發(fā)熱待查病例匯報

發(fā)熱待查蘭佳佳邱越杜詩龍雪峰劉豐現(xiàn)在是1頁\一共有33頁\編輯于星期四患者阮某，女，18歲，湖北咸寧人

主訴：發(fā)熱18天現(xiàn)病史：患者訴18天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱無規(guī)律，開始為間斷性低熱，體溫在38℃左右，12天前轉(zhuǎn)為高熱，體溫多在40.0℃左右，最高體溫達41℃，伴畏寒、頭暈、胸悶、乏力、咽痛、心慌氣短、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛，關節(jié)疼痛等，先后就診于當?shù)卦\所及通山縣人民醫(yī)院擬診為“先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎？”并住院治療一周（具體用藥不詳），患者仍持續(xù)高熱，伴關節(jié)，頸部疼痛。今為求進一步診治來我院就診，門診以“發(fā)熱原因待查室間隔缺損”收住入院。

起病以來，患者精神、食欲不佳，睡眠尚可，大小便正常，體力下降，體重無明顯變化。現(xiàn)在是2頁\一共有33頁\編輯于星期四既往史：否認外傷史，否認肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認手術史，否認藥物及食物過敏史現(xiàn)在是3頁\一共有33頁\編輯于星期四查體：T：36.6℃，P：114次/分，R：19次/分，BP：115/56mmHg。神志清楚，查體合作，面容正常，左頸部可觸及兩個腫大淋巴結(jié)、活動無觸痛。心率：114次/分，心率齊，心音強，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。心尖搏動未見異常，無異常隆起及凹陷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，壓痛和反跳痛陰性，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出?，F(xiàn)在是4頁\一共有33頁\編輯于星期四專科情況：神志清楚、精神不佳，皮膚鞏膜無黃染，未見瘀點、瘀斑，頸后、臍周、腰間、雙側(cè)腹股溝可見多處苔蘚樣皮疹及搔抓痕，左頸部可觸及兩個腫大淋巴結(jié)、活動無觸痛；頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心率齊，心音有力，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音存在，雙下肢無水腫?，F(xiàn)在是5頁\一共有33頁\編輯于星期四輔助檢查：通山縣人民醫(yī)院

2017-5-29

血常規(guī)：WBC

18.83G/L、RBC3.53T/L、HGB86g/L、PLT599G/L、NEU89.9%；肝功能、腎功能、電解質(zhì)：基本正常；凝血功能：正常；BNP：正常；血培養(yǎng)：陰性；ESR：98mm/h，CRP＞196mg/L；ASO:145IU/ml;現(xiàn)在是6頁\一共有33頁\編輯于星期四輔助檢查：通山縣人民醫(yī)院

2017-6-3

血培養(yǎng)：陰性；CRP:137.6mg/L;凝血功能：PT16.7s；血常規(guī)：WBC

14.59G/L、RBC3.0T/L、HGB71g/L、PLT301G/L、NEU91.7%；ESR49mm/h;肝功能：TB9.1umol/L、DB2.1umol/L、ALT56U/L、AST64U/L、ALB29.4g/L、ALP183U/L、GGT101U/L、TBA15.6umol/L;腎功能：BUN1.51mmol/L、Cr32.2umol/L；電解質(zhì)：鈉140mmol/L、鉀3.45mmol/L、鈣1.99mmol/L、CO2CP26.9mmol/L.現(xiàn)在是7頁\一共有33頁\編輯于星期四初步診斷1.發(fā)熱原因待查：感染性心內(nèi)膜炎？風濕熱？甲狀腺炎？2.感染中毒性肝炎3.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥4.先天性心臟病：室間隔缺損現(xiàn)在是8頁\一共有33頁\編輯于星期四發(fā)熱待查感染細菌真菌病毒寄生蟲血液病淋巴瘤白血病嗜血細胞綜合征…….變態(tài)反應及結(jié)締組織病風濕熱SLE成人Still病……實體腫瘤肝癌肺癌腎癌……理化損傷手術創(chuàng)傷燒傷……神經(jīng)源性腦出血腦干傷植物神經(jīng)功能紊亂……其他甲亢內(nèi)臟血管梗塞痛風……現(xiàn)在是9頁\一共有33頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有33頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有33頁\編輯于星期四血常規(guī)和炎性指標時間WBCRBCHbPLTN%PCTESRhsCRP鐵蛋白血β2微球蛋白6/615.223.367839991.80-100156.007786.99/616.443.087246185.90-2566.03.714/621.604.039462688.60-53.803494.421/616.843.959262779.20-23.80800.2現(xiàn)在是12頁\一共有33頁\編輯于星期四常規(guī)檢查尿常規(guī)、大便常規(guī)：未見異?，F(xiàn)在是13頁\一共有33頁\編輯于星期四肝腎電LDH-1時間ASTALTALPGGTALBBUNCREALDH6/641↑34152↑56↑29.5↓

2.66↓37.8↓520↑14/63346↑13163↑34.3↓4.4536.3↓465↑21/6171711036↑33.8↓5.0133.3↓271↑現(xiàn)在是14頁\一共有33頁\編輯于星期四病原體檢查EB病毒衣殼抗體IgM 正常EB病毒衣殼抗體IgG 18.81↑EB病毒衣殼抗體IgA 正常EB病毒早期抗體IgG 正常EB病毒早期抗體IgA 正常EB病毒核抗體IgG 正常EB-DNA-細胞內(nèi)

↑EB-DNA-細胞內(nèi)

正常現(xiàn)在是15頁\一共有33頁\編輯于星期四病原體檢查巨細胞病毒DNA 陰性肺炎支原體IgM 陰性嗜肺軍團菌IgM 陰性肺炎衣原體IgM 陰性血結(jié)核抗體+蛋白芯片

陰性乙丙艾梅

除乙肝表面抗體陽性外，均為陰性?，F(xiàn)在是16頁\一共有33頁\編輯于星期四細菌培養(yǎng)一般細菌培養(yǎng)及鑒定、血需氧培養(yǎng)、血厭氧培養(yǎng)均無細胞生長現(xiàn)在是17頁\一共有33頁\編輯于星期四其他輔助檢查肺部及縱隔CT，上、下腹部CT，心臟彩超：未見明顯異常甲狀腺彩超：甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，部分內(nèi)見點狀強回聲考慮為膠質(zhì)結(jié)晶。甲功五項+Tg-1：Anti-TG4.89↑，其余指標正常。甲狀腺SPECT雙葉：

甲狀腺吸锝功能輕度減低，以左葉為甚，不除外甲狀腺炎改變可能?，F(xiàn)在是18頁\一共有33頁\編輯于星期四腫瘤標志物英文名中文名定量結(jié)果參考值單位AFP甲胎蛋白1.40.89-8.78μg/LCEA癌胚抗原1.6＜0．5μg/LCA125糖類抗原CA12580.5↑＜35.0U/mlCA19-9糖類抗原CA19-97.7＜37.0U/mlCA15-3糖類抗原CA15-319.7＜31.3U/mlFERR鐵蛋白7786.9↑4.6-204μg/LCA72-4糖類抗原CA72-40.69＜6.9U/mlβ-hCG人絨毛膜促性腺激素β＜1.2＜5.0IU/LSCC鱗狀細胞癌相關抗原1.7↑＜1.5ng/mlCYFRA21-1細胞角蛋白19片段1.73＜2.5ng/mlNSE神經(jīng)元特異性烯醇化酶19.06↑＜16.3μg/L現(xiàn)在是19頁\一共有33頁\編輯于星期四血液病相關檢查6月16日行骨髓細胞學檢查：髓像考慮為粒系反應性增生?，F(xiàn)在是20頁\一共有33頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有33頁\編輯于星期四自身免疫病相關檢查2017-06-06查ENA全套： ACA（抗心磷脂抗體）弱陽性 Ro-52-AB（抗Ro-52抗體）弱陽性

無診斷意義現(xiàn)在是22頁\一共有33頁\編輯于星期四皮膚科會診2017-06-08皮膚科會診意見：建議完善相關檢查可酌情給與糖皮質(zhì)激素，注意補鉀、補鈣、護胃治療爐甘石洗劑外用或芙美松外用初步診斷：發(fā)熱待查，成人still??？現(xiàn)在是23頁\一共有33頁\編輯于星期四成人still病成人still病（AOSD）是結(jié)締組織病中引起長期不明原因發(fā)熱的主要病因，曾稱為變異性亞敗血癥，是一種臨床綜合征。病因與發(fā)病機制尚未明確，可能與感染及自身免疫反應有關?，F(xiàn)在是24頁\一共有33頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是25頁\一共有33頁\編輯于星期四臨床特點（1）發(fā)熱：是本病的突出癥狀，多高于39℃，病情一般尚好，中毒癥狀不明顯。各種抗生素治療無效，而用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥能使體溫降至正常。（2）皮疹：呈一過性，高熱時出現(xiàn)，熱退時消失。（3）關節(jié)痛或關節(jié)炎（4）其他：患者有咽痛，部分有淋巴結(jié)腫大、肝脾大、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)損害等?，F(xiàn)在是26頁\一共有33頁\編輯于星期四實驗室檢查（1）外周血白細胞總數(shù)增多，中性粒細胞核左移。（2）血沉增快，C反應蛋白和免疫球蛋白升高。（3）血清鐵蛋白明顯升高，鐵蛋白＞2000ng/ml（正常值上限的3倍）對診斷成人still病具有較高的陽性預測值。（4）骨髓呈感染性骨髓象。（5）2/3患者肝功能異?！，F(xiàn)在是27頁\一共有33頁\編輯于星期四診斷目前常用的診斷標準為日本成人still病研究委員會制訂的Yamaguchi標準（1992）：主要指標：發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)1周以上，關節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；白細胞增高≥10×10/9L。次要指標：咽喉痛；淋巴結(jié)腫大及（或）脾腫大；肝功能異常；類風濕因子和抗核抗體陰性。符合5項條件含2項主要條件，排除感染性疾病及惡性腫瘤即可診斷。不典型病例必須充分排除其他引起長期發(fā)熱的疾病才能診斷?，F(xiàn)在是28頁\一共有33頁\編輯于星期四診治經(jīng)過6月5日-6月8日給予美羅培南1.0g靜滴Q8h聯(lián)合替考拉寧400mg靜滴Qd抗感染治療。

6月5日入院后夜間發(fā)熱，最高達40℃，給予美林4ml無效，予補液、地塞米松3mg后體溫逐漸恢復正常。6月6日下午及6月7日清晨再次發(fā)熱體溫最高38.9℃，伴頭暈及顏面部、頸部紅色斑丘疹。物理降溫無效。給予地塞米松5mg、氯雷他定10mg后體溫緩慢下降，皮疹逐漸消退。6月8日上午患者外出做骨髓穿刺檢查，未及時使用地塞米松，患者上午11點返回病房時體溫升高至39℃，給予地塞米松5mg和物理降溫后，體溫逐漸好轉(zhuǎn)?？紤]患者體溫上升與激素的使用有明顯相關性，于6月8日起每天9am給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg現(xiàn)在是29頁\一共有33頁\編輯于星期四診治經(jīng)過6月9日因患者體溫控制不佳，加用更昔洛韋250mg靜滴Qd抗病毒治療，氟康唑0.2g靜滴Qd預防真菌感染。換利奈唑胺0.6g靜滴Q12hl聯(lián)合美羅培南1.0g靜滴Q12h抗感染治療。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉早40mg晚20mg。6月15日上午患者行甲狀腺ECT檢查，未及時使用甲潑尼龍，患者上午10點返回病房時體溫升高至38.9℃，冰敷物理降溫和甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg后，體溫逐漸降至正常。6月19日患者訴三日未再發(fā)熱，全身皮疹消退。停用利奈唑胺和美羅培南，改用頭孢唑污鈉3g靜滴Q12h?，F(xiàn)在是30頁\一共有33頁\編輯于星期四診治經(jīng)過6月16日-6月23日患者未訴發(fā)熱，將甲潑尼龍琥珀酸鈉調(diào)整為40mg靜滴Qd6月24日中午，患者體溫為37.5℃。6月26日上午，患者體溫升高達38.2℃考慮可能是調(diào)整激素用量導致于6月26日將甲潑尼龍琥珀酸鈉調(diào)整為早20mg，晚20mg靜滴繼觀現(xiàn)在是31頁\一共有33頁\編輯于星期四