心房顫動(dòng)抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)評估與處理對策

心房顫動(dòng)抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)評估與處理對策第1頁/共46頁最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動(dòng)指南2014美國AHA/ACC/HRS房顫指南2015中國：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015中國心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范2016年7月7～10日，第十四屆心房顫動(dòng)國際論壇（CAFS2016）2016年8月27號(hào)歐洲房顫管理指南第2頁/共46頁陣發(fā)性AF<7d持續(xù)性AF超過7天長期持續(xù)性AF超過12個(gè)月永久性AF-醫(yī)師和患者共同決定放棄進(jìn)一步轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律，而不是根據(jù)房顫本身病理生理過程?？筛鶕?jù)癥狀、治療效果、醫(yī)師和患者的意愿來定義是否為永久性房顫。非瓣膜病房顫指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。臨床分類第3頁/共46頁房顫的流行病學(xué)心房顫動(dòng)是目前臨床上最常見的心律失常之一，超過600萬歐洲人患有這種心律失常，全球患病率估計(jì)為1％～2％隨著社會(huì)不斷老齡化的發(fā)展，其患病率在未來還會(huì)進(jìn)一步成倍增長。我國發(fā)病率目前約為0.77％，房顫患者的平均年齡也呈上升趨勢，男性高于女性，也是我國臨床上最常見的心律失常。第4頁/共46頁房顫病因(1)常見于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動(dòng)約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征等。(5)風(fēng)濕性心臟病引起的心房顫動(dòng)。(6)無明顯原因的特發(fā)性心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等。第5頁/共46頁房顫健康心臟房顫的機(jī)制-微小折返激動(dòng)第6頁/共46頁房顫的篩查第7頁/共46頁臨床評估-癥狀和病史1.心排血量可減少25%以上。2.少數(shù)無明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21％無癥狀。3.頭暈、心絞痛、心衰。第8頁/共46頁臨床評估-癥狀和病史4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見。

風(fēng)心病房顫患者中60％、非瓣膜病房顫患者中90％以上心源性血栓來自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久）

—有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素—藥物療效第9頁/共46頁臨床評估-體格檢查心律絕對不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）：恢復(fù)竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。第10頁/共46頁臨床評估-心電圖心電圖：

——心律（證實(shí)房顫）

——有無左室肥厚，既往心梗

——有無預(yù)激，束支阻滯

——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用

——有無其他心律失常第11頁/共46頁臨床評估-實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體第12頁/共46頁臨床評估-影像學(xué)檢查二維超聲經(jīng)食道心臟超聲（TEE）X線胸片多排CT心臟MRI第13頁/共46頁臨床評估-心臟彩超超聲心動(dòng)圖：

——瓣膜情況

——左右心房大小

——左室大小和功能

——右室峰壓

——左室肥厚

——左房血栓

——心包疾病右房內(nèi)徑RA33-41mm右室內(nèi)徑RV7-23mm左房內(nèi)徑LA<30mm左室內(nèi)徑LV45-50mm第14頁/共46頁臨床評估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)睡眠呼吸檢測儀第15頁/共46頁臨床評估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖：

——診斷未明確的心律失常

——評價(jià)心室率控制情況運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

——心室率是否滿意控制

——運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫

——選擇Ⅰc類藥物時(shí)除外心肌缺血食管超聲：

——檢測有無左房血栓

——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查：

——了解寬QRS心動(dòng)過速的機(jī)制

——了解起始心律失常

——是否可進(jìn)行消融治療第16頁/共46頁房顫治療新策略：2016ESC1.抗凝治療：升為第一位

2.率律治療：控制心室率，復(fù)律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因房顫的治療目標(biāo)及策略第17頁/共46頁治療方法1、藥物治療目前仍屬最常用的治療方法2、非藥物治療外科手術(shù)：如迷宮手術(shù)介入治療：導(dǎo)管射頻消融起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等第18頁/共46頁中國房顫抗凝治療CHADS2（房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評估）≥2的房顫患者：歐洲華法林使用率約為55％，而中國約為20％。全球華法林INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)率（2.0～3.0），平均為50.3％，中國INR達(dá)標(biāo)率與印度相當(dāng)僅為36％。中國50％以上的患者主要應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療。中國未應(yīng)用華法林的原因主要來源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林。（醫(yī)患關(guān)系）第19頁/共46頁抗凝（抗栓）治療房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的5.6倍；瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍。第20頁/共46頁2016年ESC《心房顫動(dòng)管理治療指南》危險(xiǎn)因素評分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

2糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾?。╒）

1年齡65－74歲（A）

1性別（女性）（Sc）

1總分

9CHA2DS2-VASc評分

根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分≥2分需要抗凝藥物治療。1分可阿司匹林或者抗凝治療。0分不需抗栓。

第21頁/共46頁第22頁/共46頁第23頁/共46頁HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓（收縮壓>160mmHg）1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)第24頁/共46頁評估房顫患者卒中及出血的風(fēng)險(xiǎn)2016年指南更新依舊推薦使用CHA2DS2-VASc積分來預(yù)測房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。對于用口服抗凝藥的房顫患者，應(yīng)該進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評分，并尋找潛在可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，予以糾正(Ⅱa，B)。高敏肌鈣蛋白和腦鈉肽等生物標(biāo)記物在房顫卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評估中發(fā)揮一定作用(Ⅱb，B)。合并腎臟疾病的患者都應(yīng)該測量肌酐，并計(jì)算肌酐清除率，為房顫藥物治療的劑量提供依據(jù)，減少該類患者出血的風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。第25頁/共46頁HAS-BLED評分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風(fēng)險(xiǎn)評估解讀第26頁/共46頁抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）第27頁/共46頁

如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥解讀第28頁/共46頁抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC

(口服抗凝藥)，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者第29頁/共46頁華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。開始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測1次。第30頁/共46頁9058名房顫患者經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者，左心耳血栓151例，左房腔23例，華法林抗凝48±18天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解，未溶解的血栓即使延長抗凝治療時(shí)間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150第31頁/共46頁華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊〉?2頁/共46頁影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第33頁/共46頁INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性第34頁/共46頁房顫特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病：

穩(wěn)定性冠心病合并房顫，有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在PCI支架術(shù)后推薦使用阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝藥，三種藥物聯(lián)治療1個(gè)月(Ⅱa，B)；第35頁/共46頁房顫特殊人群的抗凝治療房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)：1、急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療2、急性冠脈綜合征合并房顫，有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在PCI支架術(shù)后推薦使用三種藥物聯(lián)合治療1至6個(gè)月(Ⅱa，C)；第36頁/共46頁若未植入支架，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷，再加口服抗凝藥物兩種藥物聯(lián)合治療12個(gè)月(Ⅱa，C)；抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合使用，尤其是三聯(lián)同時(shí)合用時(shí)，用藥時(shí)程應(yīng)盡量縮短，同時(shí)平衡冠脈缺血和出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱa，B)；對于某些患者，使用氯吡格雷加口服抗凝藥的雙聯(lián)治療方案可以替代三聯(lián)治療方案(Ⅱb，C)。第37頁/共46頁房顫特殊人群的抗凝治療第38頁/共46頁房顫特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)

回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進(jìn)行處理。第39頁/共46頁復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W