出血性疾病(本科教學(xué))

概述

因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病圖示皮膚、粘膜出血關(guān)節(jié)血腫現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期四正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機制正常止血機制正常凝血機制抗凝血及纖維蛋白溶解機制現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期四

血管因素血管收縮，破損口縮小、閉合血管內(nèi)皮細(xì)胞受損1釋放血管性血友病因子（vWF）激活血小板2釋放組織因子（TF）啟動外源性凝血3血管嚴(yán)重?fù)p傷內(nèi)皮下膠原暴露激活Ⅻ因子啟動內(nèi)源性凝血4其它

出血后機體正常止血機制現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期四血小板因素參與止血1粘附粘附于血管破損口2聚集血小板之間相互粘連白色血栓3釋放釋放花生四烯酸TAX2促進(jìn)血管收縮4促凝5促血塊收縮6維持血管內(nèi)皮完整現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期四正常凝血機制凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（TF)、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK三個階段凝血活酶凝血酶纖維蛋白生成

(內(nèi)源性凝血途徑)后面兩階段相同

(外源性凝血途徑)現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期四凝血活酶現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期四病因和發(fā)病機制按病因及發(fā)病機制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異?？鼓袄w維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機制異?，F(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期四抗凝血及纖維蛋白溶解機制抗凝血系統(tǒng)的作用細(xì)胞抗凝單核-巨噬系統(tǒng)肝細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞體液抗凝抗凝血酶（AT-Ⅲ)滅活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa

蛋白C系統(tǒng)滅活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG纖溶酶原其它組織因子途徑抑制物(TFPI)

對抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)凝血酶：TM現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期四纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)

組成纖溶酶原(PLG)

組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）

纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)激活1纖溶酶原的激活（纖溶酶）（內(nèi)、外激活）

2纖維蛋白（原）降解降解產(chǎn)物D-二聚體（繼發(fā)性特有DIC）、FDP

現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期四病因和發(fā)病機制按病因及發(fā)病機制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異常抗凝及纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機制異?，F(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期四血管壁異常

先天性或遺傳性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病

獲得性感染:如敗血癥；過敏:如過敏性紫癜；化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜；營養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥；代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing?。黄渌?如結(jié)締組織病，動脈硬化，機械性紫癜，體位性紫癜等現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期四血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少

①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板增多原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期四血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征，血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。以獲得性的多見現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期四凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期四抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期四復(fù)合性止血機制異常先天性或遺傳性血管性血友病(vWD)獲得性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期四出血性疾病的診斷問診出血部位皮膚、粘膜PLT、血管深部出血（關(guān)節(jié)腔）凝血異常誘因創(chuàng)傷（凝血異常）or無明顯誘因（PLT）特殊藥物服用史接觸史潘生丁、阿司匹林、鼠藥、肝素既往史慢性肝病、腎病家族史伴隨癥狀有無血尿、貧血、過敏現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期四查體皮膚出血的類型淤點紫癜瘀斑關(guān)節(jié)腔出血或血腫，是否存在關(guān)節(jié)畸形皮膚或粘膜是否有毛細(xì)血管擴(kuò)張有無黃疸、貧血、淋巴結(jié)腫大或胸骨壓痛等，出現(xiàn)這類體征通常提示某種全身性疾病的伴隨癥狀。現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期四表1血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的臨床鑒別現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期四實驗室檢查篩選試驗（見下表）血管壁異常

BT、毛細(xì)血管脆性試驗血小板異常血小板計數(shù)、血塊收縮試驗、

BT、毛細(xì)血管脆性試驗?zāi)惓?/p>

FgPTAPTTTT

現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期四凝血酶原時間(PT)延長外源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：I、II、V、VII、X因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少維生素K缺乏-----II、VII、IX、X因子合成障礙口服雙香豆素類抗凝藥------維生素K拮抗劑其它：DIC、循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗磷脂綜合征現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期四活化部分凝血活酶時間(APTT)延長內(nèi)源性凝血因子的缺乏或異常先天性凝血因子異常：VIII(血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或異常獲得性凝血因子異常嚴(yán)重肝臟疾病-----凝血因子合成減少肝素治療------用于肝素抗凝治療的監(jiān)測其它：DIC、循環(huán)抗凝物、抗磷脂綜合征等現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期四確診試驗血管壁異常毛細(xì)血管鏡、vWF、ET-1血小板異常形態(tài)、功能、PF3PAIgTXB2等凝血異常凝血活酶Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

凝血酶ⅡF1+2

纖維蛋白原Ⅰ抗凝異常

ATPCFⅧ:C抗體纖溶異常

3PFDPD-DPLGt-PA等特殊檢查現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期四診斷步驟

先考慮常見病，先做基本檢查，后考慮特殊疾病，做特殊檢查，逐步縮小范圍，最后確診病史（家族史與基礎(chǔ)疾?。┘芭R床表現(xiàn)初步判斷先天性或獲得性。其他疾病引起？臨床表現(xiàn)初步鑒別血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗明確血管性、血小板性或凝血障礙性（如為凝血異常，判斷內(nèi)源性or外源性）確診試驗證實血管性（過敏？）、血小板性（減少？功能？）或凝血障礙性（幾因子？）

現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期四治療病因防治預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾病，避免引起出凝血異常的物質(zhì)止血治療補充血小板或凝血因子藥物：改善毛細(xì)血管通透性VitC，補充VitK，抗纖溶

DDAVP以及局部止血促血小板生成TPOIL-11其他治療現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期四其他治療替代治療補充凝血因子抗纖溶免疫抑制治療抗凝肝素血漿置換手術(shù)脾切除中醫(yī)中藥基因治療現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期四過敏性紫癜

allergicpurpura現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期四概述一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫癜、粘膜及某些器官出血。可同時出現(xiàn)皮膚水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)?，F(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期四病因感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲。食物：異體蛋白：海產(chǎn)品、雞、牛奶等藥物：抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等物理因素：花粉、塵埃、菌苗或疫苗、多種蟲咬、受涼及寒冷刺激等?，F(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期四發(fā)病機制Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)

蛋白質(zhì)及大分子致敏原→人體→IgG抗體→抗原抗體復(fù)合物→血管內(nèi)膜→激活補體→炎性介質(zhì)釋放→血管炎性反應(yīng)。現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期四Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：

小分子作為半抗原→與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原→刺激機體產(chǎn)生抗體→吸附于血管及其周圍的肥大細(xì)胞→半抗原再入體內(nèi)→與肥大細(xì)胞上的抗體產(chǎn)生免疫反應(yīng)→肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)→引起血管炎性反應(yīng)?，F(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)1.單純型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.關(guān)節(jié)型（Schonlein型）4.腎型5.混合型6.其他現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期四實驗室檢查毛細(xì)血管脆性試驗?zāi)虺Ｒ?guī)檢查血小板計數(shù)、功能及凝血檢查腎功能毛細(xì)血管鏡

現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期四診斷與鑒別診斷一、診斷要點1.感染史：1-3周前2.典型皮膚紫癜，可伴其他癥狀3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期四二、鑒別診斷1.血小板減少性紫癜2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.腎小球腎炎、SLE4.外科急腹癥現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期四防治一、消除致病因素二、一般治療

1.抗組胺藥

2.改善血管通透性藥物三、糖皮質(zhì)激素四、對癥治療五、其他治療：1.免疫抑制劑

2.抗凝療法

3.中醫(yī)中藥現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期四特發(fā)性血小板減少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期四概述是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病，以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)等為特征?，F(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期四病因與發(fā)病機制一、感染：細(xì)菌或病毒二、免疫因素血小板生存期縮短血小板抗體免疫抑制有效現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期四三、肝、脾的作用四、遺傳因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的發(fā)生受基因調(diào)控五、其他因素；多為女性與雌激素現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)急性型：50%為兒童，80%以上2周前有上感病史。急性起病，發(fā)熱，廣泛出血。Pt20×109/L可出現(xiàn)臟器出血。腦出血是主要死因。慢性型：前驅(qū)癥狀不明顯，皮膚粘膜出血常見?？沙霈F(xiàn)平行貧血（與出血），病程半年以上可有脾輕度腫大。現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期四實驗室檢查血小板骨髓象血小板相關(guān)抗體及血小板相關(guān)補體血小板生存時間其他現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期四血小板1、血小板計數(shù)：急性型20×109/L、慢性型50×109/L2、血小板體積3、出血時間延長、血塊收縮不良4、血小板功能現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期四NormalbloodsmearLotsofplatelets現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期四骨髓象

1、巨核細(xì)胞數(shù)量

2、巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙

3、產(chǎn)板巨核細(xì)胞顯著減少

4、紅系及粒、單核系正?，F(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期四Maturemegakaryocytewithmultiplenucleiandacytoplasmfullofgranulation.ITPmarrow-100X現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期四Maturemegakaryocytewithmultipleoverlappingnucleiandafullygranulatedcytoplasm.ITPmarrow-100X現(xiàn)在是48頁\一共有53頁\編輯于星期四診斷診斷要點

1、廣泛出血累及皮膚粘膜及內(nèi)臟

2、多次檢驗血小板計數(shù)減少

3、脾不大或輕度腫大

4、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙

5、具備下列五項中任意