重癥手足口病診斷與治療

重癥手足口病診斷與治療

精選課件手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起精選課件EV71引起的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥精選課件EV71引發(fā)重癥的原因有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎腦脊髓炎中樞性呼吸循環(huán)衰竭僅表現(xiàn)手足口的分離株與具神經(jīng)毒性分離株主要區(qū)別是第170位氨基酸（丙氨酸，頡氨酸）精選課件EV71可使成人發(fā)病嗎?各年齡組易感成人隱性感染多,發(fā)病少精選課件EV71皰疹特點小、厚、硬精選課件2008年安徽阜陽EV71感染流行2008年3月始EV71感染暴發(fā)流行至5月10日累計報告6188例男：女：1.87:1最小28天，最大18歲≦3歲占77.7％分布：農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部多精選課件危重病例收入PICU57例占總病例數(shù)0.97％占３歲以下幼兒病例數(shù)1.24％死亡22例，病死率38.6%（22/57）精選課件57例危重病例年齡：3月-3.7歲，平均1.5歲重癥表現(xiàn)距發(fā)病：平均2.1天（1-4天）有手足口皰疹：80.7%（46/57）單純皰疹性咽峽炎：3.5%(2/57)無手足口皰疹：15.7%(9/57)精選課件階段病死率第一階段（3.27—4.20）危重19例，死亡16例階段病死率84.21%第二階段（4.21—5.10）衛(wèi)生部醫(yī)療隊干預(yù)，危重38例，死亡6例階段病死率15.79%精選課件2009年手足口病流行特點發(fā)病早范圍廣(除了西藏）農(nóng)村病例多重癥病例多主要原因是EV71流行為主精選課件2010年手足口病流行特點發(fā)病更早范圍廣，群體發(fā)病年齡范圍廣重癥病例多主要原因是EV71流行為主精選課件手足口病臨床分期（臺灣）l期：發(fā)病期，發(fā)熱，口腔潰瘍，手足和臀部有皮疹。2期：無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎，表現(xiàn)為急性肢體無力、意識模糊、驚厥和抽搐。3A期：自主神經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和心率加快等癥狀，出現(xiàn)肺水腫，持續(xù)數(shù)小時至1d。3B期：心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血。如未獲及時有效治療，收縮壓會逐漸下降，低于同年齡正常值的下限。4期：恢復(fù)期。精選課件手足口病分型普通病例重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)

重癥病例中有一部分是危重病例

精選課件重癥手足口病發(fā)病機(jī)制精選課件重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

多發(fā)生于病程第2-5天。對于出現(xiàn)以下情況要引起警覺：持續(xù)高熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹。

腦膜炎腦炎腦脊髓炎-肢體癱瘓腦干腦炎輕重差異大。危重病例

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昏迷、腦水腫、腦疝中樞性呼吸衰竭精選課件EV-71引起的腦干腦炎精選課件重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥精選課件重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥精選課件重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥精選課件重癥病例—呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)源性肺水腫、肺出血是危重癥的主要臨床征象，是死亡的主要原因馬來西亞(1997):

88％(35/40)死于肺水腫臺灣(1998):重癥EV71感染405例

83％(65/78)

死于肺水腫或肺出血.中國(2008):重癥病例主要為EV71感染，主要死因:腦干腦炎并發(fā)肺水腫、肺出血精選課件EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血神經(jīng)源性（重癥腦炎，特別是腦干腦炎）中樞性a-腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，體循環(huán)血管收縮，左心射血減少，短時間大量血液涌入肺循環(huán)。炎癥介質(zhì)的大量釋放，肺血管通透性增加，進(jìn)一步加重肺水腫。尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫精選課件EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血精選課件EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血早期表現(xiàn)：為非特異性、不典型

胸片：可無異常發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙肺紋理增粗模糊、斑片影。典型表現(xiàn):急性呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥，粉紅色或血性泡沫液(痰)，肺部可聞及痰嗚音或濕羅音。胸片：有肺水腫表現(xiàn)精選課件呼吸困難4H呼吸困難12H精選課件神經(jīng)源性肺水腫的高危因素年齡<3歲高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓

Lancet，1999，354：1682—1686．精選課件重癥病例—循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)源性心臟損害延髓血管運動中樞嚴(yán)重?fù)p害，交感神經(jīng)過度興奮，大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放休克表現(xiàn)：外周血管收縮，皮膚發(fā)花，濕冷心動過速高血壓/低血壓心功能降低，心肺衰竭心率快、手腳涼、血壓高/低是最常見的重癥表現(xiàn)尸檢：都存在腦實質(zhì)和腦干病變，無明顯心臟炎癥精選課件診斷關(guān)鍵從大量普通病例中識別出重癥積極監(jiān)護(hù)和治療重癥防止重癥進(jìn)展成危重癥精選課件重癥病例早期識別具有以下特征，特別是3歲以下患兒有可能短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，要有針對性的做好救治工作。持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、肢體驚抖、無力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高高血糖精選課件重癥病例早期識別要緊緊抓住三個系統(tǒng)的表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快精選課件具備以下之一者應(yīng)住院１.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐２.肢體抖動或無力、癱瘓３.呼吸淺促、困難４.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良具備３、4.者應(yīng)收入PICU救治精選課件重癥病例診斷神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等實驗室檢查：外周血WBC增高、血糖增高及腦脊液異常腦電圖、核磁共振、胸片檢查可有異常注意：

1、少數(shù)重癥病例可無皮疹，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷

2、若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病

精選課件確定診斷---病原學(xué)檢查在臨床診斷基礎(chǔ)上，具下列之一者可診斷1．腸道病毒特異性核酸檢測陽性2．分離出病毒3．血清IgM抗體檢測陽性4．IgG抗體由陰轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高精選課件鑒別診斷與感染性休克相鑒別與重癥肺炎相鑒別與暴發(fā)性心肌炎相鑒別精選課件治療---普通病例

Ⅰ期，對癥治療為主，無特效抗病毒藥物一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對癥治療：發(fā)熱等采用中西醫(yī)結(jié)合治療精選課件重癥病例治療---一般處理頭肩抬高15～30，保持中立位，有利于減輕顱高壓，減少反流插胃管、導(dǎo)尿保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征：注意觀察意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。鎮(zhèn)靜、止驚精選課件重癥病例治療---氧療及機(jī)械通氣主張早期氣管插管及機(jī)械通氣，正壓給氧治療早期插管指征：呼吸頻率增快、呼吸困難、胸片出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或兩側(cè)不對稱、GCS<8分、休克復(fù)蘇無效肺水腫、肺出血者：較高PEEP注意：頻繁吸痰不利于止血精選課件重癥病例治療---控制顱內(nèi)高壓降顱內(nèi)壓20％甘露醇（0.5～1.0g/kg/次，q4～6h）甘油果糖0.5～1.0g/kg/次，與甘露醇交替應(yīng)用白蛋白+速尿

降溫（降溫毯、冰帽）

精選課件重癥病例治療---心功能支持有循環(huán)衰竭者，開放兩條靜脈通道建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液精選課件重癥病例治療---心功能支持米力農(nóng)0.5-0.75g/kg.min多巴胺5—10ug/kg.min腎上腺素0.01—2ug/kg.min去甲腎上腺素0.01—0.3ug/kg.min多巴酚丁胺5—10ug/kg.min血管活性藥物用量精選課件液體的配制“乘6原則”藥名計算方法腎上腺素0.6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于0.1ug/kg/min精選課件“乘6原則”(續(xù))藥名計算方法多巴胺多巴酚丁胺6×體重(kg)=配成100ml液體所需的mg數(shù)1ml/hr相當(dāng)于1ug/kg/min精選課件重癥病例-血壓高ⅢA期，需綜合分析高血壓原因，必須明確是否同時存在腦水腫，謹(jǐn)慎應(yīng)用降壓藥。對于低排高阻、高血壓病例可考慮選用小劑量硝酸甘油、硝普鈉（0.5μg/kg/min開始，逐步調(diào)節(jié)），治療過程中一定要注意監(jiān)測血壓。精選課件重癥病例-心率快米力農(nóng)首選，特別血壓高的情況下。西地蘭精選課件重癥病例治療---關(guān)于補液的問題對于ⅡⅢA期，限制液體輸入是關(guān)鍵，否則有發(fā)展為肺水腫和肺出血的可能。以顱內(nèi)高壓、肺水腫為主者，限液，快脫慢補對于ⅢB期，血壓下降，存在休克者，快補慢脫，盡快恢復(fù)組織灌注，但不能完全靠輸液來升高血壓。近年來研究報道：

高滲鹽＋膠體在搶救低血容量性休克合并腦水腫、心源性休克，需要限制液體量的患者收到良好效果。精選課件大劑量丙種球蛋白注射IVIG：總量2g/kg×1次1g/kg×2次IVIG能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，有效抑制炎癥，對EV71引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有一定的療效，精選課件重癥病例治療--糖皮質(zhì)激素有爭議，參考劑量甲基強地松龍1-2mg/（kg·d）氫化可的松3-5mg/（kg·d）地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）病情兇險可考慮加大劑量.普通病例不用激素精選課件重癥病例治療--控制高血糖動態(tài)監(jiān)測血糖，控制糖輸入速度血糖>15mmoL／L時使用胰島素0.03-0.1U／(kg·h)精選課件重癥病例治療—器管功能保護(hù)心：VitC、磷酸果糖、磷酸肌酸等營養(yǎng)心肌腦