前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治

前列腺穿刺活檢發(fā)展史1930年世界首例針吸細胞學檢查1937年Astrald首次報道經直腸前列腺穿刺活檢技術1962年Wanabe將直腸超聲檢查技術應用于臨床

現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期三20世紀80年代經直腸超聲引導前列腺穿刺活檢在臨床逐步應用1999Porroti應用經直腸MRI引導下前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢發(fā)展史現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺穿刺活檢歷史變遷盲目穿刺肛診引導影像設備引導下有目的穿刺活檢現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期三

經直腸超聲引導的經直腸或經會陰前列腺穿刺活檢

已經成為公認的成熟的穿刺方法顯著提高了檢出的陽性率現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺穿刺活檢的指征（1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)任何PSA值直腸指檢敏感性59%，特異性89%RichieJP報道不同年齡組直腸指檢陽性預測值為17-38%。僅8%經直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，45%因PSA異常后發(fā)現(xiàn)腫瘤?，F(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺穿刺活檢的指征（2）PSA〉10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD值（3）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常

現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺穿刺活檢的指征（4）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值正常B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號如影像學正常，則嚴密隨訪現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期三

f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15可以作為前列腺穿刺活檢的相對適應癥以f/tPSA≤0.25~0.27或PSAD值〉0.15作為標準可以避免一些不必要的活檢提高診斷的敏感性現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期三PSA正常的前列腺癌直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)PSA〈4ng/ml，f/tPSA、PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期三重復穿刺第一次穿刺結果陰性，下列情況需重復穿刺（1）PSA〉10ng/ml任何f/tPSA或PSAD值（2）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異?；蛑蹦c指檢和影像學異?，F(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期三重復穿刺PSA：4-10ng/ml，復查f/tPSA或PSAD值、直腸指檢和影像學均正常，嚴密隨訪每三個月復查PSA，如PSA連續(xù)2次〉10ng/ml或PSAV〉0.75/ml/年，前次活檢結果為高級別PIN非典型增生或可疑癌，應重復穿刺現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期三重復穿刺的時機兩次穿刺間隔時間尚有爭議目前多認為1~3個月，上述三種情況第二次穿刺仍為陰性，推薦2次以上穿刺現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期三對兩次穿刺陰性，并存在BPH致嚴重排尿癥狀，可行TUR-P標本病理檢查TUR-P時機現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺穿刺活檢的準備

（目前無統(tǒng)一的指南供參考）

（1）大多數(shù)美國醫(yī)生在穿刺前經予抗生素和洗腸準備（2）活檢前7~10天停用阿司匹林，非甾體類藥物和抗凝藥物以減少出血（3）是否使用麻醉劑尚無統(tǒng)一標準現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺穿刺與影像學檢查的時機選擇前列腺穿刺出血會影響影像學的臨床分期，因此前列腺穿刺應在MRI檢查之后進行現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺穿刺活檢方法（1）經直腸前列腺穿刺-----首選（2）經會陰前列腺穿刺直接穿刺導致9%的前列腺癌漏診提倡系統(tǒng)前列腺穿刺活檢在B超引導下穿刺活檢現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期三有認為直腸進路發(fā)生感染的危險性比會陰進路高

Thompsonetal(1982)比較

二進路術后感染發(fā)生率

經直腸：菌血癥100%（27%伴癥狀）

尿路感染87%

經會陰：菌血癥40%

尿路感染27%

現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期三經直腸前列腺穿刺活檢經會陰前列腺穿刺活檢現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺6點穿刺活檢法DRE引導的活檢6點系統(tǒng)活檢（sextantbiopsy）改良的6點系統(tǒng)活檢擴大或多點（extended）穿刺法（8點穿刺法、10點穿刺法、12點穿刺法、14點穿刺法）飽和穿刺法（saturation）現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期三經典的前列腺6點穿刺活檢法在兩側矢狀面的基底部、中部和尖部取六點任意活檢，各處間隔1.0cm，可提高早期前列腺癌檢出率（Hodge1989）

現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期三改良的前列腺6點活檢法向前的穿刺軌跡忽略了外周帶后外方，中間兩針指向前外方

現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺廣泛穿刺活檢中線及尖部外側有遺漏，多種方法增加對外周帶的活檢，比6點系統(tǒng)活檢提高20~30%診斷率

現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺12點穿刺活檢現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期三BPH時PI變成很薄的外殼，6點穿刺活檢有較高的假陰性率

體積〉50ml陽性率38%12點活檢體積〈50ml陽性率23%8~10點活檢

前列腺體積對穿刺活檢結果的影響現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期三整個腺體而不是某一區(qū)域20個點左右多數(shù)取經會陰途徑，與內照射方法相同

前列腺飽和活檢技術現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期三6點穿刺，重作穿刺活檢，仍有15~34%的假陰性率，可能原因為穿刺點太少，尤其是外周帶穿刺點少，因癌80%在外周帶活檢的敏感性和特異性還是比較低體積〈20ml，陽性率為40%體積

〉80ml，陽性率僅為10%陽性率與體積呈負相關體積較大者，6點穿刺活檢術的樣本量是不夠的

6點穿刺的不足

現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期三臨床上DRE及TURS不能檢出的癌病灶的病例多前列腺癌多數(shù)是多發(fā)病灶，可在外側緣，0~20%發(fā)生于移行帶多針穿刺活檢檢出率高于6針穿刺多針穿刺陽性標本數(shù)目有助于預測癌的分期四針以上標本陽性者，提示癌癥已侵及包膜外，可靠性達80%五針以上標本陽性者，提示已有淋巴結轉移，其準確性達87%多針穿刺的意義

現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期三增加穿刺針數(shù)可以提高檢出的陽性率穿刺針數(shù)的增加并發(fā)癥增多，10針以上陽性率高于10以下，并不明顯增加并發(fā)癥10針或是10針是較理想的選擇五區(qū)域模型穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)6點穿刺法

穿刺針數(shù)現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期三（1）出血血尿12.5~80%持續(xù)0~7天平均3天直腸出血1.3~37%持續(xù)0~7天平均2天活動性出血①經直腸指壓前列腺直腸填塞或鉗夾止血②直腸灌注或靜滴止血藥物③直腸鏡局部注射止血藥物，出血點電凝止血

穿刺點越多越靠近中線出血可能性越大阿司匹林和非甾體類藥物不增加出血的風險

前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期三（2）感染沒有進行預防性抗生素者中73%發(fā)生菌血癥，53%有尿路感染，常見治病菌有大腸桿菌、厭氧菌、革蘭氏陰性菌，厭氧菌感染后果嚴重使用激素可增加感染機會常用抗生素：喹諾酮類活檢前洗腸前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺穿刺活檢后引起感染的主要病原菌

大腸菌類

厭氧菌

G+菌大腸埃希氏桿菌類桿菌屬腸球菌腸桿菌消化球菌屬腐生葡萄球菌變形桿菌消化鏈球菌屬克雷白桿菌產氣莢膜梭狀芽孢桿菌現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期三

前列腺穿刺活檢后感染并發(fā)癥的有關因素

皮質激素

留置導尿管

輕度糖尿病

慢性前列腺炎

穿刺點數(shù)

癌腫

現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期三（3）疼痛和不適探頭對肛管和直腸粘膜的壓迫對粘膜和前列腺的穿刺活檢裝置的沖擊力約19%可能拒絕再次活檢前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治

現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期三前列腺周圍神經阻滯直腸內涂抹局麻藥物膠漿局部應用硝酸甘油膏口服非甾體類抗炎藥物和鎮(zhèn)痛劑吸入笑氣和靜脈應用鎮(zhèn)痛藥物疼痛和不適的預防方法

現(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯