血壓與腦卒中二級(jí)預(yù)防

RalphL.Sacco在解讀新指南時(shí)說(shuō)：新的指南強(qiáng)調(diào)如何作好卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防。卒中是可治之癥，但是，卒中和小卒中發(fā)生后5年內(nèi)有40%再發(fā)卒中，因此是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，防治（卒中和小卒中）再發(fā)是今后的主要任務(wù)。新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)待卒中、TIA、小卒中的診斷過(guò)程和治療方法應(yīng)該一致。第一頁(yè)，共64頁(yè)。FrankF.Faraci教授等研究提出心血管危險(xiǎn)因素同樣威脅腦血管，他的發(fā)言題目是“卒中的內(nèi)皮功能損害與卒中的血管保護(hù)”。他說(shuō)，傳統(tǒng)的和新近的心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓，糖尿病，代謝綜合癥，以及同型半胱氨酸，他們是如何影響到腦血管的？第二頁(yè)，共64頁(yè)。他們的研究在于尋找答案并試圖了解血管壁內(nèi)部發(fā)生什麼樣的變化可以造成卒中樣事件？研究發(fā)現(xiàn)，這些心血管危險(xiǎn)因素影響血流入腦，可致認(rèn)知功能障礙和其他慢性永久性損害。第三頁(yè)，共64頁(yè)。Faraci醫(yī)生接著說(shuō)，最初的概念是高血壓影響了血管，但是發(fā)現(xiàn)不少人沒(méi)有高血壓也會(huì)發(fā)生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎癥。事實(shí)上，卒中危險(xiǎn)因素的病變部位在血管而不是腦和神經(jīng)組織。第四頁(yè)，共64頁(yè)。老年人的認(rèn)知功能障礙主要由于以下兩種情況：AD或腦血流降低。有時(shí)不必發(fā)生卒中，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間部分血流降低，就會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知問(wèn)題。第五頁(yè)，共64頁(yè)。

血壓對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81第六頁(yè)，共64頁(yè)。腦卒中的二級(jí)預(yù)防目的：減少并發(fā)癥和后遺癥，防止腦卒中事件再發(fā)生目標(biāo)：腦卒中患者措施：在急性期病情控制后，針對(duì)存在的各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)行干預(yù)第七頁(yè)，共64頁(yè)。高血壓是腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素，不論是出血還是缺血性卒中?？刂蒲獕菏亲渲卸?jí)預(yù)防的重要措施。二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)不多，AHA/ASA的最新指南僅提出以下3個(gè)：第八頁(yè)，共64頁(yè)。介紹二級(jí)預(yù)防的研究HOPE: TheHeartOutcomesPreventionEvaluatioPROGRESS ThePerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudyPhaseII第九頁(yè)，共64頁(yè)。HOPE研究 HOPE研究結(jié)果表明:心血管病人口服Ramipril(雷米普利)10mg/日或安慰劑對(duì)照研究，4.5年隨訪后發(fā)現(xiàn)：心血管死亡，非致死性卒中和心肌梗死率總的下降22%，卒中發(fā)病率下降32%。第十頁(yè)，共64頁(yè)。HOPE研究這一研究是服用單一的ACEI的結(jié)果，與聯(lián)合應(yīng)用降血壓，降血脂和阿司匹林的研究不同。分組根據(jù)性別，年齡，糖尿病組和其他伴隨疾病組。第十一頁(yè)，共64頁(yè)。HOPE研究：

ACEI對(duì)預(yù)防腦卒中的作用9,297例患者，納入研究的病例包括：已確診的動(dòng)脈粥樣硬化(有冠狀動(dòng)脈病史的患者為80%，中風(fēng)或TIA患者為11%，周圍血管病變的患者為42%)糖尿病，具有至少1個(gè)以上危險(xiǎn)因素(高血壓，總膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低，吸煙或微量蛋白尿)隨機(jī)給予ACEI10mg或安慰劑每日一次首要終點(diǎn)包括心梗，中風(fēng)或因心血管疾病而造成的死亡第十二頁(yè)，共64頁(yè)。降低發(fā)生率復(fù)合終點(diǎn)22%中風(fēng)32%HOPE研究：

ACEI對(duì)預(yù)防腦卒中的作用010%20%30%40%第十三頁(yè)，共64頁(yè)。HOPE研究

研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)ACEI的降血壓效果幾乎沒(méi)有，平均SBP下降3.3mmHg,DBP下降1.4mmHg。為什麼對(duì)血壓沒(méi)有影響卻有理想的預(yù)防血管病的效果呢？可能的解釋是ACEI對(duì)抗血管緊張素II對(duì)血管壁，心臟，動(dòng)脈硬化斑塊及內(nèi)皮的損害作用。第十四頁(yè)，共64頁(yè)。HOPE研究結(jié)論：

ACEI的部分功能是降血壓，還有其他未發(fā)掘的功能。ACEI有選擇性阻滯AT-1受體和抑制炎癥反應(yīng)的作用，同時(shí)有理想的降壓作用。第十五頁(yè)，共64頁(yè)。介紹二級(jí)預(yù)防的研究HOPE: TheHeartOutcomesPreventionEvaluatio

PROGRESS ThePerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudyPhaseII第十六頁(yè)，共64頁(yè)。PROGRESS研究研究方法：來(lái)自亞洲、澳大利亞和歐洲172個(gè)醫(yī)學(xué)中心的6105例患者被隨機(jī)分組接受藥物（n=3051）或安慰劑（n=3054）治療。采用ACEI培哚普利（4mg/d）為基礎(chǔ)方案，根據(jù)經(jīng)治醫(yī)生的判斷，靈活加用利尿劑吲達(dá)帕胺。研究終點(diǎn)：總卒中再發(fā)率。第十七頁(yè)，共64頁(yè)。PROGRESS研究：

ACEI對(duì)再卒中患者的預(yù)防作用一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究共有6105例患者參與此次研究隨機(jī)接受ACEI或安慰劑治療第十八頁(yè)，共64頁(yè)。PROGRESSN=61055年內(nèi)患有腦血管病（卒中或TIA)無(wú)明確ACEI指征或禁忌征無(wú)血壓標(biāo)準(zhǔn)治療組使用培哚普利4mg/d，加吲噠帕胺2.5mg/d(2mg/dinJapan)平均隨訪3.9年血壓下降9/4mmHgChapmanN,etal.Stroke2004;35:116第十九頁(yè)，共64頁(yè)。PROGRESS設(shè)計(jì)N=6105治療組N=3051安慰劑組N=3054隨訪時(shí)379例卒中其中缺血288出血40類型不明51隨訪時(shí)507例卒中其中缺血368出血83類型不明56ChapmanN,etal.Stroke2004;35:116第二十頁(yè)，共64頁(yè)。PROGRESS：對(duì)不同類型卒中的影響ChapmanN,etal.Stroke2004;35:116第二十一頁(yè)，共64頁(yè)。PROGRESS：對(duì)腦梗死不同亞型的影響ChapmanN,etal.Stroke2004;35:116第二十二頁(yè)，共64頁(yè)。PROGRESS研究：

ACEI對(duì)再卒中患者的預(yù)防作用主要心血管事件中風(fēng)復(fù)發(fā)率28%26%0%10%20%30%第二十三頁(yè)，共64頁(yè)。PROGRESS:對(duì)癡呆的影響ArchInternMed2003;163:1069第二十四頁(yè)，共64頁(yè)。PROGRESS研究：研究結(jié)果：經(jīng)過(guò)四年隨訪，培哚普利與吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療使血壓下降12/5mmHg，卒中危險(xiǎn)性下降43%。第二十五頁(yè)，共64頁(yè)。結(jié)論：對(duì)既往有卒中或TIA病史的患者，無(wú)論血壓升高與否，目前認(rèn)為應(yīng)常規(guī)考慮采用這兩種藥物的聯(lián)合治療。第二十六頁(yè)，共64頁(yè)。建議卒中或TIA之后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和／或ACEI類(I級(jí)證據(jù))。其他類降壓藥的效果尚未由對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。第二十七頁(yè)，共64頁(yè)。介紹二級(jí)預(yù)防的研究HOPE: TheHeartOutcomesPreventionEvaluatioPROGRESS ThePerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudyPhaseII第二十八頁(yè)，共64頁(yè)。PhaseII324例高血壓伴發(fā)急性缺血性卒中，應(yīng)用ARB和安慰劑對(duì)照。Bp:一周后觀察血壓兩組無(wú)差異；事件：一周后治療組明顯降低，但3個(gè)月后發(fā)生血管事件數(shù)兩組間無(wú)差異；用藥12個(gè)月后，治療組死亡率明顯降低。第二十九頁(yè)，共64頁(yè)。治療高血壓時(shí)，某種藥可能對(duì)腦血管有好處，另一種可能以降壓為主而有傷害血管的作用。血管緊張素II造成的高血壓病比其他原因引起的高血壓更毀壞血管，因此，ACEI或ARB在保護(hù)腦血管方面可能更有利。第三十頁(yè)，共64頁(yè)。Recommendations第三十一頁(yè)，共64頁(yè)。對(duì)于有缺血卒中和TIA的高血壓個(gè)體，急性期后的抗高血壓治療對(duì)預(yù)防卒中再發(fā)和血管事件是ClassIA；由于對(duì)有或無(wú)高血壓患者都獲益，這也同樣適用于所有缺血卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防ClassIIaB;1第三十二頁(yè)，共64頁(yè)。1具體降壓水平難以確定，因人而異；推薦下降大約10/5mmHg,JNC-7的正常水平<120/80mmHgClassIIaB;第三十三頁(yè)，共64頁(yè)。2不少生活方式的改變?cè)斐裳獕航档鸵彩强垢哐獕哼^(guò)程中必需注意的問(wèn)題ClassIIaC;什麼是最佳藥物尚不確定，但是利尿劑和利尿劑加ACEI是ClassIA特殊病例因人而異地選擇用藥，例如：顱外血管閉塞，腎衰，心臟病，糖尿病ClassIIbC。第三十四頁(yè)，共64頁(yè)。腦血管病降壓治療的特殊性重度血管狹窄其他情況同一般高血壓指南第三十五頁(yè)，共64頁(yè)。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的血壓ECSTNASCETUK-TIA123RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583第三十六頁(yè)，共64頁(yè)。

頸動(dòng)脈狹窄病人血壓對(duì)

卒中危險(xiǎn)的影響?yīng)M窄組<130130-149150-169>=170雙側(cè)<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側(cè)>=70%5.97（2.43-14.68）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583第三十七頁(yè)，共64頁(yè)。頸動(dòng)脈狹窄病人血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583第三十八頁(yè)，共64頁(yè)。美國(guó)Rochester和GaryLSchwartz教授的研究證實(shí)：夜間血壓水平及每日節(jié)律可預(yù)見(jiàn)認(rèn)知障礙，是缺血性腦損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不少研究表明動(dòng)態(tài)血壓的平均值可預(yù)測(cè)高血壓對(duì)靶器官的損害。他的研究評(píng)價(jià)高血壓對(duì)腦的損害，一是白質(zhì)疏松，二是認(rèn)知功能障礙。第三十九頁(yè)，共64頁(yè)。為了解高血壓引起的認(rèn)知功能障礙是否與白質(zhì)疏松密切相關(guān)，他們研究了426例白質(zhì)疏松成年人的24小時(shí)血壓和MR下白質(zhì)疏松體積（188例美國(guó)黑人和274例西班牙白人）。其中女性291人，男性171人；平均年齡63歲。第四十頁(yè)，共64頁(yè)。多回歸分析的結(jié)果，種族、性別、年齡、24小時(shí)血壓和接受正規(guī)教育程度均有差異，把白質(zhì)疏松體積作為基線附加，只有動(dòng)態(tài)血壓的P值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第四十一頁(yè)，共64頁(yè)。結(jié)論：夜間血壓和２４小時(shí)血壓測(cè)量對(duì)預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙有意義，辦公室血壓無(wú)意義；高血壓與認(rèn)知障礙的關(guān)系和血壓對(duì)認(rèn)知影響不能完全用白質(zhì)疏松解釋Abstract1103:ContactView[P352]。第四十二頁(yè)，共64頁(yè)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)18例原發(fā)性高血壓患者服用蒙諾20mgqd治療6周，治療前、后24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓趨勢(shì)圖Cooperetal,1993.0246810121416182022241801601401201008060基線收縮壓基線舒張壓治療后收縮壓治療后舒張壓血壓(mmHg)第四十三頁(yè)，共64頁(yè)。缺氧和炎癥被認(rèn)為是潛在的心血管危險(xiǎn)因素。有證據(jù)提示，一旦影響了心血管內(nèi)在路徑的正常運(yùn)行，這些通路在非正常的活動(dòng)下導(dǎo)致缺氧和炎性反應(yīng)，轉(zhuǎn)變?yōu)楦哐獕?、高血糖、以及其他心血管風(fēng)險(xiǎn)。第四十四頁(yè)，共64頁(yè)。他們還發(fā)現(xiàn)，有些保護(hù)機(jī)制看起來(lái)一度能使血管保持良好狀態(tài)，但還是失敗的。一些抗氧化酶對(duì)于血管的細(xì)胞有抗氧化作用。在管壁細(xì)胞上存在一系列酶，但我們不知道哪一個(gè)是預(yù)防疾病最重要的。第四十五頁(yè)，共64頁(yè)。第四十六頁(yè)，共64頁(yè)。高血壓治療流程——JNC7JAMA.2003;289:2560-2572生活方式轉(zhuǎn)變未達(dá)目標(biāo)血壓（＜140/90，糖尿病或慢性腎病＜130/80mmHg）初始藥物治療無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證高血壓1期多數(shù)用噻嗪類利尿劑，可考慮ACEI,ARB,BB,CCB或聯(lián)合用藥未達(dá)到目標(biāo)血壓藥物調(diào)整至最佳劑量或增加藥物直至血壓達(dá)標(biāo)考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診高血壓2期多需使用2種藥物，通?？紤]應(yīng)用利尿劑和ACEI或ARB或BB或CCB）根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)癥選擇藥物必要時(shí)可以使用其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB，BB，CCB）第四十七頁(yè)，共64頁(yè)。不同藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥（1）強(qiáng)適應(yīng)癥初始治療選擇臨床試驗(yàn)和依據(jù)心力衰竭噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑ACC/AHAHeart心衰指南,MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,Val-HEFT,RALES心肌梗死后β受體阻滯劑，ACEI，醛固酮拮抗劑ACC/AHA心梗后指南,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUS冠心病危險(xiǎn)因素噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI，CCBALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCEJAMA.2003;289:2560-2572第四十八頁(yè)，共64頁(yè)。不同藥物的強(qiáng)適應(yīng)癥（2）強(qiáng)適應(yīng)癥初始治療選擇臨床試驗(yàn)和依據(jù)糖尿病噻嗪類利尿劑,β受體阻滯劑,ACEI,ARB,CCBNKF-ADA指南,UKPDS,ALLHAT慢性腎臟疾病ACEI,ARBNKF指南,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)噻嗪類利尿劑,ACEIPROGRESSJAMA.2003;289:2560-2572第四十九頁(yè)，共64頁(yè)。有價(jià)值的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，使用以下幾類藥物降低血壓，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARBS），-受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑（CCBS），以及噻嗪類利尿劑，均可減少高血壓的并發(fā)癥。

——JNC7

藥物治療JAMA.2003;289:2560-2572第五十頁(yè)，共64頁(yè)。重視收縮壓升高對(duì)于年齡＞50歲的人群，SBP＞140mmHg是較DBP更為重要的心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因子血壓越高，發(fā)生心肌梗死、心衰、卒中和腎病的幾率越大對(duì)于年齡在40－70歲的個(gè)體來(lái)說(shuō)，血壓范圍在115/75mmHg-185/115mmHg時(shí)，收縮壓每升高20或舒張壓升高10mmHg，則CVD危險(xiǎn)性增加一倍因?yàn)榇蠖鄶?shù)高血壓患者，特別是那些年齡大于50歲的患者，如果能夠達(dá)到目標(biāo)收縮壓，則舒張壓也能夠達(dá)標(biāo)，因此治療的重點(diǎn)是使收縮壓達(dá)標(biāo)。

JAMA.2003;289:2560-2572——JNC7第五十一頁(yè)，共64頁(yè)。JNC7強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合用藥的必要性為了將血壓降至140/90mmHg以下，尤其將糖尿病或慢性腎臟疾病患者的血壓降至＜130/80mmHg，大多數(shù)患者需聯(lián)合應(yīng)用2種或更多種抗高血壓藥物如果血壓高于目標(biāo)血壓水平20/10mmHg，起始即考慮使用2種抗高血壓藥物，其中之一常為噻嗪類利尿劑JAMA.2003;289:2560-2572第五十二頁(yè)，共64頁(yè)。糖尿病高血壓通常需要2種或2種以上降壓藥物方能使血壓低于130/80mmHg的目標(biāo)水平噻嗪類利尿劑有助于減少糖尿病患者CVD和卒中發(fā)生率

JAMA.2003;289:2560-2572——JNC7第五十三頁(yè)，共64頁(yè)。第五十四頁(yè)，共64頁(yè)。過(guò)去的研究指出，戒煙5-15年以后卒中風(fēng)險(xiǎn)可降至非吸煙人群水平。巴爾地摩的報(bào)告對(duì)戒煙者過(guò)去吸煙多久的確有意義，但更值得重視的是吸煙的量是多少？研究42例，27人戒煙，15人不吸煙，檢查頸動(dòng)脈