企業(yè)環(huán)境行為自評表

企業(yè)基本信息表單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)規(guī)模污染源管理級別國控省（直轄市）控其他歸屬地行業(yè)類別單位地址郵政編碼法定代表人電話單位環(huán)保機(jī)構(gòu)名稱環(huán)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人電話/傳真專職環(huán)保人員數(shù)職工人數(shù)上年利稅金額（萬元）上年總產(chǎn)值(萬元)環(huán)保設(shè)施原值(萬元)主要治污工藝主要原輔材料名稱主要產(chǎn)品名稱主要污染物名稱及排放情況填報人員企業(yè)審核人員：

（企業(yè)蓋章）

年

月

日本單位承諾所填信息真實(shí)準(zhǔn)確，并對因填報或提交虛假信息、資料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。填報要求1.書寫工整、清晰，填報數(shù)據(jù)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，文字說明一律用漢字，涂改后必須簽章有效。

2.本表須按“填表說明”如實(shí)規(guī)范填寫，若填報表頁數(shù)不夠，可復(fù)印加頁填報。各項欄目不得空缺，如屬于“無”、“零”、“未檢出”、“未測”、“不明”等，應(yīng)用文字注明。填表說明1.[單位名稱]：按法人登記或工商行政管理部門核準(zhǔn)的名稱填寫。單位名稱應(yīng)與單位公章所使用的名稱一致。2.[企業(yè)規(guī)模]：按照《企業(yè)規(guī)模代碼表》的規(guī)范填寫名稱。3.[污染源管理級別]：按照環(huán)保部門實(shí)際確定的情況選擇劃“√”。4.[歸屬地]：請?zhí)顚憜挝凰谑≥犑械拿Q，上海轄區(qū)內(nèi)的單位請?zhí)顚懰趨^(qū)（縣）的名稱。5.[行業(yè)類別]：按照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)代碼表》（GB/T4754-2002）的規(guī)范填寫行業(yè)小類名稱。6.[單位地址]：應(yīng)具體到縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街（村）和門牌號碼。大型聯(lián)合企業(yè)所屬二級單位，一律按本二級單位所在地址填寫。[7.單位環(huán)保機(jī)構(gòu)名稱8.環(huán)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9.專職環(huán)保人員數(shù)]：指負(fù)責(zé)環(huán)保工作的機(jī)構(gòu)名稱和負(fù)責(zé)人員姓名，專職環(huán)保人員（從事環(huán)境管理、科研、監(jiān)測工作的專職人員和以環(huán)保工作為主的兼職人員數(shù)，不包括“三廢”綜合利用和污染治理車間或班組中的生產(chǎn)人員）數(shù)。10.[電話/傳真]：電話/傳真應(yīng)含地區(qū)碼。[11.上年利稅金額12.上年總產(chǎn)值]：按單位上年度財務(wù)報表填寫；不涉及此項的污水處理單位等可以填“無”。13.[職工人數(shù)]：指上年末單位實(shí)際職工總數(shù)。14.[環(huán)保設(shè)施原值]：指截止上年末用于防治污染、“三廢”綜合利用和環(huán)境監(jiān)測等方面的裝置、設(shè)備、構(gòu)筑物和儀器、儀表等固定資產(chǎn)的原值。15.[主要治污工藝]：污水處理方法根據(jù)《污水處理方法代碼簡表》按物理處理法、化學(xué)處理法、物理化學(xué)處理法、生物處理法、組合工藝處理法等類別填寫具體的處理方法；廢氣處理方法按《廢氣除塵、脫硫方法代碼表》或《工藝廢氣凈化方法代碼表》進(jìn)行填寫；固體廢物處理方法按《固廢處置方法代碼表》進(jìn)行填寫。16.[主要原輔材料名稱]：指該產(chǎn)品生產(chǎn)過程中消耗的三種主要原輔材料（如有原料煤應(yīng)填入）。17.[主要產(chǎn)品名稱]：指在上年總產(chǎn)值和總利潤中所占比重較大的以及在生產(chǎn)過程中污染物排放量較大的主要產(chǎn)品名稱；不涉及此項的污水處理單位等可以填“無”。。18.[主要污染物名稱及排放情況]：主要污染物名稱按《水污染物編碼》、《氣污染物編碼》、排污申報固體廢物分類表中規(guī)范的污染物名稱填寫；排放情況包括污染物產(chǎn)生量、削減量、排放量、排放去向依次填寫。企業(yè)環(huán)境行為自評表

企業(yè)名稱：填報人：填報日期：

年

月

日（企業(yè)蓋章）

達(dá)標(biāo)排放率補(bǔ)充說明：

有無減排任務(wù)有減排任務(wù)是否完成是總量控制要求是否達(dá)到是

無否否

環(huán)保行政處罰次數(shù)整改情況

突發(fā)環(huán)境事件

類型和次數(shù)是否有應(yīng)急預(yù)案和防范突發(fā)事件措施是是否定期組織應(yīng)急演練是

否否

是否認(rèn)真履行環(huán)評程序是是否認(rèn)真履行“三同時”制度是

否否

是否按規(guī)定繳納排污費(fèi)是是否按期進(jìn)行排污申報是是否按期如實(shí)填報環(huán)境統(tǒng)計是

否否否

治污設(shè)施完好率治污設(shè)施正常運(yùn)轉(zhuǎn)率

排污口設(shè)置是否規(guī)范是在線監(jiān)控是否聯(lián)網(wǎng)是正常運(yùn)轉(zhuǎn)率

否否

有無專門的環(huán)境管理機(jī)構(gòu)有機(jī)構(gòu)名稱是否持證上崗是

無否

有無專門的環(huán)境管理制度有有無完整的環(huán)保檔案、臺帳有

無無

固廢處置率綜合利用率危廢處置率

是否通過清潔生產(chǎn)審核是通過時間

否證書號

是否通過ISO14001認(rèn)證是通過時間

否證書號

本單位承諾所填信息真實(shí)準(zhǔn)確，并對因填報或提交虛假信息、資料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

填表說明

“有”、“無”、“是”、“否”的項請根據(jù)實(shí)際情況選擇劃“√”；若有需要特別說明的內(nèi)容或需要補(bǔ)充的材料請在“補(bǔ)充說明”一欄進(jìn)行說明。附件4：長江三角洲地區(qū)企業(yè)環(huán)境行為初評表企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人地址評價指標(biāo)企業(yè)自評結(jié)果審核意見單項級別說明達(dá)標(biāo)排放總量控制

行政處罰突發(fā)環(huán)境事件建設(shè)項目環(huán)境管理繳納排污費(fèi)排污申報環(huán)境統(tǒng)計污染治理設(shè)施排污口規(guī)范化整治企業(yè)環(huán)境管理固廢處置和綜合利用群眾投訴清潔生產(chǎn)和環(huán)境認(rèn)證各轄市（區(qū)）環(huán)保部門推薦等級意見（蓋章）

填報人

填報時間

市環(huán)保部門推薦等級意見（蓋章）

填報人

填報時間

填表說明1.各單項指標(biāo)級別按照對應(yīng)顏色等級從綠色到黑色依次以A、B、C、D、E表示；需要給出文字說明的請在“說明”一欄對該項指標(biāo)作簡要描述。2.“初評等級”請給出綜合評價后企業(yè)的顏色等級，并指出作此判斷的主要指標(biāo)項。企業(yè)環(huán)境行為初評結(jié)果反饋表企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼地址確定初評等級的評價指標(biāo)及簡要說明初評等級企業(yè)意見

（可另附頁）說明：請企業(yè)在接到本表之日起三日內(nèi)提出反饋意見，逾期視為同意環(huán)保部門的初評結(jié)果。

環(huán)保部門（蓋章）：

年

月

日附件6：長江三角洲地區(qū)參評企業(yè)環(huán)境行為信息匯總表填報單位（蓋章）：

填報人：

填報日期：序號企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼地址行業(yè)類別污染源類型(國控/省控/其他)主控污染因子初評等級企業(yè)反饋意見復(fù)核結(jié)果