血管性認知功能障礙課件

前言血管性認知功能障礙（VascularCognitiveImpairment,VCI）的概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出血管性認知功能障礙（VascularCognitiveImpairment,VCI）是指由腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、明顯(如急性腦梗死和腦出血等)和不明顯的腦血管病(如白質疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認知功能障礙到癡呆的一大類綜合征第一頁，共55頁。前言臨床主要表現(xiàn)為記憶力相對保留而注意力和執(zhí)行功能障礙，并可伴有行動和信息處理遲緩，還可出現(xiàn)抑郁、情緒不穩(wěn)、情感淡漠等主要有三種情況：非癡呆血管性認知功能障礙（VascularCognitiveImpairmentNotDementia,VCIND）、血管性癡呆（VascularDementia,VaD）、伴有血管因素的阿爾茨海默病(即混合性癡呆)第二頁，共55頁。歷史回顧1899年：動脈硬化性和老年性癡呆就被認為是不同的綜合征1969年：Mayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD），指出高血壓占其中50%以上；1974年：Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆（multi-infarctdementia,MID）的概念；1985年：Loeb提出適用廣泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性認知功能損害（vascularcognitiveimpairment，VCI）；第三頁，共55頁。關于VCINDCanadianHealthStudygroup1995提出非癡呆型認知功能障礙(Cognitiveimpairmentnodementia,

CIND)的概念,指出在65-84老年人中VCIND的發(fā)病率最高，并且46%進展為癡呆，52%患者死亡VCIND具有VaD的高轉化率，以及卒中發(fā)生和復發(fā)的高風險VCIND的存在意味著目前的認知功能已經(jīng)出現(xiàn)問題并且進一步惡化，但如果能得到早期診斷和治療，病程的進展可得到逆轉，是VCI防治的重中之重第四頁，共55頁。內(nèi)容分型臨床表現(xiàn)及相關因素機制診斷標準及評估治療未來展望第五頁，共55頁。VCI的分型分型臨床表現(xiàn)及相關因素機制診斷標準及評估治療未來展望第六頁，共55頁。常見分類病變類型大血管小血管腔隙性梗死皮層或皮層下梗死白質病變低灌注性出血性其他第七頁，共55頁。Binswanger白質病變分級方法1輕度（Ⅰ級）：CT或MRIT2加權像下腦室周圍脫髓鞘性改變僅限于腦室前、中、后部，呈散在、小型、局限性病灶3重度（Ⅲ級）：CT或MRIT2加權像下腦室周圍脫髓鞘性改變?nèi)诤铣善?，累及整個腦室2中度（Ⅱ級）：CT或MRIT2加權像下腦室周圍脫髓鞘性改變限于腦室前、中、后部，但呈局限性、非融合性或部分融合性病灶白質病變的分級第八頁，共55頁。白質病變分級白質病變的分級第九頁，共55頁。典型病例：白質病變第十頁，共55頁。典型病例：大血管病變第十一頁，共55頁。典型病例：小血管病變第十二頁，共55頁。VCI的臨床表現(xiàn)及相關因素分型臨床表現(xiàn)及相關因素機制診斷標準及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第十三頁，共55頁。VCI的臨床表現(xiàn)A(ADLimpairment):日常生活能力下降B(Behavior)：行為障礙C(Cognitiveimpairment):認知障礙第十四頁，共55頁。臨床表現(xiàn)——認知障礙定向力障礙執(zhí)行功能障礙（VCI常見）（計劃性，抽象，概念，判斷力等）記憶（聽覺記憶，視覺記憶）障礙語言障礙（命名，流暢性，分類找詞）注意力障礙（VCI常見）視空間構建功能障礙運動速度（VCI常見）第十五頁，共55頁。臨床表現(xiàn)——行為障礙情感障礙（抑郁/心境惡劣）(VCI常見)精神病性癥狀（幻覺/妄想）情感失禁激越/攻擊行為淡漠游蕩/尾隨睡眠障礙第十六頁，共55頁。其他常見合并癥狀尿便障礙錐體外系癥狀步態(tài)障礙第十七頁，共55頁。VCI的危險因素高齡性別（女性）文化教育程度低阻塞性睡眠呼吸暫停血管危險因素神經(jīng)功能缺損程度社會心理因素（抑郁?）第十八頁，共55頁。吸煙VCI冠心病腦卒中高同型半胱氨酸血癥高血壓糖尿病相關血管危險因素合并危險因素越多VCI的發(fā)病率越高程度越嚴重第十九頁，共55頁。高同型半胱氨酸血癥（HHcy）作用機制第二十頁，共55頁。VCI的發(fā)病機制分型臨床表現(xiàn)及相關因素機制診斷標準及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第二十一頁，共55頁。VCI的發(fā)病機制血管危險因素腦部結構異常改變認知障礙自身因素第二十二頁，共55頁。

卒中引起VCI的可能機制卒中缺血缺氧興奮性神經(jīng)毒作用氧自由基損傷細胞凋亡腦組織損傷壞死、軟化慢性缺血致白質損傷功能組織丟失和損傷認知障礙軸突運輸受損信息傳遞損害卒中患者認知功能的下降與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關系密切第二十三頁，共55頁。前額葉-皮層下環(huán)路前額葉皮層尾狀核頭蒼白球丘腦前核及背側核內(nèi)囊膝病生理學機制在這個環(huán)路上任意位置的梗塞甚至是腔隙性梗塞都可以造成認知受損第二十四頁，共55頁。

卒中與VCI

卒中后產(chǎn)生認知功能損害的患者死亡危險增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險增加8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.死亡相對危險度2.88.5第二十五頁，共55頁。卒中與VCI有或無卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（%）DementGeriatrCognDisord.2007;24:266-273.卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年有卒中史-癡呆無卒中史-癡呆第二十六頁，共55頁。卒中與VCI大多數(shù)卒中患者會發(fā)生認知功能損害，應將VCI的防治工作提前到卒中發(fā)生時、甚至卒中發(fā)生前，以最大程度地降低認知損害發(fā)生的危險減少臨床診斷負擔使卒中患者得到及時治療，在認知方面可盡早獲益應將VCI的防治納入卒中的二級預防以卒中作為防治VCI的切入點第二十七頁，共55頁。VCI的診斷標準及評估分型臨床表現(xiàn)及相關因素機制診斷標準及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第二十八頁，共55頁。VCI評估標準Stroke.2006;37:2220-2241.美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)加拿大卒中網(wǎng)絡(CSN)2006年聯(lián)合發(fā)布血管性認知損害(VCI)的統(tǒng)一標準為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步！第二十九頁，共55頁。臨床評估認知評估神經(jīng)病理學生物學標志物影像學評估電生理學評估2006年NINDS/CNS關于VCI統(tǒng)一標準的建議提出以上5個范疇的內(nèi)容VCI的評估第三十頁，共55頁。臨床評估：①記錄患者基本信息包括年齡、性別以受教育年限、身高、體重，完善身體質量指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）評分。②一般狀況的評估：包括意識狀況、肌力、語言等，完成相關量表評分：如缺血指數(shù)量表Hachinski評分、神經(jīng)功能缺損NIHSS評分、生活能力評分日常生活能力量表（ADL）評分、進行情緒量表評分HAMILTON抑郁量表（HAMD）③危險因素的評估：卒中史、糖尿病、高血壓、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒史，完善卒中風險評分（ESSEN評分）VCI的評估第三十一頁，共55頁。VCI的評估影像學評估：血流灌注顯像：SPECT，以99mTc示蹤劑檢測腦血流，反應血流灌注和功能狀態(tài)功能顯像：擴散張量顯像(DTI)，利用水分子擴散運動，反映腦白質纖維的結構變化。氫離子磁共振波普成像（1H-MRS),利用磁共振頻率的微小變化，測量體內(nèi)某些化學物質的代謝信息代謝。血氧濃度相依對比成像（BOLD成像）利用磁振造影來測量神經(jīng)元活動所引發(fā)的血液動力的改變。正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET),通過以FDG為示蹤劑，利用不同腦區(qū)葡萄糖代謝率、氧代謝率反映腦功能和灌注

第三十二頁，共55頁。腦活動代謝變化功能圖像PETDTI波普成像DWI腦活動血流變化功能圖像BOLD（狹義）功能核磁（廣義）功能成像第三十三頁，共55頁。DTI成像第三十四頁，共55頁。BOLD成像給予聽覺刺激時，顳葉腦血流信號的變化第三十五頁，共55頁。VCI的評估電生理學評估：事件相關電位（ERP)，內(nèi)源性成分P300的潛伏期和波幅變化反映認知功能，不受文化程度和時間限制生物學標志物評估：血清學：APOE4,CRP腦脊液：基質金屬蛋白酶、Tau蛋白病理學評估：尸體解剖

第三十六頁，共55頁。VCI的評估認知功能評估：包括MMSE評分、MoCA評分，CDR評分對于有認知障礙主訴并且具備腦血管病的危險因素，且Hachinski評分≥7分，具體診斷標準VCINDCDR=0.5，日常能力基本保留，ADL=20分，不符合癡呆診斷標準（DSM-Ⅳ）簡易精神狀態(tài)評分量表評分＞基于教育年限校正的癡呆臨界值VaDCDR≧1，ADL＞20分第三十七頁，共55頁。MMSEVSMoCA第三十八頁，共55頁。臨床癡呆評定表（CDR）第三十九頁，共55頁。診斷標準血管性功能障礙診治指南（中華神經(jīng)科，2011,42（2））第四十頁，共55頁。

Hachinski缺血評分第四十一頁，共55頁。VCI的治療分型臨床表現(xiàn)及相關因素機制診斷標準及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第四十二頁，共55頁。VCI的防治人口學因素年齡、性別、家族史等遺傳學因素載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等可干預因素不可干預因素生活習慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等個人史教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等血管性危險因素動脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病第四十三頁，共55頁。VCI的預防一、一級預防通過控制腦血管病的危險因素(例如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、HHcy等)，減少腦血管病的發(fā)生，是VCI一級預防的根本途徑二、二級預防對于已經(jīng)出現(xiàn)卒中或VCI的患者，進行血管危險因素的干預以防止再次出現(xiàn)卒中，從而預防VCI的發(fā)生或減緩VCI的進展第四十四頁，共55頁。治療預防》治療第四十五頁，共55頁。治療認知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮抗劑

具有循證醫(yī)學證據(jù)

膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗劑臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學支持）

麥角堿類抗氧化劑雌激素替代療法多奈哌齊

卡巴拉汀加蘭他敏美金剛尼莫地平

他汀類藥物非甾體抗炎藥中藥第四十六頁，共55頁。藥物治療CCB：尼莫地平通過抑制鈣離子內(nèi)流，影響神經(jīng)傳導和腦血流狀態(tài)，改善認知功能，延緩VCI進展目前對于改善VCI具有循證醫(yī)學的藥物（2007VCI專家共識）2005年3月Stroke雜志最新報道了斯堪的納維亞多發(fā)性梗死癡呆研究,該研究采用隨機、雙盲、安慰劑對照方法,結果顯示具有改善認知的趨勢。薈萃分析顯示尼莫地平對混合性癡呆和多發(fā)梗死性癡呆有短期療效。長期療效尚不確切。第四十七頁，共55頁。精神障礙的藥物治療抑郁:

SSRIs精神病性癥狀：利培酮，奧氮平第四十八頁，共55頁。中醫(yī)癥候及治療中醫(yī)病機：病位在腦，其本在腎。腎氣虛，則生精化液功能減弱，難以上充于腦，以致髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，腦失無主，元神無主。腎精虧虛證和熱毒內(nèi)盛證是認知功能下降的危險因素。腎精虧虛證是貫穿VCI病程始終的核心基礎證候;氣血虧虛是VCIND向VD轉化的始動環(huán)節(jié);痰瘀內(nèi)生,痹阻腦竅是VCI發(fā)生發(fā)展的共性機制;熱毒內(nèi)盛,毒損腦絡為發(fā)病的關鍵因素。治療原則：以補腎益氣為根本。佐以理氣、活血、化痰、熄風代表藥物：銀杏葉制劑、醒腦健智顆粒第四十九頁，共55頁。內(nèi)容分型臨床表現(xiàn)及相關因素機制診斷標準及評估治療現(xiàn)狀與未來展望第五十頁，共55頁。目前的現(xiàn)狀腦卒中的高發(fā)病率，社會對非軀體運動功能障礙的忽視，導致VCI