八第七章尿路感染

女性，30歲，突發(fā)畏寒、頭痛、全身酸痛、惡心、發(fā)熱39°C，伴腰痛、尿頻、尿痛，體檢發(fā)現(xiàn)雙肋脊角壓痛和腎區(qū)叩痛，尿蛋白＋，尿白細(xì)胞＋＋＋，白細(xì)胞管型1-3/Hp，血肌酐89umol/L，清潔中段尿培養(yǎng)有大腸埃希氏菌，菌落計(jì)數(shù)106/ml，血白細(xì)胞15.6×109/L。中性0.85。診斷是什么？怎樣治療？病例現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實(shí)驗(yàn)室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四概述及流行病學(xué)

尿路感染是常見(jiàn)病，常見(jiàn)于女性，女男發(fā)病比例8：1，未婚女性1－3%；已婚女性約5%60歲以上女性10－12%50歲以后男性約7%尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費(fèi)大量人力物力，如美國(guó)每年用于治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元。近年來(lái)耐藥菌株有增加趨勢(shì)，探討經(jīng)濟(jì)而有效的治療尿感顯得日益重要現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四定義簡(jiǎn)稱尿感，UTI是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的炎癥性疾病。多見(jiàn)于婦女(育齡期為多)、老年人、免疫力低下及尿路畸形者現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四分型按侵犯的部位：上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）有無(wú)尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常：復(fù)雜性、非復(fù)雜性臨床治療和預(yù)后的不同：初發(fā)和再發(fā)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四病因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌占絕大多數(shù)85%，其次是克雷伯桿菌、變形桿菌、檸檬酸菌屬革蘭陽(yáng)性菌5－15%：腸球菌及葡萄球菌近年革蘭陽(yáng)性菌及真菌引起的尿感增多－耐藥現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四病因大腸埃希菌：多見(jiàn)于初發(fā)、非復(fù)雜性及無(wú)癥狀性尿染變形桿菌：尿路結(jié)石銅綠假單胞菌：尿路器械檢查后金黃色葡萄球菌：血源性尿感多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制一、感染途徑上行性：約占尿感95%，常見(jiàn)因素：性生活、尿路梗阻、醫(yī)源性操作及生殖器感染等血行：小于2%，常發(fā)生于原先已有慢性疾病或機(jī)體免疫能力低下者，多為金葡菌直接：很少見(jiàn)淋巴道：極其少見(jiàn)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四二、機(jī)體抗病能力尿路通暢時(shí)排尿沖刷作用前列腺液的抗菌成分尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液中高濃度尿素、低pH及高滲透壓白細(xì)胞快速進(jìn)入輸尿管膀胱處活瓣－防止細(xì)菌進(jìn)入輸尿管現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四

三、易感因素尿路梗阻：最主要，復(fù)雜性尿感尿路異物結(jié)石腫瘤膀胱輸尿管返流----尿路功能性梗阻泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良，多囊腎神經(jīng)源性膀胱醫(yī)源性因素：如尿路器械的使用膀胱鏡導(dǎo)尿（單次導(dǎo)尿后發(fā)生率1%-2%，留尿管3天，尿感發(fā)生率是90%以上）機(jī)體免疫力低下：免疫抑制劑的使用腎移植術(shù)后等等妊娠：2－8%婦女會(huì)發(fā)生尿感性別與性活動(dòng)：女性陰道短，男性前列腺增生，性生活可將尿道口的細(xì)菌擠壓入膀胱。遺傳因素：反復(fù)發(fā)作者有家族中尿尿感發(fā)作增多的情況現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四四、細(xì)菌致病力：

細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變不一致，體積縮小，表面不光滑，腎盂及腎盞粘連變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎膀胱炎：充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；重者可見(jiàn)點(diǎn)或片狀出血現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HEx200現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四慢性腎小管間質(zhì)腎炎

許多擴(kuò)張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HEx110現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：占60%,分為急性發(fā)作性和反復(fù)發(fā)作性尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia等膀胱刺激征，另伴有排尿不適及下腹部疼痛等尿液混濁，伴有異味，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上少數(shù)患者有全身感染癥狀、腰痛及低熱現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四二、急性腎盂腎炎全身癥狀：起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心及嘔吐等，體溫多在38℃以上，部分患者可出現(xiàn)敗血癥泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，下腹部疼痛，排尿困難年齡及性別特點(diǎn)：育齡女性最多見(jiàn)體格檢查：腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液變化：渾濁，膿尿、血尿腎濃縮功能可下降現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四二（續(xù)）、慢性腎盂腎炎病因：半數(shù)以上由急性腎盂腎炎發(fā)展而來(lái)臨床表現(xiàn)：較為復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)癥狀可不典型；可有不同程度的低熱、間歇性尿頻排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能損傷表現(xiàn)；急性發(fā)作時(shí)似急性腎盂腎炎。愈后：持續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)慢性腎衰竭現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四三、無(wú)癥狀細(xì)菌尿真性細(xì)菌尿，無(wú)尿感癥狀可由癥狀性尿感演變而來(lái)，也可無(wú)急性感染史致病菌：多為大腸埃希菌20至40歲女：低于5%老年人（男性及女性）40－50%現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四四、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生感染在全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)預(yù)防：避免不必要的留置導(dǎo)尿；盡早拔除尿管現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、尿常規(guī)檢查尿色渾濁，可有異味1尿蛋白：常(-)或(±)2血尿：部分有鏡下血尿（均一性紅細(xì)胞尿），<5%有肉眼血尿3白細(xì)胞尿(膿尿)：尿沉渣鏡檢WBC≥5/HP；敏感性高，特異性70%（白帶污染，非特異性炎癥如結(jié)核、支原體、衣原體真菌感染）4WBC管型——腎盂腎炎現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

二、尿細(xì)菌學(xué)檢查（診斷尿感的關(guān)鍵）1尿細(xì)菌定量培養(yǎng)(尿細(xì)菌EMB培養(yǎng))結(jié)果分析（清潔中段尿、導(dǎo)尿）陽(yáng)性：尿含菌量≥105/ml（真性菌尿）陰性：尿含菌量＜104/ml（污染）可疑：尿含菌量104－105/ml尿細(xì)菌定性培養(yǎng)(膀胱穿刺)：最可靠現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性假陽(yáng)性：標(biāo)本收集不規(guī)范：白帶等污染；標(biāo)本在室溫放置>1h；接種和檢驗(yàn)技術(shù)有誤假陰性：近7天用過(guò)抗生素；尿液停留<6h；消毒液混入尿標(biāo)本；尿液被稀釋（飲水多）；感染灶排菌呈間歇性。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

2尿涂片鏡檢細(xì)菌非離心清潔中段尿涂片革蘭染色鏡檢或不染色≥1個(gè)細(xì)菌/HP清潔中段尿沉渣無(wú)染色≥20個(gè)細(xì)菌/HP現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

三、白細(xì)胞排泄率:留取3小時(shí)尿液進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)

小于2*105/h，正常大于3*105/h，陽(yáng)性介于之間，可疑陽(yáng)性

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

四、尿亞硝酸鹽還原試驗(yàn)（Griesstest）:革蘭陰性菌敏感率70%，特異性大于90%

腸道陰性桿菌科大部分陽(yáng)性，腸球菌、葡萄球菌、糞鏈球菌為陰性可作為尿感的過(guò)篩實(shí)驗(yàn)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

三、其他實(shí)驗(yàn)室檢查腎小管功能檢查：NAG酶、尿比重及滲透壓血常規(guī)腎功能四、影像學(xué)檢查（了解尿路情況)B超檢查腹平片（KUB）靜脈腎盂造影（IVP）現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四女性IVP適應(yīng)證：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見(jiàn)細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差；急性尿路感染治療7－10天無(wú)效男性首次尿感排除前列腺疾病后，亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流造影逆行腎盂造影影像學(xué)檢查現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)1、真性菌尿：清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml；如臨床上無(wú)尿感癥狀，則要求兩次清潔中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌菌落均≥105/ml，且為同一菌種。2、103/ml：男性有典型尿感癥狀；留置尿管并出現(xiàn)典型尿感癥狀的患者3、102/ml：女性尿路刺激征明顯，致病菌為大腸桿菌，克雷白桿菌、變形桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等常見(jiàn)菌可擬診UTI。

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四二、尿感的定位診斷

1根據(jù)臨床表現(xiàn)定位:全身感染表現(xiàn)腎區(qū)痛、壓痛及叩痛血白細(xì)胞增高上尿路感染少見(jiàn)細(xì)菌引起的尿感復(fù)雜性尿感治療后復(fù)發(fā)的尿感現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四2根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)（準(zhǔn)確率＞90%，目前是定位診斷最有價(jià)值的方法，但操作較費(fèi)時(shí)，只用于科研）白細(xì)胞管型尿滲透壓β2微球蛋白測(cè)定NAG測(cè)定現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四3慢性腎盂腎炎腎外形凹凸不平，雙腎大小不等IVP可見(jiàn)腎盂腎盞變形縮窄持續(xù)性腎小管功能損害上述前兩條中任何一條加最后一條可診斷現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四一、腎結(jié)核：(1)尿路刺激癥狀突出(2)結(jié)核中毒癥狀(3)腎外結(jié)核，尿檢查有紅細(xì)胞者(4)普通抗炎治療無(wú)效或尿感經(jīng)有效抗菌治療，細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，但膿尿持續(xù)存在(5)膿尿、酸性尿、通細(xì)菌學(xué)檢查陰性(6)IVP:腎臟鼠咬樣空洞(7)尿沉渣結(jié)核桿菌陽(yáng)性、PPD★【鑒別診斷】現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四二、尿道綜合征感染性尿道綜合征有膿尿支原體、衣原體、淋球菌等四環(huán)素、阿奇霉素和氧氟沙星有效非感染性尿道綜合征無(wú)膿尿無(wú)病原體部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)婦科或肛周疾病或神經(jīng)焦慮引起現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四三、慢性腎小球腎炎血尿、蛋白尿、水腫及高血壓雙腎對(duì)稱性縮小現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四尿路感染并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一；常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻；可并發(fā)G-敗血癥、ARF。寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、血尿等，壞死組織阻塞輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛；IVP可有“環(huán)形征”；加強(qiáng)抗生素應(yīng)用腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加?。患訌?qiáng)抗生素應(yīng)用及切開(kāi)引流?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四治療

（一）一般治療休息，多飲水，勤排尿；給予易消化、高熱量及富含維生素飲食；堿化尿液；反復(fù)發(fā)作者找病因（二）抗感染治療現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四抗感染治療

用藥原則選用敏感抗生素，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥抗生素在尿內(nèi)和腎內(nèi)的濃度要高選用腎毒性小副作用少的藥物聯(lián)合用藥限于嚴(yán)重的感染不同類型的尿感選用不同的治療時(shí)間臨床的緩解不代表細(xì)菌學(xué)的治愈，應(yīng)在療程結(jié)束后2周和1.5月后復(fù)查，以觀察病人是否治愈現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無(wú)癥狀性細(xì)菌尿現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四一、急性膀胱炎最常見(jiàn)1.初診用藥單劑療法3天療法。療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法選藥：喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢菌素或黃胺類2.復(fù)診時(shí)處理停藥7天后復(fù)診(1)已無(wú)癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1.5月再?gòu)?fù)診。如為陽(yáng)性為真性菌尿，抗生素治療兩周（藥敏）(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療,最好根據(jù)藥敏。(3)特殊群體延長(zhǎng)療程：妊娠、老年、DM、免疫力低下及男性患者現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四二、急性腎盂腎炎首次發(fā)生者80%致病菌為大腸埃希菌，留取尿培養(yǎng)后再治療1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改,療程2周90%可治愈，否則根據(jù)藥敏治療4－6周現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四2.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。必要時(shí)聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，喹諾酮，3代頭孢。熱退3天后可改口服治療，療程兩周療效差時(shí)應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥：腎盂積膿及腎周膿腫等；在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿路梗阻現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四三、再發(fā)性尿路感染的處理復(fù)發(fā)6周內(nèi)發(fā)生,菌株相同重新感染6周后發(fā)生,菌株不同長(zhǎng)療程低劑量抑菌治療:每晚睡前排尿后服用小劑量抗生素一次如SMZco1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星0.2，7-10天更換藥物一次，連用半年。重新感染在半年內(nèi)發(fā)生2次以上者或反復(fù)復(fù)發(fā)者?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四三、再發(fā)性尿路感染的處理（續(xù)）重新感染：治療與首次發(fā)作相同；如重新感染在半年內(nèi)發(fā)生2次以上者或反復(fù)復(fù)發(fā)者，采用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。復(fù)發(fā)：如為復(fù)雜性腎盂腎炎，應(yīng)去除誘因、較強(qiáng)抗生素、至少六周治療；反復(fù)發(fā)作者，采用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四再發(fā)性尿感短程療法成功失敗重新感染復(fù)雜性復(fù)發(fā)性腎盂腎炎六周療法敏感藥物短程療法成功重新感染長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法反復(fù)發(fā)作半年內(nèi)兩次以上出現(xiàn)現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四四、妊娠期尿感的治療膀胱炎用藥3-7天；急腎盂腎炎靜脈藥物14天選用毒性較小的抗菌藥物（二、三代頭孢、阿莫西林、呋喃妥因等）不用對(duì)胎兒有害的喹諾酮、氨基甙和磺胺等密切隨訪，每月復(fù)查一次，直至分娩妊娠中反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四五、男性尿路感染50歲前尿感少見(jiàn)，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12～18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見(jiàn)原因有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式無(wú)癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有55頁(yè)\編輯于星期四七、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的治療主張根據(jù)藥敏及短療程如復(fù)發(fā)