心悸病講座的學(xué)習(xí)課件

心悸病講座的學(xué)習(xí)課件第1頁/共51頁心悸第2頁/共51頁目錄1.概述2.病因病機3.診查要點4.辨證論治5.結(jié)語第一節(jié)第二節(jié)第3頁/共51頁概述1.定義----掌握2.歷史沿革----了解3.西醫(yī)相關(guān)病證----了解第4頁/共51頁定義心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證（西醫(yī)診斷為心律失常）臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性第5頁/共51頁病名《內(nèi)經(jīng)》有驚、惕、驚駭、驚惑、驚躁等名稱《金匱要略》和《傷寒論》中稱“驚悸”、“心動悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋·嚴(yán)用和《濟生方》首次提出“怔忡”之病名第6頁/共51頁歷史沿革病因病機

《內(nèi)經(jīng)》：認(rèn)為病因為宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等《素問·平人氣象論》“……左乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也”《素問·舉痛論》“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂也”《素問·痹論》“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”

《諸病源候論》：外感、情志失調(diào)

“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐悸憂迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪，風(fēng)邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定”。

宋?陳無擇：認(rèn)為心悸為水停于心下所致：“五飲停蓄，閉于中脘，使人驚悸，屬飲家。”成無己：認(rèn)為心悸是水停于心下及心氣虛所致：“心悸之由，不越二種，一者氣虛也，二者停飲也”宋?楊士贏：情志所致：“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也”《景岳全書?怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致《丹溪心法?驚悸怔忡》也責(zé)之虛與痰：“驚悸者血虛，驚悸有時，從朱砂安神丸”；“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動屬虛，時作時止，痰因火動”清?王清任《醫(yī)林改錯》強調(diào)瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡第7頁/共51頁歷史沿革

《金匱要略》提出了基本治則，并以炙甘草湯治療“心動悸，脈結(jié)代”

《諸病源候論》強調(diào)應(yīng)用氣功治療治療

清?李用粹《證治匯補?驚悸怔忡》：“痰則豁痰定驚，飲則逐水蠲飲，血虛者調(diào)養(yǎng)心血，氣虛者和平心氣，痰結(jié)者降下之，氣郁者舒暢之，陰火上炎者，治其腎則心悸自已，若外物卒驚，宜行鎮(zhèn)重?！?/p>

王清任首倡活血化瘀治療本病，以血府逐瘀湯治療本病有殊效：“心跳心慌，用歸脾、安神等方不效，用此方百發(fā)百中第8頁/共51頁范圍

根據(jù)本病的臨床特點，各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、房顫、室顫、房撲、室撲、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；心功能不全；心肌炎；心臟神經(jīng)官能癥等，如表現(xiàn)以心悸為主癥者，均可參照辨證論治第9頁/共51頁證候特征一、以心慌不安，心跳劇烈，不能自主為主要證候特征。二、或一過性、陳發(fā)性，或持續(xù)時間較長，或一日數(shù)次發(fā)作，或數(shù)日一次發(fā)作，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈三、其脈象表現(xiàn)或數(shù)或遲。發(fā)病或加重常與飲食、情志、起居、冷暖等誘因有關(guān)。第10頁/共51頁病因病機1、體虛勞倦稟賦不足，素體虛弱；或久病失養(yǎng)，勞欲過度→氣血陰陽虧損→心失所養(yǎng)→心悸勞累及運動時出現(xiàn)心悸者大多為心臟器質(zhì)性變化，一般包括冠心病、心功能不全或者貧血等；相反活動時或者劇烈活動后心悸癥狀減輕或消失者多為功能性改變可見于急性或慢性失血患者，如吐血、便血、咯血、婦女月經(jīng)過多等都可引起心血虧虛、心失所養(yǎng)而致心悸第11頁/共51頁病因病機2、七情所傷平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神→心神動搖，不能自主→心悸長期憂思不解，心氣郁結(jié)，化火生痰，痰火擾心→心神不寧→心悸大怒傷肝，怒則氣逆；或大恐傷腎，恐則精卻→陰虛下火，火逆于上→動撼心神→心悸常見于各種原因心臟疾患、甲亢、貧血、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征第12頁/共51頁

3、感受外邪痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈→心血運行受阻→心悸常見于風(fēng)濕性心臟病、心肌及瓣膜發(fā)生病變或是出現(xiàn)心臟房室大小改變或是心臟功能受損者病因病機第13頁/共51頁

3、感受外邪風(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰；或溫疫，疫毒均可灼傷營陰→心失所養(yǎng)→心悸邪毒內(nèi)擾心神→心神不寧→心悸可見于病毒性心肌炎、細菌性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等可因于寒冷刺激而發(fā)病，大多屬于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋悶疼痛等癥；外受寒涼導(dǎo)致發(fā)熱后出現(xiàn)者，又多與心肌炎癥、心功能不全等有關(guān)病因病機第14頁/共51頁4、藥食不當(dāng)嗜食肥甘厚味、煎炸炙博→蘊熱化火生痰→痰火上擾心神→心悸濃茶、濃咖啡、大量吸煙可導(dǎo)致交感神經(jīng)功能亢進，而出現(xiàn)心悸。飽餐加重心臟負擔(dān)，也是冠心病常見誘因之一病因病機藥物過量、毒性較劇→耗傷心氣，損傷心陰→心悸中藥：附子、烏頭、洋金花、麻黃、雄黃、蟾酥西藥：洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素、銻劑，補液過快、過多第15頁/共51頁基本病機氣血陰陽虧虛→心失所養(yǎng)邪擾心神→心神不寧病位：心，與肝脾腎肺密切相關(guān)第16頁/共51頁診斷依據(jù)一、主癥：自覺心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏異常，或快速，或緩慢，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)性二、兼癥：胸悶不舒，易激動，心煩，少寐多汗，顫動，頭暈乏力。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，肢冷汗出，或見暈厥三、誘因：情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、寒冷刺激、飲酒飽食等。四、脈象：數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等第17頁/共51頁鑒別診斷第18頁/共51頁二、心悸與奔豚相同點：奔豚發(fā)作時，也有心胸躁動不安。奔豚：上下沖逆，發(fā)自少腹。心悸：心中劇烈跳動。第19頁/共51頁三、心悸與卑碟卑碟：為一種以神志異常為主的病證，癥見“痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室，或依門后，見人則驚避，似失志狀?！币话銦o促、結(jié)、代、疾、遲等脈象變化，其病因為心血不足所致。心悸：以心跳不安，不能自主，但不避人，無情志異常。第20頁/共51頁相關(guān)檢查1、心電圖：是檢測心律失常有效、可靠、方便的手段，它可以區(qū)分是快速性心律失?；蚴蔷徛孕穆墒С?；識別過早搏動的性質(zhì)，如房性早搏、結(jié)性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速及室性心動過速，判斷Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲動與心房顫動，心室撲動與心室顫動，病態(tài)竇房結(jié)綜合征等第21頁/共51頁相關(guān)檢查2、24小時動態(tài)心電活動，即動態(tài)心電圖檢測，也是心律失常診斷的重要方法3、食道心房調(diào)搏、阿托品試驗：對評價竇房結(jié)功能，診斷病竇也有重要意義4、心室晚電位檢測：判斷缺血性心臟病與心梗后惡性心律失常及猝死有一定價值5、其它檢查：測血壓、Ｘ線胸部攝片、心臟超聲檢查有助于明確診斷第22頁/共51頁辨證要點1.心悸的辨證應(yīng)分虛實虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪上擾2.辨病位病位在心，心臟病變可以導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)或虧損，同樣其它臟腑病變亦可以影響及心。臨床應(yīng)分清心臟與他臟的病變情況，有利于決定治療的先后緩急第23頁/共51頁3.辨脈象變化脈率快速型心悸：一息六至：數(shù)脈；一息七至：疾脈；一息八至：極脈；一息九至：脫脈；一息十至以上：浮合脈。脈率過緩型心悸：一息四至：緩脈；一息三至：遲脈；一息二至：損脈；一息一至：敗脈；二息一至：奇精脈。脈率不整型心悸：促脈：數(shù)時一止，止無定數(shù)；結(jié)脈：緩時一止，止無定數(shù)；代脈：脈來更代，幾至一止，止有定數(shù)。辨證要點第24頁/共51頁陽盛則促：數(shù)為陽熱（脈數(shù)或促，而沉細、微細，伴面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡—虛寒）陰盛則結(jié)：遲而無力為虛寒遲、結(jié)、代—多屬虛寒（結(jié)：氣血凝滯；代：元氣虛衰，臟氣衰微）辨證要點第25頁/共51頁4.辨病與辨證相結(jié)合明確引起原發(fā)病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性。功能性心律失常致心悸：多為心率快速性心悸，多為心虛膽怯、心神動搖。冠心病心悸：多為氣虛血瘀；或痰瘀交阻。風(fēng)心病之心悸：心脈閉阻為主。病毒性心肌炎心悸：毒邪外侵，內(nèi)舍于心，氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈第26頁/共51頁治療原則虛證：補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，配合養(yǎng)心安神實證：祛痰、化飲、清火、行瘀，配合重鎮(zhèn)安神虛實錯雜：扶正祛邪兼顧第27頁/共51頁注意事項：①急性發(fā)作者，應(yīng)以西藥為主，對于慢性相對平穩(wěn)者，可以西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合②出血性心悸，慎用活血化瘀藥物，以活血止血藥物為好③對抗心律失常的藥物可能會引起心律失常也要注意向患者交代清楚第28頁/共51頁分證論治

一、心虛膽怯證1、辨證依據(jù)主癥：心悸不寧，善驚易恐。兼癥：坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆舌脈：苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。2、治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。第29頁/共51頁分證論治3、方藥：安神定志丸加減。常用藥：龍齒、琥珀鎮(zhèn)驚安神；酸棗仁、遠志、茯神養(yǎng)心安神；人參、茯苓、山藥益氣壯膽；天冬、生地、熟地滋養(yǎng)陰血；配伍少許肉桂，有鼓舞氣血生長之效；五味子，收斂心氣第30頁/共51頁用藥加減：①氣短乏力，頭暈?zāi)垦?，動則為甚，靜則悸緩，為心氣虛損明顯，重用人參，加黃芪以加強益氣之功；②兼見心陽不振，用肉桂易桂枝，加附子以溫通心陽；③兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血；④兼心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神抑郁，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁；⑤氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓；⑥氣虛夾瘀，加丹參、川芎、紅花、郁金第31頁/共51頁

二、心血不足證1、辨證依據(jù)主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?。兼癥：失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少。舌脈：舌淡紅，脈細弱。2、治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。第32頁/共51頁3、方藥：歸脾湯加減常用藥：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，以資生血之源；熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉補養(yǎng)心血；茯神、遠志、酸棗仁，寧心安神；木香理氣醒脾，使補而不滯。第33頁/共51頁五心煩熱，自汗盜汗，胸悶心煩，舌淡紅少津，苔少或無，脈細數(shù)或結(jié)代，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神，用炙甘草湯加減以益氣滋陰，補血復(fù)脈。第34頁/共51頁用藥加減：①兼陽虛而汗出肢冷，加附子、黃芪、煅龍牡；②兼陰虛，重用麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；③納呆腹脹，加陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金、枳殼健脾助運；④失眠多夢，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神；⑤若熱病后期，損及心陰而心悸者，以生脈散加減，有益氣養(yǎng)陰補心之功第35頁/共51頁

三、陰虛火旺證1、辨證依據(jù)主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱。兼癥：口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒。舌脈：舌紅少津，苔少或無，脈象細數(shù)。2、治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。第36頁/共51頁3、方藥：天王補心丹或朱砂安神九加減。天王補心丹滋陰養(yǎng)血，補心安神，適用于陰虛血少，心悸不安，虛煩神疲，手足心熱之證。朱砂安神丸清心降火，重鎮(zhèn)安神，適用于陰血不足，虛火亢盛，驚悸怔忡，心煩神亂，失眠多夢等證。常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸、丹參補血養(yǎng)心；人參、炙甘草補益心氣；黃連清熱瀉火；朱砂、茯苓、遠志、棗仁、柏子仁安養(yǎng)心神；五味子收斂耗散之心氣；桔梗引藥上行，以通心氣。第37頁/共51頁用藥加減：①腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；②若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補心丹；③若陰虛而兼瘀熱，加赤勺、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。第38頁/共51頁

四、心陽不振證1、辨證依據(jù)主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚。兼癥：面色蒼白，形寒肢冷。舌脈：舌淡，苔白，脈象虛弱或沉細無力。2、治法：溫補心陽，安神定悸。第39頁/共51頁3、方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補心陽，安神定悸。適用于心悸不安、自汗盜汗等癥。參附湯益心氣，溫心陽，適用于胸悶氣短、形寒肢冷等癥。常用藥：桂枝、附篇，溫振心陽；人參、黃芪，益氣助陽；麥冬、枸杞子，滋陰，取“陽得陰助而生化無窮”之意；炙甘草，益氣養(yǎng)心；龍骨、牡蠣，重鎮(zhèn)安神定悸。第40頁/共51頁用藥加減：①形寒肢冷，重用人參、黃芪、附子、肉桂，溫陽散寒；②大汗出，重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉，益氣斂汗，或用獨參湯煎服；③兼見水飲內(nèi)停，加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲；④夾淤血，加丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花；⑤陰傷，加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子；⑥心陽不振，以致心動過緩，酌加炙麻黃、補骨脂，重用桂枝，以溫通心陽。第41頁/共51頁

五、水飲凌心證1、辨證依據(jù)主癥：心悸眩暈，或下肢浮腫。兼癥：胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，形寒膠冷，伴惡心，欲吐，流涎。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。2、治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。第42頁/共51頁3、方藥：苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓，淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽化氣；人參、白術(shù)、黃芪，健脾益氣助陽；遠志、茯神、酸棗仁寧心安神。第43頁/共51頁用藥加減：①兼見惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜，和胃降逆；②兼見肺氣不宣，肺有水濕，咳喘、胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；③兼淤血，加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；④若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當(dāng)重用溫陽行水之品，如真武湯。第44頁/共51頁

六、瘀阻心脈證1、辨證依據(jù)主癥：心悸不安，心痛時作，痛如針刺。兼癥：胸悶不舒，唇甲青紫。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。2、治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。第45頁/共51頁3