從指南更新看DPP抑制劑在糖尿病合并CVD患者中的地位

（優(yōu)選）從指南更新看DPP抑制劑在糖尿病合并CVD患者中的優(yōu)選地位現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期四中國指南的發(fā)展歷程2003年版2007年版2010年版2013年版現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期四指南指出中國糖尿病流行病學形勢更嚴峻*城市患病率調(diào)查年份(診斷標準)1980(蘭州標準)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)2010(ADA2010)調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬9.8658萬年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20≥18篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)1.2013年版中國2型糖尿病防治指南2.XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期四指南定義了高危成年人群成年人中糖尿病高危人群的定義1.年齡≥40歲2.有糖調(diào)節(jié)受損(IGR)史3.超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm)；4.靜坐生活方式5.一級親屬中有2型糖尿病家族史6.有巨大兒(出生體重≥4Kg)生產(chǎn)史或妊娠期糖尿病(GDM)史的婦女7.高血壓(血壓≥140/90mmHg)8.血脂異常[HDL-C≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)及TG≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)]或正在接受調(diào)整治療9.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者10.有一過性類固醇糖尿病病史者11.多囊卵巢綜合征(PCOS)患者12.長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患者2013年版中國2型糖尿病防治指南4現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期四指南更加強調(diào)糖尿病及其并發(fā)癥預防2013年版中國2型糖尿病防治指南三級預防目標：一級預防：預防T2DM的發(fā)生二級預防：在已診斷T2DM患者中預防并發(fā)癥的發(fā)生三級預防：延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展，降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量5現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期四中國糖尿病無創(chuàng)風險評分表有助于快速識別高危人群評分指標分值評分指標分值年齡(歲)腰圍(cm)20-240＜75(男性)，＜70(女性)025-34475-79.9(男性)，70-74.9(女性)335-39880-84.9(男性)，75-79.9(女性)540-441185-89.9(男性)，80-84.9(女性)745-491290-94.9(男性)，85-89.9(女性)850-5413≥95(男性)或≥90(女性)1055-5915收縮壓(mmHg)60-6416＜110065-7418110-1191BMI(kg/m2)120-1293＜220130-139622-23.91140-149724-29.93150-1598≥305≥16010糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性別無0女性0有6男性21.ZhouX,etal.Diabetes

Care.

2013Dec;36(12):3944-52.2.2013年中國2型糖尿病防治指南.最佳切點是25分中國糖尿病風險評分表6現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期四指南強調(diào)不同程度的心血管高?；颊?/p>

采用不同的管理策略多重危險因素患者確診的心血管疾病患者2013年版中國2型糖尿病防治指南嚴格控制血糖，血壓和血脂重在預防心血管疾病發(fā)生采取個體化降糖目標重在降低心血管疾病反復發(fā)作和死亡的風險7現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期四指南對2型糖尿病控制目標更新：

血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴的綜合管理檢測指標目標值血糖*(mmol/L)空腹3.9-7.2非空腹≤10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心病＜2.07體重指數(shù)(kg/m2)＜24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22mg/g)女性＜3.5(31mg/g)或：尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30mg/24小時)主動有氧運動(分鐘/周)≥150中國2型糖尿病的控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.5LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥150*毛細血管血糖中國2型糖尿病綜合控制目標201320101.2010年版中國2型糖尿病防治指南2.2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿8現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期四糖尿病藥物治療取消二線、三線備選藥物，

DPP-4抑制劑地位得到提升二甲雙胍基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素如血糖控制不達標(HbA1c≥7.0%)則進入下一步治療一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素基礎胰島素+餐時胰島素/每日3次預混胰島素類似物胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類/GLP-1受體激動劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑備選治療路徑主要治療路徑生活方式干預DPP-4抑制劑由原來的二線備選路徑提升到二線主要治療路徑取消二/三線的備選路徑2013年版中國2型糖尿病防治指南現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期四目錄2013年版中國2型糖尿病防治指南更新要點12013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀22013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑3DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因4現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期四IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮點患者分類治療流程將患者按機體功能情況分類并進行推薦二甲雙胍仍是首選一線藥物，DPP-4抑制劑成為一線備選現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期四IDF發(fā)布首部老年2型糖尿病管理指南2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本舉行的大會上國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則、并發(fā)癥的預防和教育措施、醫(yī)學管理方法、評估方法以及代謝的控制目標也適用于老年1型糖尿病患者現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期四老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想InternationalDiabetesFederation.ManagingOlderPeoplewithType2DiabetesGlobalGuideline.2013IDF估計，60-79歲人群中超過19%患有糖尿病，即1.34億人群。預計到2035年這一數(shù)字將超過2.52億據(jù)IDF估計，超過一半的2型糖尿病患者未被確診，這導致糖尿病診斷前致殘性并發(fā)癥的發(fā)展目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的臨床和社會需求未被滿足13現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期四指南強調(diào)個體化、整體性的治療原則指南建議對老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應進行多方面整體綜合管理指導原則指出，當計劃監(jiān)測管理老年糖尿病患者時需考慮以下狀況：功能狀態(tài)個性化需求糖尿病與其并發(fā)癥之間復雜的相互關系其他合并癥預期壽命InternationalDiabetesFederation.ManagingOlderPeoplewithType2DiabetesGlobalGuideline.201314現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期四老年糖尿病患者分類指南將老年患者按患者機體功能情況分為3大類：生活自理生活不自理體弱癡呆臨終狀態(tài)指南中的推薦即基于以上分類15現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期四指南推薦對無糖尿病的老年人進行糖尿病篩查生活自理的老年人：至少每3年進行一次篩查測試，若有臨床指征(如居家養(yǎng)老且糖耐量異常的個體)則需更加頻繁的篩查生活不自理的老年人衰弱：當用簡單方法顯示有臨床指征時需進行篩查測試癡呆：當用簡單方法顯示有臨床指征時，尤其是使用抗精神病藥物治療時需進行篩查測試臨終狀態(tài)的老年人：有臨床指征時，尤其是使用激素時需進行篩查測試16現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期四指南注重老年糖尿病患者的評估老年糖尿病患者的評估應是一個多維和多學科的方法評估內(nèi)容評估工具和程序說明步態(tài)，平衡，活動度IDOP3步評估適用于指南；包括評估步態(tài)速度和平衡能力ADL和IADLBarthel指數(shù)評分(ADL和IADL)應用普遍；所需培訓很少認知簡易認知評分(Mini-cog)量表或蒙特利爾認知評估工具使用方便；可作為認知功能障礙的篩查工具情緒老年抑郁評分應用廣泛；幾乎無需培訓虛弱狀態(tài)臨床衰弱量表或CHSA9分制量表可快速評估虛弱情況低血糖風險根據(jù)全面的病史評估風險因素需要臨床醫(yī)生主動考慮風險因素生活自理能力生活自理問卷的修訂版(SCI-R)一個包含13-15項條目的自評問卷，適用于1型和2型糖尿病患者營養(yǎng)評估MNA-SF或MUST應用廣泛且有效性好；所需培訓很少疼痛疼痛溫度計，M-RVBPI適用于中重度認知溝通障礙的糖尿病患者；使用方便但有效性未充分驗證ADL：日常生活活動能力；IADL：工具性日常生活活動能力；IDOP：老年糖尿病學會；CHSA社區(qū)健康狀況評估MNA-SF：微型營養(yǎng)評定簡表；MUST：營養(yǎng)不良篩查工具；M-RVBPI：簡明語言疼痛量表修訂版現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期四老年糖尿病患者需預防心血管疾病心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無須使用公式計算心血管風險，應考慮預防心血管疾病控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護的主要措施心血管保護控制血糖控制血壓控制血脂生活方式改變18現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期四老年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標患者分類血壓控制目標生活自理<140/90mmHg生活不自理衰弱<150/90mmHg癡呆<140/90mmHg臨終狀態(tài)無須嚴格控制血壓，除非立即會危及生命老年糖尿病患者通常的血脂控制目標為：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.0mmol/L甘油三酯＜2.3mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＞1.0mmol/L對于已有心血管疾病的患者，LDL-C應＜1.8mmol/L現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期四應關注老年糖尿病患者的低血糖的預防老年患者因年齡相關的藥代動力學變化(尤其是腎清除)和藥效學變化(敏感性增加)，其藥物相關的不良事件風險也增加這些變化可能導致低血糖風險的增加

常規(guī)臨床實踐中，應避免血糖水平低于6mmol/lHbA1c<7%表明低血糖風險高使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應進行低血糖管理計劃，包括：血糖監(jiān)測老年糖尿患者的低血糖風險因素：糖尿病病程長使用胰島素和某些磺脲類藥物治療多重用藥低血糖病史肝、腎功能損害認知功能障礙現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期四優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關的不良事件風險老年患者的用藥管理：考慮功能和認知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評估藥物不良事件風險考慮導致藥物相關不良事件的因素多重用藥存在肝腎疾病處方高風險藥物，如胰島素、某些磺脲類和華法林認知和功能障礙考慮醫(yī)藥負擔，減少多重用藥以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時監(jiān)測療效和不良反應現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期四老年糖尿病患者降糖治療流程GLP-1受體激動劑一線治療二線治療——與一線藥物兩藥聯(lián)用三線治療——口服藥物、胰島素或GLP-1受體激動劑三聯(lián)治療后續(xù)方案二甲雙胍磺脲類藥物或DPP-4抑制劑二甲雙胍（如一線未用）磺脲類藥物或DPP-4抑制劑基礎胰島素或預混胰島素更換口服藥物或基礎胰島素或預混胰島素生活方式干預磺脲類藥物或DPP-4抑制劑阿卡波糖、格列奈類、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物如未達到個體化糖化血紅蛋白目標，進行下一步治療DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動體2；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1或GLP-1受體激動劑或或基礎+餐時胰島素阿卡波糖、格列奈類、GLP-1受體激動劑、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物阿卡波糖、格列奈類、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物常規(guī)治療替代治療其他選擇DPP-4抑制劑為老年糖尿病患者一線用藥之一現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期四目錄2013年版中國2型糖尿病防治指南更新要點12013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀22013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑3DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因4現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期四考來維侖α糖苷酶抑制劑胰島素±其他藥物=

較少的不良事件

或可能獲益單藥治療*就診時A1c<7.5%就診時A1c≥7.5%就診時A1c>9.0%無癥狀有癥狀疾病的進展*

所列藥物順序為用藥推薦等級次序*

*

基于臨床3期試驗的數(shù)據(jù)

圖例

二甲雙胍

GLP-1受體激動劑

DPP4-抑制劑

α糖苷酶抑制劑

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治療3個月后A1c>6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）

兩藥聯(lián)合治療*

GLP-1

受體激動劑

若3個月未能達標，則胰島素強化治療

三藥聯(lián)合治療*生活方式干預(包括醫(yī)療干預減輕體重)DPP4-抑制劑TZD**

SGLT-2基礎胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個月后仍未能達標，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖α糖苷酶抑制

GLP-1

受體激動劑

TZD**

SGLT-2基礎胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療

或加藥或胰島素強化治療=謹慎使用2013AACE血糖控制路徑：DPP4抑制劑成為繼二甲雙胍之后，單藥和聯(lián)合治療2型糖尿病的首要選擇EndocrPract.2013;19:327-36現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期四目錄2013年版中國2型糖尿病防治指南更新要點12013年IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀22013AACE血糖控制路徑2013AACE血糖控制路徑AACE血糖控制路徑3DPP4抑制劑指南地位提升及背后原因4現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期四指南概覽：DPP-4抑制劑地位不斷提高1.InternationalDiabetesFoundation；2.2010年版中國2型糖尿病防治指南.3.RodbardHW,etal.EndocrPract2009;15:540-559.；4.NICEclinicalguidelines87.May2009；5.MatthaeiS,etal.GermanDiabetesAssociationguidelines.October2008.；6.ADAguidelineforType2diabetes；7.2013年AACE糖尿病綜合管理方案；8.2012年ADA-EASD聲明；9.2009ADA-EASD共識

10。2013年中國老年診療專家共識11

DDS中國指南國際糖尿病協(xié)會中華醫(yī)學會糖尿病學分會美國糖尿病協(xié)會美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所德國糖尿病協(xié)會DPP-4抑制劑獲權威指南推薦2009201020122013.05ADA-EASD指南僅用于特定患者9中國指南二線備選2ADA-EASD指南二線選擇8AACE指南y一線優(yōu)選7DPP-4抑制劑在指南中的地位一直提升，從僅用于特定患者變更成為首選藥物之一國內(nèi)外糖尿病協(xié)會已經(jīng)將DPP-IV抑制劑列入了臨床治療路徑之中，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所于2009年將DPP-4抑制劑納入二線使用，并納入衛(wèi)生技術評估的范圍42013.12IDF老年指南首選82014.032014.032013年中國老年診療專家共識一線首選10CDS中國指南二線選擇11

現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期四為什么DPP-4抑制劑在指南中的地位不斷提升，背后的原因是什么？現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期四2型糖尿病合并心腦血管高危風險因素患者

降糖藥物所要考慮的三個因素低血糖風險低

降糖藥物Theearlier,ThebetterThesafer,ThebetterTheless,Thebetter心血管安全性好有效降糖為了使血糖達標且不增加額外的心血管事件風險，對于2型糖尿病合并心腦血管高危風險因素患者，降糖藥物選擇醫(yī)生所要考慮的三個重要因素：有效降糖、低血糖風險低、心血管安全性良好現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期四RosenstockJ,etal.CurrMedResOpin.2009;25(10):2401-2411.一項三期臨床、隨機雙盲、安慰劑對照研究納入401例(18-77歲，7%≤HbA1c≤10%)患者接受安立澤?5mg(N=106)或安慰劑(N=95)治療24周安立澤?5mg安慰劑校正后HbA1c自基線的平均變化(%)**P<0.0001Δ-0.65%校正后血糖自基線的平均變化(mg/dl)FPGPPG?P=0.0074?????P=0.0009安立澤?單藥治療——

顯著降低HbA1c、FPG和PPG(24周)基線均值(%)8.07.929現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期四安立澤?強效降糖，療效與磺脲相當一項多中心，隨機、雙盲、平行組、活性對照、非劣效性試驗納入858例T2DM且HbA1c：6.5–10.0%成人患者治療52周B.G?ke,etal.IntJClinPract.2010;1-13.HbA1c安立澤?5mg+二甲雙胍格列吡嗪+二甲雙胍n293293基線均值(%)7.57.5若組間差異的95%CI兩端的上限<0.35%，則結(jié)論為非劣效安立澤?

+二甲雙胍格列吡嗪+二甲雙胍校正后HbA1c自基線的平均變化(%)Δ0.06%(95%Cl:-0.05,0.16)30現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期四DPP-4抑制劑低血糖發(fā)生率低PhungOJ,etal,JAMA.2010;303:1410-1412510磺脲類格列奈類噻唑烷二酮α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑GLP-1類似物安慰劑4.57(2.11,11.45)7.50(2.12,41.52)0.56(0.19,1.69)0.42(0.01,9.00)0.63(0.26,1.71)0.89(0.22,3.96)低血糖的發(fā)生率(%)(95%CI)31現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期四SAVOR-TIMI53研究

前瞻性安立澤?心血管事件研究長期、國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、IV期臨床試驗評估安立澤?治療伴心腦血管并發(fā)癥高風險*的T2DM患者的有效性和安全性

*SAVOR研究主要終點：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡SAVOR-TIMI53研究優(yōu)勢機構權威PI:ItamarRaz

HadassahMedicalOrganisationDeepakBhatt

TIMI人群廣泛全球788個研究中心參加共納入16492例2型糖尿病患者設計嚴謹納入和排除標準研究終點現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期四SAVOR-TIMI53:國際,多中心的,4期研究北美洲加拿大墨西哥波多黎各美國

太平洋澳大利亞非洲南非中東以色列

南美洲阿根廷巴西智利秘魯

歐洲捷克法國德國匈牙利意大利荷蘭波蘭西班牙瑞典英國

亞洲中國香港臺灣印度俄羅斯聯(lián)邦泰國

總共26個國家和地區(qū)的788個研究中心，共16492個病人1,2Scir