心律失常的治療梁長(zhǎng)清

心律失常的治療梁長(zhǎng)清第1頁(yè)/共47頁(yè)授課內(nèi)容概述抗心律失常藥物的合理應(yīng)用心律失常的介入治療和手術(shù)治療

第2頁(yè)/共47頁(yè)概述病因、病理治療藥物治療（重點(diǎn)）電復(fù)律、電除顫手術(shù)

射頻消融起搏器外科第3頁(yè)/共47頁(yè)抗心律失常藥物的合理應(yīng)用1.藥物分類(lèi)2.常用藥物及適應(yīng)癥（重點(diǎn)掌握）3.正確合理使用抗心律失常藥物的原則(熟悉）4.抗心律失常藥物的致心律失常作用

（了解）（VaughanWilliams分類(lèi)）(重點(diǎn)掌握)第4頁(yè)/共47頁(yè)快速型心律失常（tachyarrhythmia）

緩慢型心律失常(bradyarrhythmia)心律失常分類(lèi)

心率快慢竇性緩慢性心律失常傳導(dǎo)阻滯逸搏心律

期前收縮

心動(dòng)過(guò)速

撲動(dòng)

顫動(dòng)第5頁(yè)/共47頁(yè)1、VaughanWilliams分類(lèi)I類(lèi)（a、b、c）：鈉離子通道阻滯劑II類(lèi)：β－受體阻滯劑III類(lèi)：鉀離子通道阻滯劑IV類(lèi)：鈣離子通道阻滯劑第6頁(yè)/共47頁(yè)第7頁(yè)/共47頁(yè)抗心律失常藥物分類(lèi)IA類(lèi)：中度減慢動(dòng)作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺適應(yīng)癥：室上性、室性心律失常IB類(lèi)：輕微減慢或不減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位時(shí)間(促3相鉀外流)。代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉適應(yīng)癥：室性心律失常第8頁(yè)/共47頁(yè)抗心律失常藥物分類(lèi)IC類(lèi)：明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。適應(yīng)癥：室上性、室性心律失常II類(lèi)：阻斷β腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極。代表藥：普萘洛爾、美托洛爾，艾司洛爾等

主要適應(yīng)癥：室上性心律失常第9頁(yè)/共47頁(yè)抗心律失常藥物分類(lèi)III類(lèi)：

K+通道阻滯劑，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。

代表藥：胺碘酮，伊布利特，索他洛爾適應(yīng)癥：室上性、室性心律失常Ⅳ類(lèi)：阻滯鈣通道

代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。

適應(yīng)癥：室上性心律失常、特殊類(lèi)型室速

第10頁(yè)/共47頁(yè)其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl第11頁(yè)/共47頁(yè)2.常用抗心律失常藥物1IB類(lèi):利多卡因：適用于各種原因所致快速室性心律失常的治療，如急性心肌梗死或復(fù)發(fā)性室性心律失常

高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重病竇綜合征及對(duì)本藥過(guò)敏者禁用副作用較小，過(guò)量時(shí)可產(chǎn)生煩躁不安、眩暈，肌肉抽搐、低血壓、傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏第12頁(yè)/共47頁(yè)2IC類(lèi)普羅帕酮：適用于室性、室上性心律失常的治療，也可用于心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的復(fù)律。病竇綜合征、心力衰竭、低血壓、休克等禁用副作用有眩暈、味覺(jué)障礙、視力模糊；心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯，加重心力衰竭第13頁(yè)/共47頁(yè)II類(lèi):美托洛爾：選擇性β1受體阻滯劑。用于各種室上性快速心律失常，對(duì)交感神經(jīng)興奮有關(guān)的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于顯著的緩慢性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、低血壓、支氣管哮喘、糖尿病。第14頁(yè)/共47頁(yè)III類(lèi):胺碘酮：適用于各種室性、室上性心律失常。嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩及甲狀腺功能異常者禁用副作用有消化道癥狀、角膜色素沉著、甲亢或甲低、肺間質(zhì)纖維化；心動(dòng)過(guò)緩，可發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。第15頁(yè)/共47頁(yè)Ⅳ類(lèi):維拉帕米：適用于折返性室上性心動(dòng)過(guò)速；可減慢心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的心室率；某些特發(fā)性室速。副作用：靜脈注射可引起血壓下降、心力衰竭加重、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等。第16頁(yè)/共47頁(yè)其他常用藥物：洋地黃類(lèi)：可以提高迷走神經(jīng)張力，延長(zhǎng)心房和房室結(jié)細(xì)胞的有效不應(yīng)期，從而減慢心率并使房室傳導(dǎo)減慢。常用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速以及心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用藥物：地高辛、西地蘭。腺苷及三磷酸腺苷（ATP）：腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)有明顯的抑制作用。目前主要用于終止折返性心動(dòng)過(guò)速。心力衰竭，嚴(yán)重低血壓及新生兒均適用。第17頁(yè)/共47頁(yè)作用于緩慢心律失常藥物：異丙腎上腺素：腎上腺素能β受體激動(dòng)劑，能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率和房室傳導(dǎo)。適用于竇房結(jié)功能低下的緩慢心律失常、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯阿托品：適用于迷走神經(jīng)增高所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，以及Q-T間期延長(zhǎng)所伴隨的室性心律失常第18頁(yè)/共47頁(yè)心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類(lèi)型第19頁(yè)/共47頁(yè)3.正確合理使用抗心律失常藥物的原則①首先注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正.②注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證,即只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙或具有引起致命危險(xiǎn)的惡性心律失常時(shí)才需要針對(duì)心律失常的治療。眾多無(wú)明顯癥狀無(wú)明顯預(yù)后意義的心律失常，如期前收縮，短陣的非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，心室率不快的心房顫動(dòng)，Ⅰ度或Ⅱ度文氏阻滯，一般不需要抗心律失常藥物治療；③注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對(duì)心功能的影響，致心律失常作用和對(duì)全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用。第20頁(yè)/共47頁(yè)4.抗心律失常藥物的心律失常作用抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又兀Q(chēng)為致心律失常作用。發(fā)生率約為5%～10%。大多數(shù)致心律失?，F(xiàn)象發(fā)生在開(kāi)始治療后數(shù)天或改變劑量時(shí)，較多表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長(zhǎng)QT間期與尖端扭轉(zhuǎn)型室速。充血性心力衰竭、已應(yīng)用洋地黃與利尿劑、QT間期延長(zhǎng)者在使用抗心律失常藥物時(shí)更易發(fā)生致心律失常作用。第21頁(yè)/共47頁(yè)心律失常的介入治療和手術(shù)治療1、心臟電復(fù)律（掌握）2、埋藏式心臟復(fù)律除顫器（了解）3、心臟起搏治療（熟悉）4、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常（了解）5、快速性心律失常的外科治療（了解）第22頁(yè)/共47頁(yè)1、心臟電復(fù)律1947年，Beck首次報(bào)告應(yīng)用交流電對(duì)一例心臟外科手術(shù)患者成功進(jìn)行了體內(nèi)除顫。1961年，Lown報(bào)告應(yīng)用直流電成功轉(zhuǎn)復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速。目前，直流電除顫和電復(fù)律已在世界各地廣泛應(yīng)用，除顫儀器設(shè)備也越來(lái)越自動(dòng)化。第23頁(yè)/共47頁(yè)電除顫與電復(fù)律的機(jī)制

將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。第24頁(yè)/共47頁(yè)同步電復(fù)律：除顫器一般設(shè)有同步裝置，使放電時(shí)電流正好與R波同步，即電流刺激落在心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期放電導(dǎo)致室速或室顫。同步電復(fù)律主要用于除心室顫動(dòng)以外的快速型心律失常。非同步電除顫：臨床上用于心室顫動(dòng)。此時(shí)已無(wú)心動(dòng)周期，也無(wú)QRS波，更無(wú)從避開(kāi)心室易損期，應(yīng)即刻于任何時(shí)間放電。有時(shí)快速的室性心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激綜合征合并快速心房顫動(dòng)均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作方式下無(wú)法識(shí)別QRS波，而不放電。此時(shí)也可用低電能非同步電除顫，以免延誤病情。心室易損期位于T波頂峰前20～30ms（約相當(dāng)于心室的相對(duì)不應(yīng)期）第25頁(yè)/共47頁(yè)電復(fù)律與電除顫的適應(yīng)證總的原則：對(duì)于任何快速型的心律失常，如導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無(wú)效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫。第26頁(yè)/共47頁(yè)（一）惡性室性心律失常

1.室性心動(dòng)過(guò)速：藥物治療無(wú)效，或一開(kāi)始血流動(dòng)力學(xué)即受到嚴(yán)重影響，例如室性心動(dòng)過(guò)速伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓或急性肺水腫，應(yīng)立即采用同步電復(fù)律。2.心室顫動(dòng)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和果斷處理（在室顫發(fā)生1～3分鐘內(nèi)）。3.如果室性心動(dòng)過(guò)速不能成功轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)注意有無(wú)缺氧、水電解質(zhì)紊亂或酸堿不平衡的因素。4.對(duì)于頑固性心室顫動(dòng)患者，必要時(shí)可靜脈推注利多卡因或胺碘酮等藥；若心室顫動(dòng)波較纖細(xì)，可靜脈推注腎上腺素，使顫動(dòng)波變大，易于轉(zhuǎn)復(fù)。第27頁(yè)/共47頁(yè)（二）心房顫動(dòng)（在選擇電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)應(yīng)多方面權(quán)衡）

符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)：①預(yù)激綜合征伴發(fā)的心室率快的心房顫動(dòng)應(yīng)首選電復(fù)律。②心房顫動(dòng)病史<1年者，既往竇性心率不低于60次/分；③心房顫動(dòng)后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；④心房顫動(dòng)伴心室率較快，且藥物控制不佳者；⑤原發(fā)病（例如甲狀腺功能亢進(jìn)）已得到控制，心房顫動(dòng)仍持續(xù)存在者；⑥風(fēng)心病瓣膜置換或修復(fù)后3～6個(gè)月以上，先心病修補(bǔ)術(shù)后2～3個(gè)月以上仍有心房顫動(dòng)者；下列情況不適于或需延期電轉(zhuǎn)復(fù)：①病情危急且不穩(wěn)定，例如嚴(yán)重心功能不全或風(fēng)濕活動(dòng)，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；②心房顫動(dòng)發(fā)生前心室率緩慢，疑診病竇綜合征或心室率可用藥物控制，尤其是老年患者；③洋地黃中毒引起的心房顫動(dòng)；④不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等。第28頁(yè)/共47頁(yè)（三）心房撲動(dòng)

心房撲動(dòng)是一種藥物難以控制的快速型心律失常。當(dāng)心房撲動(dòng)以1:1比例下傳時(shí)，心室率快，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化，甚至危及生命，這時(shí)若進(jìn)行電復(fù)律往往會(huì)取得成功，因而心房撲動(dòng)是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)證，成功率幾乎100%，且所需電能較小。第29頁(yè)/共47頁(yè)（四）室上性心動(dòng)過(guò)速

絕大多數(shù)室上性心動(dòng)過(guò)速不需要首選電復(fù)律，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況選用其他非電轉(zhuǎn)復(fù)方法糾正室上性心動(dòng)過(guò)速。如果以上處理不能使室上性心動(dòng)過(guò)速糾正，且因發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)使血流動(dòng)力學(xué)受到影響，例如出現(xiàn)低血壓時(shí)，應(yīng)立即電復(fù)律。第30頁(yè)/共47頁(yè)操作技術(shù)要點(diǎn)

患者仰臥于硬木板床上，連接除顫器和心電圖監(jiān)測(cè)儀，選擇一個(gè)R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察?；颊咭坏┻M(jìn)入理想的麻醉狀態(tài)后，則充分暴露其前胸，并將兩個(gè)涂有導(dǎo)電糊或裹有濕鹽水紗布的電極板分別置于一定位置。導(dǎo)電糊涂抹時(shí)不應(yīng)太多或太少，只要能使電極板和皮膚達(dá)到緊密接觸，沒(méi)有空隙即可。電極板的安放：常用的位置是將一電極板置于胸骨右緣第2、3肋間（心底部），另一個(gè)電極板置于心尖部。兩個(gè)電極板之間距離不小于10cm，電極板放置要貼緊皮膚，并有一定壓力。準(zhǔn)備放電時(shí)，操作人員及其他人員不應(yīng)再接觸患者、病床以及同患者相連接的儀器，以免發(fā)生觸電。電復(fù)律后應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸和神志。監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)24小時(shí)。第31頁(yè)/共47頁(yè)能量選擇第32頁(yè)/共47頁(yè)電復(fù)律與電除顫的并發(fā)癥

1.誘發(fā)各種心律失常；2.出現(xiàn)急性肺水腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動(dòng)脈栓塞；3.血清心肌酶增高以及皮膚燒傷等。第33頁(yè)/共47頁(yè)2、埋藏式心臟復(fù)律除顫器

1980年，一例心臟性猝死幸存者埋置了第一臺(tái)埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)?，F(xiàn)今，ICD已具備除顫(defibrillation)、復(fù)律(cardioversion)、抗心動(dòng)過(guò)速起搏(antitachycardiapacing，ATP)及抗心動(dòng)過(guò)緩起搏(bradycardiapacing)等功能。第34頁(yè)/共47頁(yè)ICD的適應(yīng)證①非一過(guò)性或可逆性原因引起的室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室速）或心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)室顫）所致的心臟驟停，自發(fā)的持續(xù)性室速。②原因不明的暈厥，在電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無(wú)效、不能耐受、或不可取。③伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速，在電生理檢查時(shí)可誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫，不能被Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物所抑制。第35頁(yè)/共47頁(yè)3、心臟起搏治療

心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。第36頁(yè)/共47頁(yè)臨床癥狀（

持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩

或間歇性心動(dòng)過(guò)緩）

腦血流低灌注

其他機(jī)制

暈厥，先兆暈厥

氣促，心力衰竭

易疲勞

與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)的突發(fā)性呼吸困難和胸痛

易激若，不能集中注意力

運(yùn)動(dòng)耐量下降（變時(shí)性功能不全）

頭暈，眩暈，視物模糊

心悸（不規(guī)則心律）

冷漠，健忘，認(rèn)知障礙

第37頁(yè)/共47頁(yè)植入永久性心臟起搏器的適應(yīng)證①伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；②束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度Ⅱ型房室阻滯，有癥狀者；在觀察過(guò)程中阻滯程度進(jìn)展、H-V間期>100ms者，雖無(wú)癥狀，也是植入起搏器的適應(yīng)證；③病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率經(jīng)常低于50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率<40次/分；或有長(zhǎng)達(dá)3秒的R-R間隔，雖無(wú)癥狀，也應(yīng)考慮植入起搏器；④由于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏引起的心率減慢，心率或RR間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防治；⑤有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時(shí)，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。第38頁(yè)/共47頁(yè)起搏器的其他治療功能心力衰竭預(yù)防心房顫動(dòng)預(yù)防和治療長(zhǎng)QT間期綜合征的惡性室性心律失常輔助治療肥厚梗阻型心肌病神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥某些患者如急性心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯、某些室速的轉(zhuǎn)復(fù)、心肺復(fù)蘇的搶救可能需要臨時(shí)心臟起搏第39頁(yè)/共47頁(yè)目前通用1985年由北美心臟起搏電生理學(xué)會(huì)與英國(guó)心臟起搏和電生理學(xué)組專(zhuān)家委員會(huì)制定的NASPE/BPEG起搏器代碼，即NBG代碼

I起搏的心腔II感知心腔III

感知后

反應(yīng)IV

程控功能

頻率應(yīng)答V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:程控頻率和/或

輸出P:抗心動(dòng)過(guò)

速起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項(xiàng)程控S:電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D:雙腔(A+V)D:雙腔(A+V)D:雙重(T+I)C:通訊遙測(cè)D:雙(P+S)O:無(wú)O:無(wú)O:無(wú)R:頻率調(diào)整O:無(wú)S:單腔(A或V)S:單腔(A或V)O:無(wú)第40頁(yè)/共47頁(yè)4、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常射頻電能(radiofrequencyenergy)是一種低電壓高頻(30kHz～1.5MHz)電能。射頻消融儀通過(guò)導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，