心臟疾病的實驗診斷

心臟疾病的實驗診斷第1頁/共139頁心臟疾病的實驗診斷第2頁/共139頁心肌組織損傷的標(biāo)志物心臟功能的標(biāo)志物心血管炎癥疾病的標(biāo)志物其他心臟標(biāo)志物第3頁/共139頁冠心病概念的發(fā)展50年代心絞痛心肌梗死80年代無Q波心肌梗死(心內(nèi)膜下心梗)Q波心肌梗死(穿壁性心梗)90年代不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛

2000年急性冠脈綜合癥(ACS)

第4頁/共139頁穩(wěn)定性心絞痛：

在六十天內(nèi)，胸痛發(fā)作的強(qiáng)度，頻率，持續(xù)時間等特征未發(fā)生改變，口服硝酸甘油能緩解，疼痛無放射性，持續(xù)約四分鐘，休息能緩解。伴有心肌功能障礙，無心肌壞死第5頁/共139頁不穩(wěn)定性心絞痛：在六十天內(nèi)疼痛的頻率，強(qiáng)度均發(fā)生改變，疼痛時間延長，頻率增加，疼痛加重，具放射性，口服硝酸甘油作用減小第6頁/共139頁急性冠狀動脈綜合征一般認(rèn)為，急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、無Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QwMI）的一組病癥。第7頁/共139頁近來，許多文獻(xiàn)資料和隨機(jī)對照實驗中也將Q波心肌梗死稱為ST段抬高的心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），而將無Q波心肌梗死稱為ST段不抬高的心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）。第8頁/共139頁急性冠狀動脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）臨床病理生理動脈粥樣斑塊脫落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌壞死等等臨床表現(xiàn)癥狀不明顯的隱性心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常導(dǎo)致死亡第9頁/共139頁ACS的主要病因急性血栓脫落進(jìn)行性的冠脈梗塞炎癥繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管痙攣

第10頁/共139頁AMI現(xiàn)狀(美國)600萬出現(xiàn)過心臟疾病，心絞痛或兩者兼有每年70萬患者因心臟病住院50萬死于心肌梗死75,000被誤診20%沒有得到及時治療第11頁/共139頁AMI流行病學(xué)調(diào)查在美國每年有150萬心肌梗死病人：其中1/3在1年內(nèi)死亡只有50%的患者被送到醫(yī)院就診，其中5%因為診斷的假陰性結(jié)果被不合適地送回家另一方面，大約有200萬到心臟病重癥治療單位(CICU)就診的患者疑有AMI，但其中只有30～50%的患者被確認(rèn)為AMI這些患者的治療費用：$40億/年第12頁/共139頁心血管病死亡率統(tǒng)計全球：20世紀(jì)初，僅占總死亡率10％以下

21世紀(jì)初，發(fā)達(dá)國家－占總死亡率近50％發(fā)展中國家－占總死亡率25％中國：已成為常見疾病和主要死亡原因之一。1999，城市為236.08/10萬（38.45%)

農(nóng)村為186.56/10萬（30.77%)2003,城市:181.63/10萬（34.38%)

農(nóng)村:135.53/10萬（35.78%)每年約有300萬人死于心血管病第13頁/共139頁心肌標(biāo)志物發(fā)展史第14頁/共139頁上世紀(jì)50年代前，醫(yī)生依據(jù)臨床癥狀、心電圖變化診斷MI實驗室無何檢驗有助于診斷心肌梗死（MI）保守治療第15頁/共139頁從1954年開始，實驗室發(fā)現(xiàn)測定AST（G0T）有助于MI診斷60年開始測定總CK70年代CK-MB達(dá)到高峰,當(dāng)時曾將CK-MB定為診斷AMI”GoldStandard”90年代開始,酶學(xué)時代巳結(jié)束第16頁/共139頁酶學(xué)標(biāo)志物（50-80年代）早期標(biāo)志物：

CK（肌酸激酶）

CK-MB（isoenzyme,isozyme）

CK-MB亞型（isoform,isotype）晚期標(biāo)志物

LD，LD1，HBDH（實際為LD1）AST測定無何實際臨床價值第17頁/共139頁WH0診斷MI標(biāo)準(zhǔn)

⑴典型的胸痛病史；⑵ECG異常改變，出現(xiàn)Q波或QS波，持續(xù)1天以上；⑶酶測定值的持續(xù)異?；蛳壬吆蠼档椭辽賾?yīng)符合其中兩條方可診斷為AMI第18頁/共139頁蛋白標(biāo)志物（90年代---）90年代心臟結(jié)構(gòu)蛋白(肌鈣蛋白,肌紅蛋白等)取代酶成為靈敏度,特異性更高的心臟標(biāo)志物早期標(biāo)志物肌紅蛋白，CK-MB亞型確認(rèn)標(biāo)志物心臟特異肌鈣蛋白（cTn）

CK-MB（mass）第19頁/共139頁肌細(xì)胞中的蛋白質(zhì)胞漿游離蛋白：肌紅蛋白CKLDH6%TNT2%TNI1%肌球蛋白細(xì)胞結(jié)合蛋白：TNTTNITNC肌球蛋白第20頁/共139頁Panteghini,M.Chest2002;122:1428-1435TimecourseofreleaseofcardiacproteinsinbloodafterAMI第21頁/共139頁教科書VS.現(xiàn)實男性65歲以上 胸痛胸骨下放射性疼痛心絞痛歷史 33%為女性35～50%在65歲以下11～25%沒有胸痛癥狀35%胸痛癥狀不典型50%沒有心絞痛歷史第22頁/共139頁決定心肌標(biāo)志物特點的因素——

分子大小——

細(xì)胞內(nèi)分布——

釋放率——

清除率（或半衰期）——

心肌特異性等等第23頁/共139頁理想心肌標(biāo)志物的條件——

高度心臟專一性——

心肌損傷后很快增高——

增高后持續(xù)較長時間——

容易檢測——

很快得到檢測結(jié)果（≤1h）——

診斷價值已經(jīng)臨床證實第24頁/共139頁心肌損傷部分早期標(biāo)志物

標(biāo)志物名稱 MW半衰期(h) 臨界值(L)增高(h)高峰(h)回復(fù)(d)

C反應(yīng)蛋白（CRP）120000 19 ＜3mg

612～242～3淀粉樣蛋白A

12000 ＜3mg

612～242～3血栓前體蛋白(TpP)300000 ＜4mg

＜612～24 3P-選擇素(p-selectin)

140000 1 ＜200mg＜1 5

1可溶性纖維蛋白 糖原磷酸化酶BB1880004～6 ＜7mg 2～412～241～2脂肪酸結(jié)合蛋白

150001～4 ＜19mg2～66～12

1肌球蛋白輕鏈(MLC)270001.25 ＜1mg 3～6 96 10a-肌動蛋白(a-actin)43000 1 7肌紅蛋白（Myo）

1750000.25 ＜80mg2～66～121碳酸酐酶III(CAIII)280000 ＜24mg2 CK-MB 8600012～16 ＜5mg 6～1012～242～3第25頁/共139頁心肌梗死診斷的實驗室指標(biāo)的特性－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－實驗室分子量生理半衰期升高時間峰值時間恢復(fù)正常時間指標(biāo)(KD)(h)(h)(h)(d)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－AST93206~1218~363~4LDH-11351106~1248~1447~14CK86173~1212~243~4CK-MB活性86133~1212~242~3CK-MB質(zhì)量86132~612~243Myoglobin17.80.250.5~26~121cTnI22.52~43~812~247~10cTnT372~43~812~967~14GP-BB1884~61~410~201~2H-FABP150.32~56~121－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

第26頁/共139頁心肌損傷早期標(biāo)志物肌紅蛋白在MI發(fā)生后最早升高,和CK-MB亞型(isoform,isotype)同列為早期標(biāo)記物.缺點為特異性差,雖靈敏度很高.與橫紋肌Mb有交叉，要排除：劇烈運動、骨骼肌病或損傷；由于從腎臟代謝清除，要排除休克和腎衰。第27頁/共139頁心肌損傷早期標(biāo)志物肌紅蛋白（Myo）

MW17.8kDa153個氨基酸的多肽和血紅素輔基組成

占橫紋肌蛋白2%，主要位于胞漿

結(jié)構(gòu)與Hb相似，為攜氧載體1975年首先報道AMI時增高第28頁/共139頁心肌損傷早期標(biāo)志物肌紅蛋白（Myo）MI后能迅速從壞死心肌中釋放，具有高度的敏感性，但心肌特異性不高

陰性特別有助于排除AMI的診斷有助于觀察AMI病程中有無再梗死發(fā)生以及梗死有無擴(kuò)展

AMI后的溶栓治療中評價有否再灌注時較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)第29頁/共139頁心肌損傷早期標(biāo)志物迄今為止受到公認(rèn)的早期生化標(biāo)志物主要限于肌紅蛋白；CRP的應(yīng)用近年來也不斷受到關(guān)注；其余各標(biāo)志物由于不同報道或不同方法的測定值變異較大，其臨床使用價值目前尚有限第30頁/共139頁心肌損傷確定標(biāo)志物肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）

分析測定有多種方法測定其活性（U/L）的常用方法

CK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)測定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性(最低檢測限＜1mg/L)和準(zhǔn)確性，測定時間短(最快僅需7min)，適合于自動化分析第31頁/共139頁

CreatineKinase

（CK,EC2.7.3.2，ATP:肌酸磷酸轉(zhuǎn)移酶）

pH9.0

ATP+肌酸←──→磷酸肌酸+ADPpH7.0

CK:MM,MB,BB,MtMW86000

肌酸激酶同工酶

第32頁/共139頁組織CKU/克濕重CK-MM%CK-MB%CK-BB%

骨胳肌328099<10

(腓腸肌)

骨胳肌189499<1<1

(肋間肌)

心肌62087130

(乳頭狀肌)

心肌40276~78220~2

(右心房)

腦20000100

回腸1613196

結(jié)腸1373~4<196

胃1222~41~494~95

CK同工酶在人體組織的分布

第33頁/共139頁

1.電泳法測定CK-MB

瓊脂糖介質(zhì)，醋酸纖維素薄膜

酶定位:CK-BB─白蛋白區(qū)CK-MB─α2～β區(qū)

CK-MM─γ區(qū)CK-Mt─γ后

參考值：CK-BB0%

CK-MB0～

3%

CK-MM97～

100%

CK-Mt0%

CK-MB陽性決定水平為5%

CK-MB測定第34頁/共139頁

2.免疫抑制法：

抗CK-M抗體抑制CK-M亞單位,測定剩余的非M-CK活力,包括CK-BB、CK-MB中的B亞基、巨CK、CK-Mt,由于心臟疾患病人血清中CK-BB、巨CK和CK-Mt的含量可忽略不計,非M-CK活力代表CK-MB中的B亞基活力,乘以2即為CK-MB活力。

參考值：CK-B<3U/L

CK-MB<15U/L

CK-MB/總CK<5%

診斷AMI的決定性水平:

CK-MB>25U/L

CK-MB/總CK>6～25%

第35頁/共139頁CK-MBmass的免疫測定（示意圖）第36頁/共139頁CK-MBmass免疫分析測定的部分特點*分析儀識別抗體標(biāo)記抗體標(biāo)記物測定方式AbbottAxSYM抗CK-MB抗CK-MM堿性磷酸酶熒光AbbottIMx抗CK-MB抗CK-MM堿性磷酸酶熒光BayerImmuno1抗CK-MB抗CK-MB堿性磷酸酶吸光度BeckmanAccess抗CK-BB抗CK-MB堿性磷酸酶化學(xué)發(fā)光ChironACS：180抗CK-BB抗CK-MB吖啶酯化學(xué)發(fā)光DadeBehringacaPlus抗CK-B抗CK-MB半乳糖酐酶熒光DadeBehringStratusII抗CK-MB抗CK-BB堿性磷酸酶熒光DadeBehringOpusPlus抗CK-MB抗CK-MM堿性磷酸酶熒光OrthoVitros：ECi

抗CK-BB抗CK-MB過氧化物酶化學(xué)增強(qiáng)發(fā)光RocheElecsys抗CK-MB抗CK-MB釕復(fù)合物電化學(xué)發(fā)光TOSOHAIA600抗CK-BB抗CK-MB堿性磷酸酶熒光第37頁/共139頁

CK-MM亞型:MM3─基因型、組織型M2M2

MM2─-LysM1M2

MM1─-2LysM1M1

CK-MB亞型:CK-MB1－-2Lys,

CK-MB2（組織型）CK-同工酶亞型第38頁/共139頁CK-MM亞型電泳法測定原理

在電泳緩沖液中加入Polybuffer,通電后形成一pH梯度，進(jìn)行等電聚膠電泳，自陽極至陰極依次為CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3。然后以常規(guī)CK同工酶電泳法原理進(jìn)一步定量。

第39頁/共139頁乳酸脫氫酶同工酶LactateDehydrogenase,LDH,LD,EC1.1.1.27

L-乳酸:NAD氧化還原酶

pH8～9.8

乳酸+NAD+←────→丙酮酸+NADH+H+

pH7.4～7.8

LDH1～5H,M,MW140,000.

LDH1,2:心肌,腎,紅細(xì)胞

LDH3:肺,脾,胰,甲狀腺,腎上腺,淋巴結(jié)

LDH4,5:骨骼肌,肝

LDHx:睪丸,精子

第40頁/共139頁AMI:總LDH:12～18h──3d──7～14d

LDH1:6h──24h

LDH1/LDH2>=124h

輕癥:總LDH正常,同工酶有變化

同時有心衰、心源性休克,LDH5%↑

總LDH:敏感性95.8%,特異性89.3%

LDH1:敏感性86%,特異性91.3%

LDH1/LDH2:敏感性91.6%,特異性92.7%

LDH同工酶臨床評價

第41頁/共139頁肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名1968年Hartshorne和Mueller認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能1971年Ebashi等純化后用SDS電泳分析，得到三個片段1973年Greaser和Gergely根據(jù)其功能，將三個亞基命名為TnC，TnI，TnT第42頁/共139頁心肌細(xì)絲結(jié)構(gòu)蛋白肌動蛋白（acting）

MW42000

聚合成長鏈（F-acting）

兩條盤繞，雙股螺旋結(jié)構(gòu)原肌球蛋白（tropomyosin）

MW70000調(diào)節(jié)蛋白

位于F-acting雙股螺旋溝中肌鈣蛋白（troponin）第43頁/共139頁肌肉細(xì)絲中的肌鈣蛋白位置

（示意圖）第44頁/共139頁肌鈣蛋白的作用機(jī)制A:示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動蛋白為主的細(xì)絲的相對位置，在肌肉收縮時，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動，肌節(jié)縮短。B:在無鈣離子時，肌纖維松弛狀態(tài)時，肌鈣蛋白－原肌球蛋白－肌動蛋白互相作用模式。C:鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。第45頁/共139頁肌鈣蛋白（

troponin）鈣結(jié)合亞基(TnC)結(jié)合亞基(TnT)抑制亞基(TnI)亞型骨骼肌型和心肌型相同快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控第46頁/共139頁肌鈣蛋白基因位于染色體的位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型cTnI19q13.31q12cTnT1q3211q15.519q13.4第47頁/共139頁cTnI或cTnT的部分特性cTn亞基主要作用分子量(kDa)等電點

TnCCa2+結(jié)合亞基184.1

cTnI抑制亞基239.87

cTnT結(jié)合亞基345.1

cTnI相對于兩種sTnI有40%不同源性人cTnI氨基末端比sTnI多31個氨基酸第48頁/共139頁cTnI或cTnT的部分特性cTnIcTnT組織含量4～6mg/g濕重組織10.8mg/g濕重組織胞漿(游離)2.8%～4.1%6%～8%結(jié)構(gòu)兩個半胱氨酸間形成二硫鍵--氧化型cTnI大量磷酸化絲氨酸基團(tuán)血中形式cTnI-C；少量cTnT-C-IcTnT-C-I；游離cTnT；有免疫原性的cTnT片段AMI后單相峰雙相峰持續(xù)時間7～10天10～14天第49頁/共139頁外周血中的

cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測得增高持續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn的釋放以TnC-cTnI-cTnT復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的cTnI以cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上），游離的cTnI較少；cTnT游離形式較多第50頁/共139頁cTn的檢測

cTn可以用高度敏感的標(biāo)記免疫法作定量檢測，也可用固相免疫層析法作快速定量或定性檢測外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測到的cTn必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果第51頁/共139頁cTn的檢測cTn的臨床應(yīng)用正在不斷增加90%的實驗室已開展cTn的檢測，3年中增加2倍美國的2002年心肌標(biāo)志物室間質(zhì)評中，開展cTn檢測的實驗室數(shù)＞3500，比1999年增加123%

第52頁/共139頁cTnT的檢測1992年推出cTnT1臨床應(yīng)用中存在和TnT骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性”現(xiàn)象1997年推出cTnT2診斷敏感性與cTnT1相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性”問題研究也有了新的進(jìn)展第53頁/共139頁cTnT的檢測1999年的cTnT3運用重組人基因技術(shù)代替cTnT2的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時，線性范圍更大，分析時間縮短到＜20min，診斷MI的臨界值從0.50mg/L減低到0.20mg/L以下快速定量檢測cTnT的分析儀測定結(jié)果與cTnT2之間相關(guān)性良好第54頁/共139頁cTnI的檢測1987年報道檢測方法（放免法）目前檢測cTnI的試劑、方法很多，并得到廣泛應(yīng)用各種cTnI分析方法測定結(jié)果之間差異很大，最大可相差36倍第55頁/共139頁幾種自動免疫分析儀測定cTn的性能分析靈敏性

(mg/L)參考范圍上限（mg/L）AMIcutoff值（mg/L）測定時間（min）Access0.030.100.2015AxSYM0.750.503.5013Centraur0.160.151.50DimensionRxL0.040.051.517Immulite1.01.01.0Immuno10.10.11.523Opus0.10.11.517Stratus0.030.061.517VitroEci0.050.101.0ElecSys0.010.010.2018第56頁/共139頁cTnI的檢測(抗體)各種檢測方法采用不同的抗體；各種抗體針對不同的抗原決定簇cTnI分子內(nèi)的不同片段和不同抗原決定簇受氧化-還原反應(yīng)、磷酸化反應(yīng)或蛋白水解酶作用等而降解的影響各不相同不同形式（游離或復(fù)合物形式）的cTnI對不同抗體的免疫反應(yīng)性也各不相同第57頁/共139頁cTnI的檢測(校準(zhǔn)品)各生產(chǎn)廠商的cTnI校準(zhǔn)品各不相同（包括cTnI標(biāo)定值和cTnI復(fù)合物形式的不同）使用同一份標(biāo)定cTnI值的人血清進(jìn)行校準(zhǔn)也未能完全消除不同測定系統(tǒng)之間測定值的差異第58頁/共139頁cTnI的檢測(抗凝劑)采用血漿或全血標(biāo)本加快檢測速度抗凝劑的選用

EDTA

肝素第59頁/共139頁cTnI的檢測

(標(biāo)本保存和操作步驟)血中cTnI分子的氧化或還原形式的互變可較大程度地影響測定結(jié)果的穩(wěn)定性溶血或纖維蛋白原甚至類風(fēng)濕因子有時也可對cTnI測定產(chǎn)生一些影響應(yīng)考慮標(biāo)本中cTnI的穩(wěn)定性，注意標(biāo)本保存時間和保存溫度，并對操作步驟加以規(guī)定第60頁/共139頁cTnI的檢測用于檢測cTnI的快速診斷試劑盒也有多種，同樣存在缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的問題第61頁/共139頁cTn檢測在ACS中的臨床意義確定診斷危險性分類估計病情治療指導(dǎo)

第62頁/共139頁cTn在臨床診斷中的用途診斷主要用于心肌缺血損傷如ACS（包括隱性心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛以及急性心肌梗死）等的臨床診斷預(yù)后估計急性冠狀動脈綜合征危險性估計

cTn是早期危險性分類的較好指標(biāo)急性冠狀動脈綜合征預(yù)后判斷

cTn增高程度與預(yù)后有關(guān)第63頁/共139頁cTn在臨床診斷中的用途心肌缺血損傷面積的估計臨床診斷心肌炎臨床診斷心肌創(chuàng)傷（心臟手術(shù)）圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥嚴(yán)重膿毒血癥或膿毒血癥導(dǎo)致的左心衰竭第64頁/共139頁cTn在臨床診斷中的用途充血性心功能不全某些治療藥物的臨床療效觀察等等第65頁/共139頁cTn在臨床診斷中的用途MI后的溶栓治療（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）效果判定

TIMI的療效分級血樣本采集時間（60min；90min；120min）至少兩次：治療開始時（T0）

治療開始后90min（T90）第66頁/共139頁cTn在臨床診斷中的用途死亡或MI危險性24h30d6monthcTnT增高515～2025％cTnT未增高

＜1＜2＜5％不穩(wěn)定心絞痛患者cTnT水平與預(yù)后危險性第67頁/共139頁

危險分層是cTn的重要應(yīng)用醫(yī)師對急診疑似ACS病人,首先要進(jìn)行危險分層,必須根據(jù)入院時病史,癥狀,物理檢查,ECG和心臟標(biāo)志物檢查結(jié)果判斷病人有無危險有無猝死,或其它非致死性心臟事件的可能性第68頁/共139頁危險分層用于下述患者:不穩(wěn)定心絞痛無ST升高的ACS病人預(yù)測下述問題:死亡危險性續(xù)發(fā)AMI需要血管成形術(shù)的可能性第69頁/共139頁危險分層的基本原則確定危險分層以:選擇治療場所心臟監(jiān)護(hù)病房,急診或者門診選擇最合適的治療干預(yù)措施積極的手術(shù)治療到消極的保守治療判斷預(yù)后第70頁/共139頁根據(jù)TnI和ECG危險分層TnI比ECG更能說明病人危險性第71頁/共139頁IFCC和NACB的專家建議：入院即刻入院2～4h入院6～8h入院12h或次日晨早期標(biāo)志物XX

（X）cTnXXXX（X）指選擇性檢測1．臨床應(yīng)用應(yīng)考慮各自的診斷“窗口期”；注意選擇合適的標(biāo)本采集時間疑為急性心肌損傷時標(biāo)本采集建議第72頁/共139頁IFCC和NACB的專家建議：2．各實驗室應(yīng)用cTn應(yīng)根據(jù)ROC曲線選定合適的臨界值3．不同的cTnI檢測系統(tǒng)有不同的臨界值；對不同檢測系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)檢測條件建立適當(dāng)?shù)母鲗嶒炇业膮⒖挤秶?；參考范圍上限?yīng)選取第97.5百分位點（單向）第73頁/共139頁IFCC和NACB的專家建議：4．低臨界值的測定不精密性應(yīng)≤10%5．應(yīng)設(shè)法使檢測周轉(zhuǎn)時間（TAT）控制在1h之內(nèi)等等TAT:Turnaroundtime第74頁/共139頁心肌標(biāo)志物的檢測TATAMI后<1h內(nèi)得到治療死亡率約為1%AMI后6h得到治療死亡率約為10~12%假定呈線形關(guān)系每30min死亡率約增加1%

第75頁/共139頁第76頁/共139頁胸痛患者的診療規(guī)則建議Circulation102:118-22,2000急性胸痛ECGST-NoST-肌鈣蛋白陰性陽性胸痛>6小時胸痛<6小時肌鈣蛋白陰性陽性AMI15min15min15min15min不穩(wěn)定心絞痛/AMI危險性較低其它疾病?+4hr危險性較低其它疾病?不穩(wěn)定心絞痛/AMI第77頁/共139頁心肌組織損傷的標(biāo)志物心臟功能的標(biāo)志物心血管炎癥疾病的標(biāo)志物其他心臟標(biāo)志物第78頁/共139頁利鈉肽（natriureticpeptide）1956年，Kisch和Henry分別證實心臟具有內(nèi)分泌功能1981年，deBold發(fā)現(xiàn)atrialnatriureticpeptide（A-typenatriureticpeptide，ANP）1988年，Sudoh報道了brainnatriureticpeptide（B-typenatriureticpeptide，BNP）1990年，Sudoh又發(fā)現(xiàn)了C-typenatriureticpeptide（CNP）第79頁/共139頁心臟利鈉肽的釋放刺激ANP和BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加ANP的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房儲存水平，新合成的較少BNP的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平第80頁/共139頁第81頁/共139頁第82頁/共139頁GlyArgMetAspArgIle15GlyAlaGlnGlyPheCys7Cys23GlyLeuGlySerSerLeuArgArg5SerSerTyrArgPheSerAsn2520281H2NHOOCArgLysMetAspArgIleSerSerSerGlyPheCys10Cys26GlyLeuGlySerMetValGlnGlySerGlyArgArgLeuValLys25321HOOCLeuLysLeuAspArgIleGly15SerMetGlyPheCysCysGlyLeuGlySerGlyLeuSerLysGly20SerProLysH2NHis1520510HOOCH2NBNPCNPANPNP-BNP-CNP-A利鈉肽第83頁/共139頁心臟利鈉肽受體

NPR-A

NPR-B

NPR-C主要分布內(nèi)皮細(xì)胞大血管腦血管平滑肌血管內(nèi)皮/平滑肌心?。荒I上腺；腎臟結(jié)合力ANP>>BNP>>CNPCNP>>ANP>BNPANP>CNP>BNP主要效應(yīng)介導(dǎo)舒張血管利鈉減少醛固酮合成介導(dǎo)舒張血管利鈉減少醛固酮合成清除受體第84頁/共139頁心臟利鈉肽體內(nèi)清除NPR-C介導(dǎo)的細(xì)胞吞飲和溶酶體降解中性內(nèi)肽酶（neutralendopeptidase，NEP）降解:裂解環(huán)狀結(jié)構(gòu)腎臟清除第85頁/共139頁deLemos,etal.BNPinCardiovascularDisease.Lancet2003;362:316-322.第86頁/共139頁心臟利鈉肽的生物半衰期生物半衰期

NT-proANP約1h

ANP約3min

NT-proBNP約1～2h

BNP約20min第87頁/共139頁心臟利鈉肽的主要生理作用腎臟增加腎小球濾過，抑制鈉重吸收－→排鈉利尿血管血管平滑肌松弛，舒血管作用

－→降低血壓，減輕心臟前負(fù)荷抗血管組織增生和纖維化第88頁/共139頁心臟利鈉肽的主要生理作用內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性抑制某些其他激素（內(nèi)皮素；血管加壓素；等）活性神經(jīng)系統(tǒng)抑制中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)活性第89頁/共139頁心臟利鈉肽的主要生理作用對心臟的直接作用抗心肌細(xì)胞脂肪分解作用抑制心肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞DNA合成和細(xì)胞增殖抑制心肌細(xì)胞肥大其他可能作用參與凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)減少內(nèi)皮功能損傷第90頁/共139頁心臟利鈉肽的主要臨床用途臨床心衰的診斷評價心臟功能心衰診斷和判定心衰程度的生化標(biāo)志物快速、方便、客觀第91頁/共139頁NYHA的心功能不全分級級別NYHA分級描述I級心臟有病變但癥狀不明顯，無運動限制II級勞累時輕度癥狀，休息時無癥狀I(lǐng)II級勞累時嚴(yán)重癥狀，輕微活動時有癥狀，休息時無癥狀I(lǐng)V級休息時有癥狀GutheryandSchumann.JAmAcadNursePract1988;10:31-41.第92頁/共139頁BNP和NYHA分級的關(guān)系

（BiositeTriage研究資料）

NYHA分級ng/L第93頁/共139頁BNP和NYHA分級的關(guān)系

（Biosite和

Bayer研究資料）

NYHA分級ng/L第94頁/共139頁NT-proBNP和NYHA分級的關(guān)系（RocheElecsys研究資料）

NYHA分級ng/L第95頁/共139頁心臟利鈉肽的主要臨床用途呼吸困難的鑒別診斷心源性還是肺源性？第96頁/共139頁呼吸困難患者的BNPdeLemos,etal.BNPinCardiovascularDisease.Lancet2003;362:316-322.第97頁/共139頁呼吸困難患者的BNPdeLemos,etal.BNPinCardiovascularDisease.Lancet2003;362:316-322.第98頁/共139頁心臟利鈉肽的主要臨床用途心血管疾病預(yù)后估計和危險性分類心衰的預(yù)后評價

預(yù)測再次患病率和死亡率急性心肌損傷后的預(yù)后評價預(yù)測再次患病率和死亡率估計心肌缺血損傷范圍ACS危險性分級第99頁/共139頁ACS后NT-proBNP的預(yù)示作用Galvani,etal.NatriureticPeptideinAcuteCoronarySyndromes.Circulation.2004;110:128-134.第100頁/共139頁不穩(wěn)定心絞痛后NT-proBNP的預(yù)示作用James,etal.NT-proBNPandPredictionofMortalityandMIinUnstableCAD.Circulation2003;108:275-281.第101頁/共139頁不穩(wěn)定心絞痛后NT-proBNP的預(yù)示作用James,etal.NT-proBNPandPredictionofMortalityandMIinUnstableCAD.Circulation2003;108:275-281.第102頁/共139頁BNP和左心射血分?jǐn)?shù)的預(yù)示作用Richards,etal.BNPandLVEFforPrognosisAfterMI.Circulation.2003;107:2786-2792.

第103頁/共139頁BNP和左心射血分?jǐn)?shù)的預(yù)示作用Richards,etal.BNPandLVEFforPrognosisAfterMI.Circulation.2003;107:2786-2792.

第104頁/共139頁心臟利鈉肽的主要臨床用途治療效果的監(jiān)測濃度變化與療效相關(guān)根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量；估計療效其他心臟移植術(shù)高危人群篩查心臟手術(shù)預(yù)后第105頁/共139頁BNP在冠脈搭橋術(shù)后的應(yīng)用Hutfless,etal.BNPLevelsandBypassSurgery.JAmCollCardiol2004;43:1873–1879.第106頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析BNPNT-proBNP室溫＜4h≥48h2～8℃～4h≥

6d-20℃～48h≥

10d*數(shù)據(jù)引自:Yeo,etal.MulticenterEvaluationoftheRocheNT-proBNPAssayandComparisontotheBiositeTriageBNPAssay.ClinChemActa2003;338:107-115.

EDTA血漿標(biāo)本中的穩(wěn)定性實驗比較*第107頁/共139頁中性內(nèi)肽酶（NEP）在BNP體外降解過程中作用不大NEP是Zn2+依賴性糖蛋白酶NEP作用于BNP

的Met4-Val5；Phe11-Gly12蛋白水解酶抑制劑可抑制BNP降解，但并不抑制NEP活性第108頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析分析前患者應(yīng)取相同的體位，以便比較為避免晝夜節(jié)律影響，采樣時間也應(yīng)一致采集前應(yīng)休息10min（活動可使利鈉肽增高，ANP受運動的影響最大）與ANP或BNP相比，NT-proANP或NT-proBNP較少受體位、運動等血液動力學(xué)改變的影響

第109頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析分析前某些藥物（糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、b-阻滯劑、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素激動劑等）會影響利鈉肽的量飲食習(xí)慣（鈉的攝入）會影響利鈉肽的量妊娠后期、臨產(chǎn)前以及腎臟功能不全時，利鈉肽的量可增高月經(jīng)周期中利鈉肽的量出現(xiàn)變化激素替代治療（HRT）影響利鈉肽的量

第110頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析第一代檢測方法主要是競爭法（放射免疫分析法，RIA）樣品需要量較多（≥1ml血漿）通常需要先萃取，增加了操作步驟萃取的回收率通常只有80%～90%CV相對較大，降低了檢測的精密度其他因素影響第111頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析第二代檢測方法非競爭分析法（如ELISA或IRMA）采用雙抗體夾心的免疫分析，無需萃取抗體特異性高，其靈敏性、精密性和特異性比競爭法要好所需時間仍較長（一般5～36h），難以適用于自動化第112頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析第三代檢測方法酶免疫分析法和化學(xué)發(fā)光分析法直接采用血漿或血清能在自動化分析儀上使用檢測BNP/NTproBNP僅需數(shù)分鐘更適用于臨床檢驗部門的常規(guī)檢測分析，得以在臨床廣泛應(yīng)用

第113頁/共139頁BayerADVIACentaur的BNP檢測第114頁/共139頁11021303950607670抗原決定簇1:

捕捉抗體抗原決定簇2:

檢測抗體NT-proBNP

Elecsys?NT-proBNP檢測位點第115頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析商業(yè)競爭使各種檢測方法不斷問世分析方法的不同，使檢測特異性有所不同，有可能出現(xiàn)如同cTnI一樣的不同實驗室之間的測定結(jié)果不一致性問題AbbottAxSYM和BayerADVIACentaur檢測BNP都參照BiositeTriage的檢測值，相關(guān)較好第116頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析NT-proBNP半衰期相對較長，濃度相對較穩(wěn)定，含量相對較高（比BNP約高16～20倍），檢測相對較容易，是較理想的預(yù)測標(biāo)志物BNP半衰期相對較短，在了解病人即刻情況時較有價值BNP或NT-proBNP的臨床應(yīng)用價值相同第117頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析

檢測心衰時的臨界值（建議）BNP（BioSite）

100ng/L（>55yr）NT-proBNP（Roche）

inEurope

100ng/L（men）150ng/L（women）

inUSA125ng/LCowie,etal.ClinicalApplicationsofBNPTesting.EuroHeartJ2003;24:1710–1718.

第118頁/共139頁BNP和NT-proBNP的檢測分析檢測方法中需進(jìn)一步解決的問題增加分析敏感性和精密度

參考范圍上限的檢測不精密度（CV）≤10%增加分析特異性（準(zhǔn)確性）和檢測標(biāo)準(zhǔn)化

不同檢測方法之間的可比性增加臨床檢測可操作性

利于常規(guī)檢測，TAT短，費用合理第119頁/共139頁心肌組織損傷的標(biāo)志物心臟功能的標(biāo)志物心血管炎癥疾病的標(biāo)志物其他心臟標(biāo)志物第120頁/共139頁心血管炎癥疾病的標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）ACS炎癥、損傷的早期標(biāo)志物。在心肌損傷發(fā)病后幾小時即出現(xiàn)異常增高且“窗口期”較短，在心絞痛等心肌損傷的早期診斷和預(yù)后估計中有較好的臨床價值超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）第121頁/共139頁hs-CRP的臨床應(yīng)用大量研究資料表明，