基因檢測(cè)在腫瘤個(gè)性化診療中的應(yīng)用

金域檢驗(yàn)個(gè)性化實(shí)體腫瘤檢測(cè)中心報(bào)告人：牛洋洋基因檢測(cè)

在腫瘤個(gè)性化診療中的應(yīng)用現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期三分子靶向治療與基因檢測(cè)液相活檢技術(shù)及其臨床應(yīng)用現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期三非小細(xì)胞肺癌的靶向治療1.酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）吉非替尼（易瑞沙?）厄洛替尼（特羅凱?）乳腺癌、胃癌的靶向治療HER-2抑制劑曲妥珠單抗（赫賽汀?）結(jié)、直腸癌的靶向治療EGFR單克隆抗體西妥昔單抗（愛必妥?）2.ALK/ROS1抑制劑克唑替尼（賽可瑞?）色瑞替尼（Zykadia?）現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期三非小細(xì)胞肺癌的靶向治療1.酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）吉非替尼（易瑞沙?）厄洛替尼（特羅凱?）埃克替尼（凱美納?）2.ALK/ROS1抑制劑克唑替尼（賽可瑞?）色瑞替尼（Zykadia?）現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期三肺腺癌和鱗癌的驅(qū)動(dòng)基因現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期三檢測(cè)時(shí)間段：2014年標(biāo)本來源：手術(shù)組織、穿刺標(biāo)本、胸腹水制備的蠟塊標(biāo)本量：共送檢2322例，退單112例，實(shí)際檢測(cè)2210例陰性結(jié)果：1260例陽性結(jié)果：950例（19del432例，L858R452例，T790M8例，其他58例）金域檢驗(yàn)結(jié)果

陽性率：43%6現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期三

Gefitiniborcarboplatin-paclitaxelinpulmonaryadenocarcinoma.

NEnglJMed.

2009Sep3;361(10):947-57.doi:10.1056/NEJMoa0810699.Epub2009Aug19.

MokTS,WuYLetalIPASSIPASSTKI藥物是把雙刃劍！現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期三NSCLC患者EML4-ALK基因重排EML4EML4–ALK變異體1HELP1496981WDBasic14961059110581620TM激酶ALK間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因的異常激活，可促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)2011年FDA批準(zhǔn)克唑替尼用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移的ALK陽性NSCLC患者2013年CFDA批準(zhǔn)克唑替尼用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性的NSCLC患者2014年FDA批準(zhǔn)色瑞替尼用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性的NSCLC患者（包括既往接受克唑替尼治療失敗的患者）現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期三

ALK基因與EGFR基因并列非小細(xì)胞肺癌靶向治療首選推薦檢測(cè)基因！克唑替尼

治療ALK陽性患者Shaw

ATetal.NEnglJMed.2013Jun20;368(25):2385-94.現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期三中國(guó)ALK陽性NSCLC診斷專家共識(shí)（2013）現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期三ALK基因重排（FISH)方法：熒光原位雜交試劑盒：ABBOTTALK重排檢測(cè)試劑盒優(yōu)點(diǎn)：通過cFDA認(rèn)證,目前檢測(cè)ALK基因重排的金標(biāo)準(zhǔn)缺點(diǎn)：費(fèi)用高昂，大部分患者很難承受現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期三ALK基因重排（全自動(dòng)免疫組化）方法：全自動(dòng)免疫組化試劑盒：RocheVENTANA抗ALK單抗優(yōu)點(diǎn)：通過cFDA認(rèn)證,與FISH方法的一致性為99.23%優(yōu)點(diǎn)二：費(fèi)用遠(yuǎn)低FISH方法，時(shí)間快現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期三VentanaALK的cFDA注冊(cè)臨床實(shí)驗(yàn)三家醫(yī)院（上海腫瘤醫(yī)院，中國(guó)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京大學(xué)人民醫(yī)院）超過1100例NSCLC樣本進(jìn)行VENTANAALK(D5F3)與FISHALK結(jié)果的對(duì)比驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明VENTANAALK(D5F3)與FISHALK的一致性為99.23%陽性率：12.7%現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期三31歲，男性，非吸煙EGFR無突變、ALK無重排一線吉非替尼治療無效口服克唑替尼8周后高度部分緩解

ROSfusion:FISHROSfusion:IHCBergethonK,etal.JClinOncol2012;30:863-870.克唑替尼治療ROS1基因陽性患者現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期三乳腺癌、胃癌的靶向治療HER-2抑制劑曲妥珠單抗（赫賽汀?）現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期三HER-2擴(kuò)增檢測(cè)的應(yīng)用輔助診斷

FISH技術(shù)檢測(cè)HER-2狀態(tài)結(jié)果客觀準(zhǔn)確，為檢測(cè)HER-2基因的金標(biāo)準(zhǔn)。制定治療方案HER-2基因擴(kuò)增患者：應(yīng)用他莫昔芬治療后的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，提示患者可能不適合他莫昔芬作為內(nèi)分泌治療的選擇；HER-2基因擴(kuò)增患者：對(duì)CMF化療方案的反應(yīng)性降低,宜采用高劑量強(qiáng)度的蒽環(huán)類藥物方案?，F(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期三指導(dǎo)靶向用藥

赫賽汀只有針對(duì)HER-2基因擴(kuò)增和蛋白過度表達(dá)的病人才有效預(yù)后判斷預(yù)后判斷

研究顯示，HER-2基因擴(kuò)增患者生存期較短，腫瘤負(fù)荷更大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率更高，激素受體陰性比例更高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高乳腺癌：HER2擴(kuò)增陽性率25%左右（熒光原位雜交技術(shù)）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforbreast

cancer.v1.2014.現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期三胃癌：HER2擴(kuò)增陽性率約15%~27%（熒光原位雜交技術(shù)）；各類型胃腫瘤HER2陽性率：食管胃結(jié)合部腺癌（33%）、胃腺癌（21%）、腸道及彌漫型腫瘤（32%）、混合型腫瘤（6%）乳腺癌：HER2擴(kuò)增陽性率約20%~25%（熒光原位雜交技術(shù)）

NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforbreast

cancer.v1.2014.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforgastriccancer.v2.2013.現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期三標(biāo)本來源：組織標(biāo)本（以乳腺癌為主）方法學(xué)：FISH方法標(biāo)本量：檢測(cè)2560例，陽性結(jié)果：1050例金域檢驗(yàn)結(jié)果

陽性率：41.02%現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期三結(jié)直腸癌驅(qū)動(dòng)基因分布愛必妥和維克替比僅適用于KRAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者

KRAS突變是早期NSCLC患者無法從輔助化療中獲益的預(yù)測(cè)因子現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期三標(biāo)本來源：組織標(biāo)本（以結(jié)直腸癌為主）方法學(xué)：ARMS-PCR、Sanger測(cè)序標(biāo)本量：檢測(cè)1618例陽性結(jié)果：614例金域檢驗(yàn)結(jié)果薈萃

陽性率：38%現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期三部分晚期患者無手術(shù)機(jī)會(huì)

無足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行基因分型重復(fù)活檢患者依從性差作為金標(biāo)本的組織靶基因檢測(cè)也存在局限性

一、取材困難現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期三二、腫瘤異質(zhì)性同一腫瘤組織有異質(zhì)性不同部位腫瘤的異質(zhì)性現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期三三、無法對(duì)療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)組織標(biāo)本無法用于動(dòng)態(tài)檢測(cè)現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期三LiquidBiopsies（液相活檢）Blood&otherbodilyfluids?Cell-freeDNA（血漿游離DNA）?CirculatingtumorDNA（循環(huán)腫瘤DNA）有限的樣本數(shù)量有限的取樣頻率取樣時(shí)需要專業(yè)醫(yī)生和專業(yè)機(jī)構(gòu)有創(chuàng)傷地取樣檢測(cè)速度慢目前實(shí)體腫瘤個(gè)體化治療面臨的困境現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期三ctDNA的生物學(xué)屬性——來源現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期三

總游離DNA上皮組織5-10%腫瘤0.01-10%胃腸道5-10%血細(xì)胞80-90%largely<1.0%ctDNA的生物學(xué)屬性——含量現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期三

血漿?水91%?蛋白7%?代謝物(微量)?

Cell-freeDNA(微量)細(xì)胞層?白細(xì)胞2-3%?血小板塊2-3%?紅細(xì)胞90%

?CTC(微量)ctDNA的生物學(xué)屬性——存在部位28現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期三特殊保存方式

抑制核酸酶介導(dǎo)的ctDNA降解

防腐劑穩(wěn)定有核血細(xì)胞

ctDNA分子標(biāo)記物存在周期短，能實(shí)時(shí)反應(yīng)患者的基本情況ctDNA的生物學(xué)屬性——半衰期短現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期三ctDNA的生物學(xué)屬性——高特異性“相對(duì)”準(zhǔn)確反應(yīng)腫瘤組織不同克隆的基因特征LearyetalScienceTranslationalMedicine,Nov2012.【ctDNA】所有腫瘤克隆的混合體(能反應(yīng)腫瘤所有克隆的整體特征)?，F(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期三基于血液的靶基因檢測(cè)可惠及每一位患者指導(dǎo)用藥勻質(zhì)標(biāo)本實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)作為無法獲取組織標(biāo)本的補(bǔ)充，無創(chuàng)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥循環(huán)而勻質(zhì)的ctDNA標(biāo)本，在一定程度克服了異質(zhì)性實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，提高全程管理水平現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期三III、IV期肺腺癌易瑞沙?、特羅凱?、凱美納?等方法：ARMS-PCR基于血液的肺癌EGFR突變檢測(cè)32現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期三EGFR基因突變位點(diǎn)現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期三共入組1060位高加索人群非小細(xì)胞肺癌患者，來自5個(gè)國(guó)家652例患者同時(shí)具有腫瘤組織和血液樣本，采用Qiagen試劑盒進(jìn)行檢測(cè)這兩者EGFR突變狀態(tài)吻合率為94.3%，特異性為99.8%。現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期三IRESSA藥品說明書更新中國(guó)Gefitinib說明書更新（2015年2月13日cFDA批準(zhǔn)更新）第4頁<注意事項(xiàng)>

當(dāng)考慮本品用于晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的一線治療時(shí)，推薦對(duì)所有患者的腫瘤組

織進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)，如果腫瘤標(biāo)本不可評(píng)估，則可使用血液（血漿）標(biāo)本中獲得的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)用于EGFR突變檢測(cè)。

只能使用經(jīng)論證可用于測(cè)定腫瘤或ctDNA的EGFR突變的檢測(cè)方法，檢測(cè)方法須穩(wěn)定、可靠并且靈敏，以避免出現(xiàn)假陰性或假陽性的測(cè)定結(jié)果

36現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期三200例標(biāo)本對(duì)照，腫瘤組織對(duì)比外周血進(jìn)行EGFR基因檢測(cè)200例標(biāo)本，共出現(xiàn)11例不相符標(biāo)本（組織陽性而外周血檢測(cè)陰性、組織陰性而外周血檢測(cè)陽性）?！虣z測(cè)時(shí)機(jī)的選擇√檢測(cè)方法學(xué)的選定金域?qū)嶒?yàn)室&ctDNA檢測(cè)數(shù)據(jù)37現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期三統(tǒng)計(jì)2015年1月1日至3月31日數(shù)據(jù)：檢測(cè)目前已使用一代TKI治療的非小細(xì)胞肺癌患者（3個(gè)月-6個(gè)月）72例，出現(xiàn)T790M突變陽性例數(shù)為31例；與新藥臨床試驗(yàn)部聯(lián)合推動(dòng)患者加入針對(duì)“T790M”位點(diǎn)的第三代TKI新藥臨床試驗(yàn)。金域?qū)嶒?yàn)室&ctDNA檢測(cè)數(shù)據(jù)現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期三報(bào)告時(shí)間：ASCO2014背景：服用EGFR-TKI藥物的患者，一般在8～11月內(nèi)出現(xiàn)耐藥耐藥原因：～50%的患者產(chǎn)生T790M突變I期臨床報(bào)告：入組199名患者（女性62%，中位年齡60歲，亞裔65%）T790M突變：132位患者進(jìn)行了檢測(cè)，89例檢出T790M療效：T790M(+)(c+uORR)為64%，T790M(－）為23%60例確認(rèn)緩解的患者中，97%（58/60）的患者在數(shù)據(jù)截止時(shí)疾病仍在持續(xù)緩解。最長(zhǎng)緩解時(shí)間超過8個(gè)月AZD9291I期臨床研究現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期三外周血中KRAS基因突變檢測(cè)III、IV期肺腺癌III、IV期結(jié)直腸癌愛必妥?維克替比?等方法：ARMS-PCR現(xiàn)在是41頁\一共有49頁\編輯于星期三肺／腸癌22基因突變熱點(diǎn)檢測(cè)III、IV期肺腺癌III、IV期結(jié)直腸癌指導(dǎo)用藥、預(yù)后評(píng)估方法：二代測(cè)序42現(xiàn)在是42頁\一共有49頁\編輯于星期三22基因列表優(yōu)勢(shì)：高通量，覆蓋了大部分非小細(xì)胞肺癌和結(jié)直腸癌的驅(qū)動(dòng)基因現(xiàn)在是43頁\一共有49頁\編輯于星期三ctDNA的臨床應(yīng)用未來潛在臨床用途惡性腫瘤治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)；惡性腫瘤的預(yù)后分層；惡性腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在是44頁\一共有49頁\編輯于星期三1、治

療反

應(yīng)檢測(cè)Diseaseprogression1Dawsonetal.,NEJM2013Online,DOI:10.10562Suetal.,AnnNYAcadSci2008,1137:197-206Cell-freeDNAwastheonlymarkerthatpredictedresponseCELL-FREEDNA/PIK3CACA15-3ANTIGENCIRCULATINGTUMORCELLSPatientrespondstotherapyNoresponsetohormonalRXHighsignal

consistentwithmetastaticpatientPatientsrespondstothe