心臟檢查視觸叩診

心臟檢查視觸叩診第1頁/共29頁心臟檢查第2頁/共29頁UKG示肌部VSD第3頁/共29頁CT三維成像第4頁/共29頁MRI顯示LM,LAD及LCX第5頁/共29頁重要性可以得到有無心臟疾病及何種疾病的基本印象，并決定選擇那些必要的檢查在特定環(huán)境下，也需要在物理檢查后作出及時(shí)的處理決策某些心音改變或奔馬律等也非特殊器械檢查所能發(fā)現(xiàn)的第6頁/共29頁基本條件（1）安靜環(huán)境，以利聽診；（2）適當(dāng)光線，最好來自患者左側(cè)，以利視診；（3）被檢者取臥位，醫(yī)生站其右側(cè)；（4）聽診器，具備鐘型和鼓型胸件；鐘型適于聽低調(diào)雜音，如二尖瓣DM；鼓型能濾過部分低調(diào)聲音而適于聽高調(diào)雜音，如主動(dòng)脈瓣DM。第7頁/共29頁一、視診 （一）心前區(qū)隆起與凹陷1.心前區(qū)隆起：胸骨下段及胸骨左緣3－5肋骨和肋間的局部隆起常為兒童生長發(fā)育完成前，心臟增大，尤其是右心室肥厚擠壓胸廓所致。F4、PS、MS等。胸骨右緣第二肋間或附近局部隆起，多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致，常伴有搏動(dòng)。第8頁/共29頁一、視診（一）心前區(qū)隆起與凹陷2.心前區(qū)扁平：患者前胸扁平，常伴胸椎正?；《认В此^“扁平胸”。該類患者的心臟受胸廓容積限制，可致假性心臟增大。3.雞胸、漏斗胸第9頁/共29頁一、視診 （二）心尖搏動(dòng)（apicalimpulse）主要代表左室搏動(dòng)，心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位，使肋間軟組織向外搏動(dòng)。1.正常心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm，搏動(dòng)范圍：2.0-2.5cm第10頁/共29頁一、視診（二）心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)移位(1)橫膈位置的影響：生理或病理狀況下，橫膈位置較高，使心尖搏動(dòng)向外上移位；橫膈下移，心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位，可達(dá)第六肋間。第11頁/共29頁一、視診（二）心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)移位（2）縱隔位置的影響（3）心臟增大的結(jié)果：向左，略向上：右室增大；向左，向下：左室，左、右室均擴(kuò)大。第12頁/共29頁一、視診（二）心尖搏動(dòng)

2.心尖搏動(dòng)移位（4）體位改變的影響：正常仰臥：略上移左側(cè)臥位：左移2－3cm

右側(cè)臥位：右移1.0-2.5cm第13頁/共29頁一、視診（二）心尖搏動(dòng)3.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變生理性：胖瘦、肋間寬窄；劇烈運(yùn)動(dòng)等病理性：高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢、左室大擴(kuò)DCM、AMI，心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸心功能不全：心尖搏動(dòng)較彌散，范圍增大第14頁/共29頁一、視診（二）心尖搏動(dòng)4.負(fù)性心尖搏動(dòng)（inwardimpulse）心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。由于重度右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左室向后移位也可引起負(fù)性搏動(dòng)。第15頁/共29頁一、視診（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)：右室增大：壓力、容量負(fù)荷搏動(dòng)程度時(shí)限2.劍突下搏動(dòng)：右室收縮期搏動(dòng)，也可腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。鑒別：吸氣，手指3.心底部異常搏動(dòng)：胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈擴(kuò)張或高壓；胸骨右緣第2肋間：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張第16頁/共29頁二、觸診檢查心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。與視診同時(shí)進(jìn)行，能起互補(bǔ)作用。觸診方法：心尖搏動(dòng)：右手全手掌－手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指、及環(huán)指指腹并攏－單一示指指腹確定；震顫：小魚際觸診具體部位和時(shí)象；心包摩擦感：前頃坐位，呼氣末。第17頁/共29頁二、觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)抬舉性搏動(dòng)：左室肥厚的體征（二）震顫（thrill）又稱為貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征。發(fā)生機(jī)制與雜音相同。1.確定部位和來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）2.時(shí)相；3.臨床意義。第18頁/共29頁二、觸診心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)相常見病變胸骨右L2收縮期主動(dòng)脈狹窄胸骨左L2收縮期肺動(dòng)脈狹窄胸骨左L3-4收縮期室間隔缺損胸骨左L2連續(xù)性PDA心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二閉第19頁/共29頁二、觸診（三）心包摩擦感：在心前區(qū)以胸骨左緣第4肋間為主，收縮期和舒張期均可觸及雙相的粗糙摩擦感。以收縮期、前頃體位或呼氣末更為明顯。纖維素滲出，臟層和壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)傳至胸壁所致。第20頁/共29頁三、叩診運(yùn)用叩診法確定心界大小及其形狀稱心臟叩診。心濁音區(qū)包括相對及絕對濁音區(qū)。肺遮蓋部分相對，不遮蓋部分為絕對濁音區(qū)。叩心界是叩心相對濁音界，反映心臟的實(shí)際大小。第21頁/共29頁三、叩診（一）叩診方法：以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的位置；受檢者坐位時(shí)，板指與肋間垂直，平臥則平行。以右手中指藉右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。（二）叩診順序：先左后右，由下而上，由外向內(nèi)。第22頁/共29頁三、叩診（三）正常心濁音界：左界自第2肋間起向外漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第4肋間稍超過胸骨右緣。以胸骨中線至心濁音界緣的垂直距離（cm）表示，并標(biāo)出胸骨中線與左鎖骨中線的間距。第23頁/共29頁三、叩診正常成人心相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2－3II2－32－3III3.5－4.53－4IV5－6V7－9（左鎖骨中線距胸骨中線為8－10cm）第24頁/共29頁三、叩診（四）心濁音界各部的組成左界L2處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，L3為左心耳，L4、5為左心室。右界L2相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。又可以按上下區(qū)分為心上界及心下界。心上界相當(dāng)于第3肋前端下緣以上。L2以上稱為心底部濁音區(qū)，左界相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段。主動(dòng)脈和左室交接處向內(nèi)凹陷，稱心腰。心下界由右室及左室心尖部組成。第25頁/共29頁三、叩診（五）心濁音界改變及臨床意義1.心臟移位2.心臟本身病變：（1）左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形。常見于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓性心臟病。第26頁/共29頁三、叩診（2）右心室增大：輕度增大時(shí)僅絕對濁音界增大。顯著增大時(shí)，叩診心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，由于同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但不向下增大。常見于肺心病或單純性二尖瓣狹窄等。（3）左右心室增大：兩側(cè)且左界向左下增大稱普大型。常見于DCM和克山病等。第27頁/