兒童反復呼吸道感染的診治

兒童反復呼吸道感染的診治現在是1頁\一共有36頁\編輯于星期四

反復呼吸道感染指1年以內發(fā)生上、下呼吸道感染的次數頻繁，超出正常范圍年齡（歲）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反復氣管支氣管炎反復肺炎0～2732～5622～14522反復呼吸道感染判斷條件中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008,

46(2):108-1102一、兒童反復呼吸道感染定義

反復呼吸道感染不是一個獨立疾病，而是一個臨床現象?，F在是2頁\一共有36頁\編輯于星期四關于定義的注意事項1、反復上呼吸道感染兩次感染間隔時間至少7d以上；2、若上呼吸道感染次數不夠，可以將上下呼吸感染次數相加，反之則不能；但若反復感染是以下呼吸道為主，則應定義為反復下呼吸道感染；3、確定次數須連續(xù)觀察1年；4、反復肺炎指1年內反復患肺炎≥2次，肺炎須由肺部征和影像學證實，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學改變應完全消失。3一、兒童反復呼吸道感染定義現在是3頁\一共有36頁\編輯于星期四二、兒童反復呼吸道感染疾病負擔

在發(fā)展中國家，因急性呼吸道感染就診占到所有就診原因30%，兒童住院患者中25%的病因為急性呼吸道感染1衛(wèi)生部2011年《中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》：肺炎是中國5以下兒童主要死因的第二位22012年，中國5歲以下兒童死亡總數25.8萬，致死的首位病因是早產并發(fā)癥（4.1萬，15.8%），新生兒窒息及產傷（3.9萬，15.3%），其次是肺炎（3.5萬，占13.5%）1.FileTM.SeminRespirInfect,2000,15(3):184-94.2.《中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》,2011.41、發(fā)病率、死亡率高：現在是4頁\一共有36頁\編輯于星期四2、抗生素處方量大，社會經濟負擔大1.NICEclinicalguideline69.Respiratorytractinfections-antibioticprescribing.2008.英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60%每年因急性咳嗽處方的抗生素超過了1500萬英鎊濫用（例如不必要或無指征時使用）和/或誤用（例如不正確的抗生素；劑量和/或療程不當）抗生素導致抗生素耐藥社會經濟負擔（曠課，花費）5二、兒童反復呼吸道感染疾病負擔現在是5頁\一共有36頁\編輯于星期四6FightPneumonia,SaveaChild.November12th.6現在是6頁\一共有36頁\編輯于星期四三、兒童呼吸道的生理特點呼吸系統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大部分組成：呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內各級支氣管上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨)：鼻、咽、喉稱為上呼吸道氣管、主支氣管和肺內各級支氣管合稱下呼吸道功能特點吐故納新工作多防御先鋒壓力大下呼吸道氣管左右支氣管

肺上呼吸道

鼻腔

咽喉7現在是7頁\一共有36頁\編輯于星期四呼吸道感染機制引起呼吸道感染病原體大多為自然界中廣泛存在的多種類型細菌、病毒，同時健康人群亦可攜帶主要通過噴嚏和飛沫傳播，或經污染手和用具傳播是否發(fā)病？決定于正邪博弈的實力8四、兒童反復呼吸道感染病因現在是8頁\一共有36頁\編輯于星期四呼吸道感染的主要病原體--病毒和細菌≥80%的呼吸道感染由病毒引起1常見的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染經常合并/繼發(fā)細菌感染多種細菌都與呼吸道感染有關肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌化膿性鏈球菌金`黃色葡萄球菌支原體肺炎衣原體軍團菌1.HaraM,etal.PediatrInfectDisJ.2014.33(7):687-92.9四、兒童反復呼吸道感染病因現在是9頁\一共有36頁\編輯于星期四對入侵的病原體的免疫應答病原體中性粒細胞自然殺傷細胞產生NO吞噬作用細胞因子分泌吞噬作用吞噬作用樹突狀細胞APCAPC漿細胞活化成熟活化分化細胞因子分泌

(IFN-γ)細胞因子分泌(IL-4)抗體分泌PAMPs成熟B細胞固有適應性APC成熟巨噬細胞PRRT細胞TH0T細胞TH2TH1Treg細胞因子分泌(IL-10)10四、兒童反復呼吸道感染病因現在是10頁\一共有36頁\編輯于星期四兒童對感染的易感性增加新生兒和幼兒的T細胞應答偏向于Th2應答1,2對細胞內的細菌和病毒的適應性應答由Th1細胞驅動Th2細胞由細胞外病原體誘導，包括蠕蟲和寄生蟲，而且與過敏的形成密切相關在5～6歲以前，體液免疫和細胞免疫未完全成熟3免疫記憶需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育T輔助細胞可調節(jié)適應性免疫應答，Th1和Th2細胞的平衡對獲得最佳免疫功能至關重要1.WegmannTGetal.ImmunolToday.1993,14(7):353-6.2.McGeadySJ.Pediatrics.2004,113(4Suppl):1107-13.3.WheelerJG.PediatrInfectDisJ.1992,11(4):304-10.11四、兒童反復呼吸道感染病因現在是11頁\一共有36頁\編輯于星期四兒童出現呼吸道感染的風險較大：社會和環(huán)境因素：對呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加（家庭，日間托兒所，其他人口密集地區(qū)）和環(huán)境因素（吸煙、污染）免疫系統(tǒng)不成熟或缺陷1

：如IgA和/或IgG亞型缺陷、尚無免疫記憶生理和遺傳因素

例如家族史，過敏/特應性反復下呼吸道感染患兒多數有基礎性疾病。

1.SlyPD,etal.CurrOpinAllergyImmunol.2011,11(2):127-131.四、兒童反復呼吸道感染病因12現在是12頁\一共有36頁\編輯于星期四母乳喂養(yǎng)缺乏/減少日托家庭人口多，過度擁擠父母吸煙/室內/戶外污染早熟、低體重、營養(yǎng)不良過敏/特應性上/下氣道的解剖/功能改變危險因素：13四、兒童反復呼吸道感染病因現在是13頁\一共有36頁\編輯于星期四危險因素–缺乏母乳喂養(yǎng)DuffyLC,etal.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累計發(fā)生率月完全母乳喂養(yǎng)6個月完全配方奶粉喂養(yǎng)6個月哺乳和配方奶粉結合喂養(yǎng)6個月母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的0～24個月大嬰兒首次出現中耳炎（OM）的累積百分比14四、兒童反復呼吸道感染病因現在是14頁\一共有36頁\編輯于星期四1、反復上呼吸道感染病因護理不當人托幼機構起始階段缺乏鍛煉遷移住地被動吸入煙霧環(huán)境污染微量元素缺乏或其他營養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關部分與鼻咽部慢性病灶有關，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等15現在是15頁\一共有36頁\編輯于星期四1、反復上呼吸道感染病因16營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏1）營養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細胞免疫功能異常，易導致感染；反復感染又可引起營養(yǎng)吸收障礙而加重營養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。2）鈣能增強氣管、支氣管纖毛運動，同時又可提高非巨噬細胞的吞噬能力，加強呼吸道防御。3）鋅參與體內40種酶的合成，缺鋅可導致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細胞功能下降，體液免疫功能受損?，F在是16頁\一共有36頁\編輯于星期四1、反復上呼吸道感染病因17營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏4）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故易患反復呼吸道感染。5）鉛：除了對神經系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細胞的生長或分化，削弱機體抵抗力。6）維生素A缺乏時呼吸道黏膜上皮細胞的生長和組織修復發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細胞的纖毛消失，上皮細胞出現角化，造成呼吸道局部的防御功能低下?，F在是17頁\一共有36頁\編輯于星期四2、反復氣管-支氣管炎病因反復上呼吸道感染治療不當向下蔓延所致慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數）18現在是18頁\一共有36頁\編輯于星期四3、反復肺炎病因原發(fā)性免疫缺陷?。喊ㄔl(fā)性抗體缺陷病、細胞免疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等先天性肺實質、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實質發(fā)育異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復肺炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育異常導致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復肺炎。先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復發(fā)生肺炎19現在是19頁\一共有36頁\編輯于星期四3、反復肺炎病因先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復發(fā)生肺炎先天性心臟畸形:各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復肺炎。原發(fā)性纖毛運動障礙:纖毛結構或功能障礙時，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導致反復肺炎或慢性肺炎。20現在是20頁\一共有36頁\編輯于星期四五、兒童反復呼吸道感染診治對癥治療是關鍵1充分的液體攝入退熱藥按需吸氧不用物理療法–危重CAP患兒定期更換體位仍是有益的抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征2鏈球菌性扁桃體炎急性中耳炎（特別是<6個月）鼻竇炎可疑/確診的細菌性下呼吸道感染（肺炎，氣管炎）1.WorldHealthOrganization.Themanagementofacuterespiratoryinfectionsinchildren.Practicalguidelinesforoutpatientcare.19952.HershALetal.Pediatrics2013.132(6):1146-54.21現在是21頁\一共有36頁\編輯于星期四國內外對呼吸道感染的治療/管理指南1.陸權,等.中國實用兒科雜志.2013;28(9):680-686.2.WaldER,etal.Pediatrics.2013;132(1):e262-80.3.ShulmanST,etal.ClinInfectDis.2012;55(10):1279-82.4.WoodheadM,etal.EurRespirJ2005;26:1138–11805.BradleyJS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.6.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,等.中華兒科雜志(2013).51(10):745-52.7.陳愛歡,等.中國實用兒科雜志，2009,,24(6):442-446.22現在是22頁\一共有36頁\編輯于星期四1、反復上呼吸道感染處理原則尋找致病因素并給予相應處理；對鼻咽部慢性病灶，必要時請耳鼻咽喉科協(xié)助診斷；由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應濫用抗菌藥物注意營養(yǎng)和飲食習慣以及增強體質方面的指導護理恰當養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣、預防交叉感染必要時給予針對性的免疫調節(jié)劑

23現在是23頁\一共有36頁\編輯于星期四2、反復氣管-支氣管炎處理原則尋找致病因素并給予相應處理注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復發(fā)性痙攣性喉炎等鑒別抗感染藥物治療需根據病原學檢測結果和機體的免疫狀態(tài)而定，合理應用抗生素對癥治療同反復肺炎24現在是24頁\一共有36頁\編輯于星期四

3、反復肺炎病因分析思路25現在是25頁\一共有36頁\編輯于星期四輔助檢查耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶病原微生物檢測:應進行多病原聯(lián)合檢測，以了解致病微生物肺部CT和氣道、血管重建顯影:可提示支氣管擴張、

氣道狹窄(腔內阻塞和管外壓迫)、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等26現在是26頁\一共有36頁\編輯于星期四免疫功能測定:有助于發(fā)現原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。包括體液免疫、細胞免疫、補體、吞噬功能等檢查，也應注意有無頑固濕疹、血小板減少、共濟失調、毛細血管擴張等異常支氣管鏡(包括硬質、纖維和電子支氣管鏡)檢查:可診斷異物、支氣管擴張、氣道腔內阻塞和管外壓迫、氣道發(fā)育畸形等肺功能測定:通氣功能測定和必要時進行的支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗，有助于鑒別變態(tài)反應性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測定可利于鑒別某些間質性肺疾患27現在是27頁\一共有36頁\編輯于星期四特殊檢查:懷疑患有原發(fā)性纖毛運動障礙時，可行呼吸道(鼻、支氣管)黏膜活檢觀察纖毛結構、功能疑有囊性纖維性變時，可進行汗液氯化鈉測定和CFRT基因檢查疑有反復吸人時，可進行環(huán)咽肌功能檢查或24小時pH測定28現在是28頁\一共有36頁\編輯于星期四4、反復肺炎處理原則尋找病因、針對基礎病處理:如清除異物、手術切除氣管支氣管肺畸形、選用針對的免疫調節(jié)劑治療原發(fā)性免疫缺陷病抗感染治療:主張基于循證基礎上的經驗性選擇抗感染藥物和針對病原體檢查和藥敏試驗結果的目標性用藥。強調高度疑似病毒感染者不濫用抗生素對癥處理:根據不同年齡和病情，正確地選擇應用祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等合理進行疫苗接種29中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008,

46(2):108-110現在是29頁\一共有36頁\編輯于星期四六、反復呼吸道感染的預防措施父母的教育1衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣、預防交叉感染健康均衡的飲食主動免疫2

非特異性免疫調節(jié)3

SchaadUB,etal.EurInfectDis.2012.6：111–5.WorldHealthOrganisation.WHOrecommendationforroutineimmunization.2013.http///immunization/policy/immunization_tables/en/.SchaadUB,etal.EuropInfectDis.2012.6(2):111-115.30現在是30頁\一共有36頁\編輯于星期四1、防控措施患兒管理：如為流感病毒感染，需在家或住院隔離密切接觸者管理：注意防護，口罩，洗手等消毒及處置：

室內采用紫外線照射或用乳酸、食醋、中藥蒼術等熏蒸消毒

起居室定期通風，每天開窗通風不少于3次，每次半小時31現在是31頁\一共有36頁\編輯于星期四32現