有關(guān)腫瘤交界性病變的概念與進(jìn)展

有關(guān)腫瘤交界性病變的

概念與進(jìn)展溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科陳國榮精選課件前言

一、由于醫(yī)療診斷技術(shù)的迅猛發(fā)展，許多腫瘤性及腫瘤前病變得以及早發(fā)現(xiàn)；

二、早期腫瘤性病變具有臨床病理的不典型性，因此易造成認(rèn)識上的差異，從而影響正確的治療；

三、早期腫瘤的確認(rèn)，對腫瘤治療手段的改進(jìn)提出了新的要求。精選課件

一、上皮內(nèi)瘤變

（IntraepithelialNeoplasiaIN）精選課件（一）定義

任何上皮（包括表面覆蓋上皮及導(dǎo)管上皮）在浸潤性癌形成之前的上皮腫瘤性變化（從基因、分子結(jié)構(gòu)、形態(tài)）稱之，通常病理學(xué)所采用的“IN”，主要是指形態(tài)變化。由于上述已發(fā)生腫瘤性改變的上皮發(fā)生于“原位”，并未穿破基底膜，故稱為“上皮內(nèi)瘤變”。

同義詞：不典型增生異型增生精選課件（二）上皮內(nèi)瘤變的分級低級別上皮內(nèi)瘤變（lowgradeLIN）相當(dāng)于輕、中度異型增生高級別上皮內(nèi)瘤變（highgradeHIN）包括重度異型增生和原位癌說明：上皮內(nèi)瘤變→原位癌變，是一個逐步演變的過程，難以用量化的方式予以區(qū)別，因此在不同的病理醫(yī)師之間，其診斷分級可能存在某些差異。精選課件（三）臨床意義1、根據(jù)解剖組織學(xué)的特點，即表皮內(nèi)不存在血管和淋巴管，因此即使上皮已具備惡性腫瘤的分子和形態(tài)特征，但卻不會發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，對這類病變從某種程度上來講，尚不具備惡性腫瘤的全部特征，沒有必要采取通常的癌腫治療手段，即防止過治療。精選課件2、但對IN病變進(jìn)行大宗的隨訪觀察，有不少病變最終可發(fā)展為浸潤性癌，因此又不能對此類病變掉以輕心。例：

Krecicki對45例喉粘膜IN隨訪4年，10例演變?yōu)檫M(jìn)展性癌。食管：25－75%演變?yōu)榻櫺园┪福?5－85%演變?yōu)榻櫺园┤橄伲簩?dǎo)管上皮具有IN者發(fā)展為進(jìn)展型癌者為正常人的

4-5倍，原位癌（HIN）則為正常人的8-10倍。精選課件

（四）常見器官上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療原則診斷臨床處理原則無病變

選擇性隨訪不能確定的上皮內(nèi)瘤變

隨訪LIN

內(nèi)鏡切除或隨訪HIN（原位癌）

內(nèi)鏡或手術(shù)切除1、胃

2002年國際胃腸會議的Vienna分類方案和臨床處理原則精選課件LINHINHIN精選課件2、腸（主要指大腸）

大腸IN的概念不同于其他器官，根據(jù)WHO2002年的大腸腫瘤分類，確定：（1）大腸癌的定義是指癌腫侵犯粘膜下層時，方能診斷為癌；（2）腺瘤或粘膜腺體的異型只采用LIN及HIN，不采用原位癌；（3）粘膜固有層有癌浸潤時，稱之為粘膜內(nèi)瘤變（Intramucosalneoplasia）而不是粘膜內(nèi)癌；

上述命名的理由是大腸粘膜層（包括固有層）沒有淋巴管，故不會發(fā)生轉(zhuǎn)移，而不會發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤不宜稱之為癌。精選課件LINHINIMN精選課件精選課件大腸癌術(shù)前病理活檢診斷中的難點和困惑：（1）大腸癌多數(shù)發(fā)生自腺瘤癌變，活檢取材可能只取到腺瘤區(qū)；（2）腺癌的診斷主要取決于有無浸潤至粘膜下層而非單純?nèi)Q于形態(tài)，而活檢通常只能取到淺表部位。精選課件解決辦法（1）臨床醫(yī)師在申請病理檢查時，務(wù)必詳細(xì)填寫腸鏡所見或指診的感覺，必要時提供內(nèi)鏡照片。（2）不能術(shù)前確定但屬手術(shù)切除適應(yīng)癥者，可術(shù)中將病變腸段切除后送冰凍檢查；或腫塊切除（指有蒂或隆起性病變）完整送檢；切取病灶深部組織作病理檢查。精選課件3、乳腺

2003年WHO的乳腺腫瘤分類中正式列入了乳腺小葉瘤變（LobalarneoplasiaLN）和導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤?。╠uctalintraepithelialneoplasiaDIN）兩個新的概念。精選課件

WHO乳腺腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)分類(2003,10)

導(dǎo)管內(nèi)增生病變

普通導(dǎo)管增生

平坦上皮不典性

(flatepithelialatypia，F(xiàn)EA)

不典型導(dǎo)管增生導(dǎo)管原位癌精選課件

平坦上皮不典性(FEA)臨床病理意義

FEA復(fù)發(fā)或發(fā)展為浸潤性癌的可能性極低穿刺活檢有FEA，需行病變切除切除活檢標(biāo)本有FEA，無需進(jìn)一步的病理評估或其他的治療精選課件WHO乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變分類傳統(tǒng)分類乳腺DIN系統(tǒng)分類普通型導(dǎo)管增生（UDH）UDH平坦型上皮不典型性DIN1A不典型導(dǎo)管上皮增生（ADH）DIN1B導(dǎo)管內(nèi)（原位）癌，低級別（DCIS1級）DIN1C導(dǎo)管內(nèi)（原位）癌，中級別（DCIS2級）DIN2導(dǎo)管內(nèi)（原位）癌，高級別（粉刺癌）（DCIS3級）DIN3精選課件UDHDIN1aDIN1cDIN1b精選課件DIN3DIN2精選課件普通導(dǎo)管增生精選課件精選課件

CK5/6

精選課件

ck34βE12

精選課件

SMA

精選課件p63精選課件

導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變，1A級(DIN1A)

(平坦上皮的不典型性)

精選課件

導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變,1B(DIN1B)

(不典型導(dǎo)管增生)精選課件導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變，1C級(DIN1C)

(導(dǎo)管原位癌，低級別(DCIS1級))

精選課件精選課件CK5精選課件

Ck34βE12

精選課件

SMA

精選課件

導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變，3級(DIN3)

(導(dǎo)管原位癌，高級別(DCIS3級))

精選課件精選課件CK5精選課件病理診斷難點和分歧1、ADH（DIN1B）和DCIS（DIN1C）的劃分：此問題在國際上尚未完全統(tǒng)一，DIN1B和DIN1C在形態(tài)上十分近似，有時幾乎完全一致，目前較多學(xué)者主張以量化來區(qū)分，即DIN1B的病灶范圍<2mm，如>2mm則為DIN1C。2、DIN1C和早期微灶浸潤，微灶侵潤性導(dǎo)管癌處理原則與導(dǎo)管內(nèi)癌相同，予后亦相似。3、冰凍切片時無法完全確定有無浸潤。精選課件4、宮頸

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasiaCIN）是最早采用IN一詞的器官，直至20世紀(jì)90年代才開始應(yīng)用于其他器官，因此對CIN一詞，臨床及病理基師均較熟悉，但近年來又不斷提出新的分級方案。精選課件

定義：將子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過程統(tǒng)稱為CIN。分級：根據(jù)非典型增生的程度和范圍，CIN分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級精選課件宮頸上皮內(nèi)瘤變的不同分類對應(yīng)關(guān)系表

國內(nèi)目前多采用4級或3級分類，CIN2，CIN3可采用Leep刀或錐形切除，有原位癌者，多主張錐形切除，或根據(jù)患者年齡，有無合倂其他子宮病變等具體情況，作子宮全切術(shù)。四級分類三級分類兩級分類輕度異型增生CIN1低級別磷狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）中度異型增生CIN2高級別磷狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）（含原位癌）重度異型增生CIN3（含原位癌）原位癌精選課件宮頸病變部位柱狀上皮－－鱗狀上皮－－－好發(fā)部位：宮頸鱗柱上皮交界帶（移行帶）精選課件

正常子宮頸鱗狀上皮

精選課件異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3區(qū)

CINⅠ級（輕度非典型增生）精選課件CINⅡ級(中度非典型增生)異型細(xì)胞占上皮層的下2/3，異型性較Ⅰ級明顯精選課件異型細(xì)胞超過上皮層的2/3者為重度非典型增生；達(dá)全層者為原位癌；異型性較Ⅱ級明顯，核分裂像增多，原位癌可出現(xiàn)病理性核分裂像CINⅢ級（重度非典型增生及原位癌）精選課件5、子宮內(nèi)膜病理變化子宮內(nèi)膜增生過長

簡單型增生過長——腺囊型增生復(fù)雜型增生過長——腺瘤型增生不典型增生過長增生期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜

精選課件正常增生期內(nèi)膜精選課件簡單型增生過長(腺囊型增生過長)

精選課件簡單型增生過長(腺囊型增生過長)

精選課件復(fù)雜型增生過長腺瘤型增生精選課件不典型增生精選課件不典型增生精選課件EIN診斷標(biāo)準(zhǔn)精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件

子宮內(nèi)膜病變的連續(xù)概念

單純增生過長→腺囊型增生→腺瘤型增生→不典型增生→原位癌→浸潤癌。精選課件

國外研究表明

子宮內(nèi)膜增生伴不典型的癌變率為23％（平均隨訪11年）子宮內(nèi)膜復(fù)合性增生的癌變率為3％－5％（平均隨訪15年）子宮內(nèi)膜單純性增生的癌變率為1%-2%

（平均隨訪15年）精選課件

1988年國際婦科病理協(xié)會分類

簡單型增生過長：腺體增生，有輕、中度結(jié)構(gòu)異常

>6年進(jìn)展成癌復(fù)雜型增生過長：腺體擁擠、結(jié)構(gòu)復(fù)雜

20%同時并發(fā)內(nèi)膜癌，1-5年進(jìn)展成癌不典型增生過長：腺體細(xì)胞異型性明顯

20%同時并發(fā)內(nèi)膜癌，1-5年進(jìn)展成癌精選課件

國內(nèi)研究顯示

子宮內(nèi)膜增生距癌發(fā)生越近形態(tài)越復(fù)雜腺瘤樣增生——27％發(fā)展為浸潤癌不典型增生——82％發(fā)展為浸潤癌原位癌——100%發(fā)展成浸潤癌精選課件

低級別PIN（I級）類似于正常腺泡，但上皮細(xì)胞增生擁擠，局部層次增加,腺腔不規(guī)則形，細(xì)胞核部分增大，大小不一，染色質(zhì)正常，核仁不明顯，基底細(xì)胞存在，并連續(xù)。高級別PIN（II-III級）

上皮細(xì)胞增生擁擠，復(fù)層更明顯，并可形成簇狀、微乳頭、篩狀或平坦等不同類型上皮增生，細(xì)胞核普遍增大增多，染色質(zhì)凝集，核仁明顯增大，可出現(xiàn)直徑>3um核仁，基底細(xì)胞存在，但常間斷或缺損。6、前列腺精選課件低級別PIN精選課件低級別PIN精選課件ck34βE12ck34βE12精選課件高級別PIN精選課件ck34βE12ck34βE12精選課件4、其他器官1、胰腺

①胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（pancreaticintraepithelialneoplasiaPANIN）根據(jù)病變的程度可分為PANIN1，2，3三個級別。PANIN3相當(dāng)于原位癌變，PININ1，2，可見于胰腺炎；PININ3可演變?yōu)榻櫺园?，此類病變該如何處理，目前尚無統(tǒng)一意見。精選課件②胰腺粘液性囊性腫瘤：多發(fā)生于40－60歲女性，胰尾多見，是一種多房性或單房性富含粘液的腫瘤。生物行為屬低度惡性，局限者可切除治療；多發(fā)者則易復(fù)發(fā)，故此類腫瘤既不稱癌，又不稱瘤（oma），而稱腫瘤（tumor）。精選課件

2、肺

肺泡上皮內(nèi)瘤變，肺泡上皮不典型腺瘤，細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）（低級別），目前尚無統(tǒng)一的觀點。有人提出病灶<0.5cm者為不典型性腺瘤，>0.5mm者為BAC，但存在爭議。我們的觀點：①如有炎癥背景，則屬炎性時的反應(yīng)性增生。②如無炎癥背景，肺泡上皮出現(xiàn)克隆性的增生，應(yīng)屬腫瘤性病變，根據(jù)病變大小，可采用楔形切除或肺葉切除，并嚴(yán)密隨訪。精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件AAH和BAC怎樣區(qū)分這兩類疾病?大?。和ǔ?，大于0.5cm即為BAC病變小的病變或者潛在的衛(wèi)星病灶/T4病變見下表：AAHBAC細(xì)胞形態(tài)多樣，細(xì)胞邊界清楚，無細(xì)胞核重疊細(xì)胞形態(tài)單一，細(xì)胞排列密集，細(xì)胞核重疊與周圍肺組織分界不清邊界清楚可能單個細(xì)胞可見3級細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，呈纖毛狀，杯狀細(xì)胞單一的不典型細(xì)胞——形態(tài)學(xué)可能為輕到中度細(xì)胞形態(tài)多樣，異質(zhì)性細(xì)胞形態(tài)單一，單一性精選課件精選課件精選課件臨床放射學(xué)討論臨床醫(yī)生/病理學(xué)者分離——臨床上對于BAC的生物學(xué)行為的認(rèn)知需要做以下調(diào)整：

—

新定義

—

存在這種可能性：病例表現(xiàn)與BAC相似（生長緩慢，多發(fā)病灶等）但被劃分為“浸潤性”腺癌伴鱗片樣生長。治療

—

較之傳統(tǒng)TNM分期，多發(fā)性BAC是一種伴不同臨床行為外科疾病——肺炎樣生長方式是預(yù)后差的指標(biāo)。

—BAC是否需要化療？

—EGFR突變分析精選課件BAC分子水平討論（尚未解決）AAH到BAC的關(guān)系是怎樣的？

—

所有的BAC都源于AAH嗎？

—

哪種分子機(jī)制與這個轉(zhuǎn)化過程有關(guān)？所有的浸潤性腺癌都由BAC進(jìn)展而來嗎?

—

浸潤性細(xì)胞與鱗片樣細(xì)胞有區(qū)別嗎？

—

分子機(jī)制是否與浸潤和轉(zhuǎn)移有關(guān)？相關(guān)的基因精選課件BAC分子水平討論某些BAC由AAH發(fā)展而來但這一途徑并不是絕對的AAH，BAC和浸潤性腺癌常伴有基因不穩(wěn)定性增加研究表明：浸潤性病灶比鱗片樣區(qū)域有著更高的基因不穩(wěn)定性早期：K-ras，9p,3p,13q,11q。晚期：3p,17,18q,22q。分化良好的TRU腺癌（非吸煙的亞洲婦女）EGFR突變率最高不同的腫瘤形成機(jī)制

—EGFR

—K-ras/P53精選課件細(xì)支氣管肺泡癌總結(jié)非浸潤性腺癌伴鱗片樣生長大體顯微鏡下特征對照放射學(xué)表現(xiàn)——GGO和實質(zhì)塊狀區(qū)域黏液性和非黏液型是不同的疾病過程浸潤≠肺小葉萎縮；小于5mm的顯微鏡下浸潤預(yù)后良好AAH/BAC的DDx需要培訓(xùn)臨床醫(yī)生/放射醫(yī)師BAC的分子病理學(xué)尚未解決精選課件二、交界性腫瘤、惡性潛能未定的腫瘤精選課件

在傳統(tǒng)的概念中，往往把腫瘤簡單地分為良、惡性兩大類，實際上，有相當(dāng)一類腫瘤的生物行為介乎良惡性之間，這一類腫瘤常常導(dǎo)致病理醫(yī)師在診斷用詞上的困難和臨床醫(yī)師決定治療方案時的困惑，臨床醫(yī)師一定要要避免簡單地從字面上“瘤”、“癌”、“肉瘤”來認(rèn)識腫瘤的生物學(xué)行為，擇常見者討論如下：精選課件（一）胃腸間質(zhì)瘤間質(zhì)瘤良惡性確定取決于：（1）腫瘤大小：胃>5cm,腸>4cm惡性可能性大（2）細(xì)胞密度：細(xì)胞豐富，生長活躍，提示惡性潛能（3）細(xì)胞異型性（4）細(xì)胞核分裂數(shù)（5）腫瘤邊緣是浸潤性生長還是推進(jìn)性生長（6）腫瘤位于胃腸壁內(nèi)層還是累及漿膜層精選課件確定GIST危險程度的Fletcher方案危險程度腫瘤大小*核分裂數(shù)很低＜2cm＜5/50HPF低2-5cm＜5/50HPF中等＜5cm5-10cm6-10/50HPF＜5/50HPF高＞5cm＞10cm不計＞5/50HPF不計＞10/50HPF*小腸腫瘤侵襲行為的大小閾值也許比其它部位小1～2cm精選課件

盡管上述指標(biāo)可用作確定良惡性的參數(shù)，但仍難準(zhǔn)確予測具體病例的生物學(xué)行為，因此所有的間質(zhì)瘤均應(yīng)視為具有惡性潛能，需作局部擴(kuò)大切除并隨訪。精選課件（二）皮膚及皮下軟組織腫瘤

皮膚富于細(xì)胞的纖維組織細(xì)胞瘤，不典型纖維組織細(xì)胞瘤，神經(jīng)纖維瘤，叢狀神經(jīng)鞘瘤，隆突性皮纖維肉瘤。腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤，不典型脂肪瘤，上皮樣血管瘤等等，在局部切除不徹底的情況下，均有復(fù)發(fā)甚至惡變的可能，故在臨床處理皮膚“結(jié)節(jié)”時，切忌作“剜出”術(shù)而應(yīng)局部擴(kuò)大切除，確保切緣陰性。精選課件（三）甲狀腺微小浸潤性濾泡癌

概念：甲狀腺瘤侵犯并穿透包膜或侵入包膜內(nèi)血管者，稱之為甲狀腺微小浸潤性濾泡癌處理原則：腺葉切除并隨訪冰凍切片可能漏診，故原則上術(shù)中確定為較大的腺瘤，且形態(tài)表現(xiàn)生長活躍者，均應(yīng)作腺葉切除。精選課件（四）其他1、唾腺（尤其是小唾腺）腫瘤大多為交界性或惡性腫瘤，其中最常見的多形性腺瘤，在組織學(xué)上常有侵犯包膜，衛(wèi)星結(jié)節(jié)等表現(xiàn)，如果采用剝出術(shù)，易致復(fù)發(fā)。精選課件2、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺皮質(zhì)腺瘤此類腫瘤良惡性的確立沒有形態(tài)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，有人認(rèn)為只有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，方能確立為惡性，目前確定良惡性的參考標(biāo)準(zhǔn)有下述幾點：

（1）腫瘤最大徑>5－7cm，或重量>80－100g

（2）包膜侵犯（3）血管侵犯（4）壞死精選課件3、富于細(xì)胞