不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療

不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會ACC、ESC急性冠脈綜合征（ACS）？UA/NSTEMI（臨床表現(xiàn)、診斷、危險分層）UA/NSTEMI治療：一般治療；抗缺血治療；抗血小板與抗凝治療；他汀藥物治療；冠脈血運重建治療；出院后的治療.一、ACS：是一大類包含不同臨床特征、危險性及預(yù)后的臨床癥候群；斑塊破裂、血栓形成、冠脈不同程度的阻塞；STEMI、UA/NSTEMI急性冠脈綜合征(ACS)非ST抬高ST抬高不穩(wěn)定性心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死非ST抬高MIST抬高MI急性冠脈綜合癥的分類和命名二、UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)：靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化勞力型心絞痛變異性心絞痛也是UA的一種。NSTEMI與UA表現(xiàn)相似，但較嚴重，UA可發(fā)展為NSTEMI或STEMI。體征：大部分患者無明顯體征，高?；颊呖捎幸蛐墓δ懿蝗霈F(xiàn)的肺部啰音、S3、心動過緩/速、MR。心電圖：ST-T的動態(tài)改變（ST＞0.1mv）T波假性正?；贿^性束支阻滯正常心電圖NSTEMI的ST壓低T波倒置比UA明顯和持久。實驗室檢查：心肌損傷標記物：CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白。CK-MB是評估ACS的主要標記物；不能將肌鈣蛋白作為評估危險性的唯一指標，癥狀發(fā)作6h內(nèi)肌鈣蛋白測定為陰性，應(yīng)在過2-4h再測定一次；肌紅蛋白在心肌壞死后2h即可測出，但特異性低，癥狀發(fā)作4-8h測定結(jié)果為陰性可排除心梗.檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續(xù)時間（d）4-81-25-1410-242-45-1010-242-43-418-246心肌損傷標記物及其持續(xù)時間進行性胸痛患者應(yīng)在10min內(nèi)作12導(dǎo)ECG，注意動態(tài)觀察；所有ACS患者應(yīng)測定心肌標記物，肌鈣蛋白最具有特異性，CK-MB也可接受；胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌標記物陰性者，應(yīng)在8-12h內(nèi)重復(fù)測定。三、UA/NSTEMI危險分層：危險分層：病史疼痛特點臨床表現(xiàn)心電圖心肌標記物項目高危中危低危

（至少具備下列一條）病史缺血癥狀48h內(nèi)惡化既往MI、腦血管疾病CABG、使用APC疼痛靜息性胸痛＞20min＞20min的靜息性胸痛目前緩解特點休息或硝甘能緩解靜息性胸痛

臨床表現(xiàn)肺水腫、MR、新啰音＞70歲低血壓、心動過緩/速、＞75歲心電圖ST抬高束支阻滯持續(xù)性心動過速T波倒置，q波正常標記物CTnT＞0.1ug/L0.01-0.11ug/L正常（無高危特征但具備下列一條）（無中高危特征但具備下列一條）過去2w新發(fā)心絞痛但無長時間靜息胸痛一般治療：臥床吸氧持續(xù)心電監(jiān)護。標準強化治療：抗缺血、抗血小板、抗凝。他汀藥物：PROVEIT、AtoZ、MIRACL。早期PCI治療。四、UA/NSTEMI治療：抗缺血治療建議：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血相關(guān)癥狀；有發(fā)紺或呼吸困難的患者應(yīng)吸氧，SaO2＞90％；硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)肺水腫應(yīng)靜脈注射嗎啡；無禁忌癥盡早口服b受體阻滯劑，如進行性胸痛可靜脈注射。所有ACS患者應(yīng)用ACEI，尤其并有EH、左室功能障礙、糖尿病者；無禁忌癥且b受體阻滯劑、硝酸甘油以用全量的復(fù)發(fā)性缺血者可使用長效鈣拮抗劑；藥物加強治療后仍有復(fù)發(fā)缺血者、血液動力學(xué)不穩(wěn)定者可用IABP；中高危者入CCU加強監(jiān)護。β受體阻滯劑使用方法：禁忌癥：I度AVB（PR＞0.24s）、II度、III度AVB、嚴重竇緩、低血壓、哮喘或嚴重心衰。美托洛爾：5mgiv（1-2min），每5分給藥一次，連續(xù)3次。最后一次后開始口服，25－50mg，每6-8h一次，48h后維持量25-100mg，bid。使用時要注意監(jiān)測HR、心律、血壓、ECG，聽診肺部；目標心率：50-60次/分?？寡“?、抗凝治療建議：迅速抗血小板治療，首先阿司匹靈，150-300mg，后78－150mg/d，不能耐受阿司匹靈用氯吡格雷，負荷量300mg，后75mg/d；不準備行PCI者，除了使用阿司匹靈還要聯(lián)合使用氯比格雷9-12月；準備行PCI，裸支架除了使用阿司匹靈還要聯(lián)合使用氯比格雷1月以上，藥物支架則要12月；準備行CABG者，目前正在服用氯比格雷的，如病情允許，可暫停藥5-7天；除了使用阿司匹靈氯比格雷外，還要使用普通肝素或低分子肝素；GPIIb/IIIa受體拮抗劑僅用于準備行PCI的患者或不準備行PCI但有高位特征的ACS者；藥物用法阿司匹靈氯吡格雷普通肝素達肝素依諾肝素替羅非斑開始劑量150-300mg，后75-150mg/d負荷量300mg，后75mg/d。60-70IU/kg（最大量5000iu）iv，后12-15iu/Kg/h，最大量1000iu/h。將APTT控制在對照值的1.5-2.5倍。120IU/kg,皮下注射，每12h一次，（最大量10000IU每12h一次）1mg/kg，皮下注射，每12h一次0.4ug/kg/min，靜脈滴注30min，繼0.1ug/kg/min靜脈滴注48-96h常用抗血小板抗凝藥物用法他汀藥物能改善預(yù)后，降低終點事件；抗炎、穩(wěn)定斑塊；ACS者應(yīng)在24h查血脂，在出院前盡早給予較大劑量的他汀類藥物。UA/NSTEMI血運重建治療PCI、CABG冠脈早影：伴有明顯的血液動力學(xué)改變；充分的藥物治療后仍有心肌缺血發(fā)作；臨床表現(xiàn)高危；無創(chuàng)檢查示左室功能障礙，LVEF＜35％；做過PCI或CABG者再發(fā)心肌缺血。

早期PCI和保守治療的比較：FRISCIITACTICISAR-COOLFRISCII（2457例高?；颊撸┰缙诮槿胫委熃M（平均4d內(nèi)行PCI，8d內(nèi)行CABG）保守治療組（僅嚴重心絞痛行PCI）總死亡率（2.2％vs3.9％）心肌梗死發(fā)生率（8.6％vs11.6％）隨訪1年TACTIC（2200例）早期介入治療組保守治療組常規(guī)的冠脈早影合理性的血運重建藥物無效時實施早期PCI主要終點事件：死亡、非致命性心梗、因ACS再入院率隨訪6月結(jié)果：低危兩組在上述指標無差異，但高?；颊咝蠵CI獲益最大。ISAR-COOL（410例）早期PCI組近期PCI組結(jié)果：早期PCI明顯降低ACS患者的死亡率和心肌梗死的發(fā)生率。FRISCII、TACTIC、ISAR-COOL：

對于非ST抬高的ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血抗血小板及強化降脂治療，較之選擇保守治療有更較好的臨床療效。早期保守治療、有創(chuàng)治療建議：具有下列之一者應(yīng)盡早行有創(chuàng)治療：1、盡管藥物強化治療仍有心絞痛發(fā)作；2、肌鈣蛋白明顯升高；3、血液動力學(xué)不穩(wěn)定；4、新的ST 下移；5、復(fù)發(fā)性心肌缺血心絞痛或與心肌缺血相關(guān)的心衰、S3奔馬律、肺部羅音最多肺水腫或惡化的二閉。治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn)，但沒有進行性缺血或高危特征的患者進行早期有創(chuàng)治療。PCI、CABG適應(yīng)征和治療選擇嚴重左主干病變特別是分叉病變首選CABG；三支病變合并左心功能不全或合并糖尿病者首選CABG；單支或雙支病變（不含LAD近段病變）可首選PCI。（以上I類A）LAD近段的嚴重狹窄的單支病變可行PCI或CABG；對外科手術(shù)高危的頑固性心肌缺血者（EF＜35％，年齡＞80歲），其PCI策略主要是解決缺血相關(guān)病變。

（以上IIa類B）非嚴重的冠脈狹窄（＜50％）不行PCI、CABG；臨床無心肌缺血癥狀的單支、雙支病變，不伴有LAD近段嚴重狹窄，負荷試驗未顯示心肌缺血者不行PCI、CABG。出院后的治療：消除或控制冠心病的危險因素：ABCD