MDR流行病學(xué)課件

警惕多重耐藥菌

XX院感染管理科定義多重耐藥（multidrug-resistantorganism，MDRO）:主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。泛耐藥（extremely-drugresistance，XDR）:指對除了1-2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少有1種）不敏感，即只對1-2類抗菌藥物敏感。全耐藥（pandrug-resistant，PDR）:指對目前所有抗菌藥物分類中的藥物均不敏感。

全耐藥給臨床抗感染治療帶來極大的困難與挑戰(zhàn)。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)什么是MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）只對現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類）耐藥的金黃色葡萄球菌，是最常見的多重耐藥菌之一，可分為社區(qū)內(nèi)MRSA（CA-MRSA）、醫(yī)院內(nèi)（HA-MRSA）。HA-MRSA是指在醫(yī)療護理機構(gòu)的人員之間傳播和循環(huán)的MRSA菌株，可出現(xiàn)在醫(yī)院或醫(yī)院護理機構(gòu)內(nèi)（醫(yī)院發(fā)病）或出院后發(fā)生在社區(qū)內(nèi)（社區(qū)發(fā)?。?/p>

除對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥外，還會出現(xiàn)對非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如林可霉素、喹諾酮類、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、氨基糖甙類和四環(huán)素類）耐藥。HA-MRSA

（1）社區(qū)發(fā)病是指具備下列至少一項醫(yī)院內(nèi)感染危險因素：1.入院時帶有侵入性設(shè)備。2.有MRSA定植或感染病史。3.在陽性結(jié)果之前12月內(nèi)有手術(shù)、住院、透析、或在護理機構(gòu)長期居住。

（2）醫(yī)院發(fā)病從入院48小時后患者的正常無菌部位分離出病菌。CA-MRSA

分離自社區(qū)感染患者的一種MRSA菌株，其細菌耐藥及臨床特征等與以往HA-MRSA有明顯不同。CA-MRSA易感人群為先前從未直接或間接接觸過醫(yī)院、療養(yǎng)院或其他醫(yī)療保健場所的健康人，大多對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而對非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如林可霉素、喹諾酮類、利福平、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、氨基糖甙類和四環(huán)素類）敏感。主要引起皮膚軟組織感染，少數(shù)可引起致死性的肺炎或菌血癥。

診斷標準：1.分離自門診或入院48小時內(nèi)的患者。2.該患者在1年內(nèi)無醫(yī)院、護理機構(gòu)、療養(yǎng)院等醫(yī)療機構(gòu)接觸史，無手術(shù)及透析史。3.無長期留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置。4.無MRSA定植或感染的病史。MRSA流行病史

1961年英國發(fā)現(xiàn)首例MRSA美國1999—2003年ICU病房MRSA的流行率由50%上升到59.5%。

國內(nèi)在70年代發(fā)現(xiàn)2009-2010年MRSA檢出率51.6%（衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）MRSA由于其高發(fā)病率和高致死率，已被列為三大最難解決感染性疾病的首位。MRSA流行病學(xué)傳染源——MRSA定植者和感染者

應(yīng)加強對新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區(qū)、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科的病人

傳播途徑——接觸傳播(醫(yī)護人員、器械傳播)

醫(yī)護人員檢查病人前后要嚴格洗手消毒，有條件應(yīng)用一次性口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防院內(nèi)交叉感染

1）1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2）.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6易感人群長期住院使用抗生素患者

ICU患者皮膚病患者燒傷病房患者糖尿病(胰島素依賴型)長期腹膜透析/血液透析

為什么要重視MRSA

1.感染率越來越高，且病情嚴重2.治療更加困難3.感染其他住院病人

4.不僅存在于醫(yī)院，監(jiān)獄和學(xué)校也有出現(xiàn)MRSA在全球日益播散摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.ICU患者MRSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例，1995-2004*感染病情嚴重

MRSA是引起不少深部感染的主要致病菌

肺部感染膿毒性關(guān)節(jié)炎心內(nèi)膜炎敗血癥等MRSA能引起許多皮膚、皮膚結(jié)構(gòu)與軟組織感染如膿皰病，燒傷感染，創(chuàng)傷感染

燙傷樣皮膚綜合征

中毒性休克綜合征(TSS)MRSA引起的感染具有很高的發(fā)病率和病死率北京大學(xué)臨床藥理研究所李家泰切斷傳播途徑

醫(yī)務(wù)人員的洗手消毒工作為最重要。嚴格隔離也是控制MRSA暴發(fā)流行的措施之一。多數(shù)人認為戴手套和執(zhí)行接觸隔離是可行的。單人病房也被提倡的，但房間和房間的傳播并不常見。對臨床常用藥物的敏感性

敏感率（%）耐藥率（%）頭孢吡肟14.182.1紅霉素9.387.8克林霉素85.910.3左氧氟沙星11.286.7利奈唑胺100.00替加環(huán)素100.00萬古霉素100.00防控措施1.對重點科室如ICU、血液透析室等，重點人群如心臟手術(shù)患者、老年患者等進行鼻拭子篩查MRSA，建議對陽性患者進行接觸隔離。2.對重點崗位醫(yī)護人員，如鼻腔攜帶MRSA，建議短期局部應(yīng)用抗菌藥物。3.制定MRSA監(jiān)測計劃，進行MRSA監(jiān)測，監(jiān)測要點：保持監(jiān)測標準的一致性；保持實驗室檢驗結(jié)果報告系統(tǒng)完整性和一致性；保持與微生物實驗室的協(xié)作；MRSA監(jiān)測結(jié)果與反饋、通告相關(guān)人員。4.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、環(huán)境消毒、手衛(wèi)生與合理使用抗菌藥物等。VRE

耐萬古霉素腸球菌，對萬古霉素等糖肽類抗生素獲得性耐藥的腸球菌。常見于屎腸球菌、糞腸球菌。流行病學(xué)1988年在倫敦某醫(yī)院首次分離。

美國CDC醫(yī)院監(jiān)測系統(tǒng)報告VRE已成為第二位的醫(yī)院感染菌。

我國分離率＜5%。衛(wèi)生部全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，VRE在屎腸球菌檢出率1.1%-6.4%，以華北和西南地區(qū)較高；在糞腸球菌檢出率0.5%-2.6%易感人群1.嚴重疾病，長期入住ICU病房的患者。2.嚴重免疫抑制，如腫瘤患者。3.外科胸腹腔大手術(shù)后患者。4.侵襲性操作，留置中央導(dǎo)管的患者。5.長期住院患者、由VRE定植的患者。6.接受廣譜抗菌藥物治療，曾口服、靜脈接受萬古霉素治療的患者。對臨床常用藥物的敏感率

敏感率（%）耐藥率（%）氨芐西林11.089.0紅霉素4.092.1左氧氟沙星13.982.4利奈唑胺100.00萬古霉素94.73.8替考拉寧97.02.3四環(huán)素51.046.4磷霉素73.219.1防控措施1.合理掌握萬古霉素使用適應(yīng)癥。2.提高臨床微生物在檢測、報告和控制VRE感染中的作用。3.加強重點部門的主動監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)VRE定植或感染者，并第一時間進行干預(yù)。4.告知工作人員和患者有關(guān)注意事項，減少工作人員和患者在病房內(nèi)的傳播，患者攜帶護理物品專用。5.攜帶VRE的手術(shù)醫(yī)生不得進行手術(shù)，直至檢出轉(zhuǎn)為陰性。6.接觸隔離、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、消毒和手衛(wèi)生措施。MDR-ABMDR即多重耐藥鮑曼不動桿菌，指對下列5類抗菌藥物中至少3類耐藥的菌株（抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類、含有β-內(nèi)酰胺類抑制劑的復(fù)合制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類）XDR(泛耐藥)指僅對1-2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物敏感（替加環(huán)素和/或多粘菌素）的菌株P(guān)DR（全耐藥)指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括替加環(huán)素和/或多粘菌素）均耐藥的菌株特點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機聽診器監(jiān)護儀靜脈泵支氣管鏡血壓計套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951院內(nèi)獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊……3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑藥物名稱優(yōu)點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感染的治療；鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株碳青霉烯類藥物之間不一定存在完全交叉耐藥舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗菌活性含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強舒巴坦的抗菌活性近年來，鮑曼不動桿菌對舒巴坦的耐藥性也逐漸增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物

利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素藥物名稱優(yōu)點缺點利福平利福平在體內(nèi)或體外均對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性在實驗?zāi)Ｐ椭校Ｆ絾嗡幓蚵?lián)合其他抗菌藥物對MDR鮑曼不動桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效由于利福平可能誘導(dǎo)鮑曼不動桿菌對該藥物的耐藥性，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性最強多粘菌素E對鮑曼不動桿菌感染實驗?zāi)Ｐ偷寞熜Р⒉焕硐肱R床研究也顯示，多粘菌素E對鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關(guān)替加環(huán)素替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導(dǎo)致血清中的藥物濃度較低目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動桿菌感染的臨床研究有限，對于重度肺部感染患者，常規(guī)給藥劑量可能療效不佳1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇：

對碳青霉烯敏感，首選碳青霉烯治療治療藥物說明非MDR鮑曼不動桿菌感染首選：β-內(nèi)酰胺類根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他抗菌藥物MDR鮑曼不動桿菌感染首選：碳青霉烯類菌株對碳青霉烯類敏感其他：舒巴坦耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染首選：多粘菌素E對敏感菌株聯(lián)合利福平治療治療支氣管炎或VAP時聯(lián)合霧化多粘菌素E治療治療腦室炎時聯(lián)合膜內(nèi)注射多粘菌素E治療其他：替加環(huán)素復(fù)雜腹腔和皮膚軟組織感染(尤其是多種致病菌混合感染)時，替加環(huán)素可作為首選治療肺炎的最佳起始劑量尚未確定1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量藥物名稱給藥劑量給藥途徑亞胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美羅培南500mgq8h—1hq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次給藥1-3百萬單位q8hIV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mgq12hIV2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84對亞胺培南敏感的鮑曼不動桿菌感染，亞胺培南是治療的首選治療鮑曼不動桿菌感染時，亞胺培南的給藥劑量可增加至3-4g/天臨床研究進一步證實了亞胺培南治療鮑曼不動桿菌感染的優(yōu)勢1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84亞胺培南可有效治療鮑曼不動桿菌肺炎亞胺培南治療鮑曼不動桿菌VAP患者的臨床治愈率達57%-83%VAP：呼吸機相關(guān)性肺炎臨床治愈率(n=14)(n=63)1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339舒巴坦是治療MDR鮑曼不動桿菌感染的二線藥物治療MDR鮑曼不動桿菌感染時，舒巴坦的給藥劑量需達6g/天頭孢哌酮/舒巴坦的最大給藥劑量不能滿足MDR鮑曼不動桿菌感染治療所需劑量1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84注射用頭孢哌酮鈉說明書：頭孢哌酮成人每日劑量不能超過9g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書：舒巴坦每日最大劑量推薦為4g臨床中常用的頭孢哌酮/舒巴坦，兩者的比例為2:1，在頭孢哌酮最大給藥劑量時，舒巴坦的劑量僅4.5g以碳青霉烯為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療可作為不動桿菌的治療選擇1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246鮑曼不動桿菌常對抗菌藥物多重耐藥，且耐藥機制多樣化，增加了治療的困難目前可有效治療MDR鮑曼不動桿菌的抗菌藥物非常有限，因此常需要不同抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動桿菌感染聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案療效說明碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+頭孢哌酮/舒巴坦多粘菌素E+美羅培南聯(lián)合治療的療效與多粘菌素E單藥治療相當Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246碳青霉烯類與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合對鮑曼不動桿菌具有很好的協(xié)同作用百分比亞胺培南類與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合，協(xié)同作用最大，可達32.5%

N=40株+頭孢哌酮/舒巴坦4.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246協(xié)同作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合時所得到的效果比兩藥作用相加更好碳青霉烯類與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合降低鮑曼不動桿菌感染患者病死率碳青霉烯類聯(lián)合氨芐西林/舒巴坦治療，MDR鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率最低碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+阿米卡星碳青霉烯類單藥治療病死率1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339其他聯(lián)合用藥方案碳靑霉烯類+利福平碳靑霉烯類+替加環(huán)素多粘菌素+利福平多粘菌素+替加環(huán)素碳靑霉烯類+氨芐西林/舒巴坦舒巴坦+利福平

國際呼吸雜志201131（21）：1646-1648臨床防控措施進行有效的抗生素管理防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染醫(yī)護人員正確執(zhí)行感染控制措施等MDR-RA

即多重耐藥銅綠假單胞菌，指對下列5類抗菌藥物中3類及以上耐藥的菌株，包括頭孢菌素類（如頭孢他啶或頭孢吡肟）、碳青霉烯類（如亞胺培南）、含有β-內(nèi)酰胺類抑制劑的復(fù)合制劑（如頭孢哌酮舒巴坦）、喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類（如阿米卡星）流行病學(xué)

銅綠假單胞菌廣泛分布于周圍環(huán)境及正常人的皮膚、呼吸道和消化道等部位，是醫(yī)院感染最常見的條件致病菌。適宜在潮濕環(huán)境中生長，氧氣濕化瓶、沐浴頭、牙科治療臺水系統(tǒng)等常有銅綠假單胞菌的污染，常為造成醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)的主要原因。衛(wèi)生部2010年細菌耐藥結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌分離率為16.7%，僅次于大腸埃希菌，在革蘭氏陰性菌中排第2位。近年來，由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物、免疫抑制劑、腫瘤化療等藥物的廣泛使用以及各種侵入性操作的增多，該菌引起的醫(yī)院感染日益突出。結(jié)構(gòu)性肺病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，過去1月內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥，中性粒細胞<1*109/l,營養(yǎng)不良長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴張癥、粒細胞缺乏、晚期AIDS。入住ICU、機械通氣、兩周前使用過碳青霉烯類藥物、抗菌藥物數(shù)量多和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）≥16是MDR-PA感染的獨立危險因素CAPHAPCOPDMDR-PA①最近住院史;②抗菌藥物頻繁治療史(過去1年中使用過4個療程的抗菌藥物);③嚴重COPD惡化(Ⅳ級COPD);④以前急性加重期分離到銅綠假單胞菌,或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植主動外排機制：銅綠假單胞菌細胞外膜上有主動外排系統(tǒng)，該系統(tǒng)可將細菌體內(nèi)的藥物排出，致使藥物濃度不足以發(fā)揮抗菌作用。滲透障礙：抗菌藥物進入細菌體內(nèi)主要靠滲透作用，細菌外膜有親水性的外膜孔蛋白(Outermembraneprotein，Omp)協(xié)助藥物滲透入細菌體內(nèi)，一旦Omp缺失，則導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。銅綠假單胞菌Omp的OprO2缺失是亞胺培南耐藥的主要機制。

細菌生物被膜(Bacterialbiologicalfacing，BBF)：銅綠假單胞菌是產(chǎn)生BBF的主要常見細菌。滅活酶與鈍化酶：銅綠假單胞菌通過染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶及DNA旋轉(zhuǎn)酶等，致相應(yīng)抗菌藥物耐藥。第三代頭孢菌素的不適當應(yīng)用具有強烈誘導(dǎo)和篩選超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的作用，導(dǎo)致第三代頭孢菌素的耐藥。

目前尚缺乏有效殺滅MDR-PA

并控制其播散的方法。依據(jù)臨床特點及其耐藥機制,MDR-PA

的預(yù)防與治療需要采用綜合措施。MDR-PA的預(yù)防策略消除感染危險因素：要盡量避免或減少入住ICU、機械通氣、使用多種抗生素等危險因素。

由于經(jīng)手傳播可造成ICU內(nèi)同一克隆MDR-PA菌株感染的流行,因此強調(diào)防止致病菌經(jīng)污染的醫(yī)務(wù)人員手、鼻飼液、導(dǎo)尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴散。

主動監(jiān)測并隔離MDR-PA感染的患者,實施環(huán)境衛(wèi)生及隔離等綜合預(yù)防措施可有效地控制克隆菌株擴散。

盡早拔除各類導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少PA侵入機會。強調(diào)對菌株分型及按不同類型進行嚴格隔離,切斷傳播途徑,以防止發(fā)生多重耐藥菌株交叉感染。傳統(tǒng)治療藥物新研發(fā)的抗假單胞菌藥物多利培南(Doripenem)西他沙星（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem)銅綠假單胞菌對以下藥物具有天然耐藥性:氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一、二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。哌拉西林，替卡西林頭孢他定，頭孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮舒巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素類（多粘菌素B,E）藥物治療方案抗假單胞頭孢菌素抗假單胞喹諾酮類抗假單胞菌碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類OROROR多粘菌素頭孢他定頭孢哌酮舒巴坦磷霉素多粘菌素利福平多粘菌素妥布霉素多利培南產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌

腸桿菌科：多數(shù)為條件致病菌，少數(shù)為致病菌。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是指能水解第三代頭孢菌素的β-內(nèi)酰胺酶。主要由廣譜β-內(nèi)酰胺酶某些氨基酸位點發(fā)生突變而來。主要在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌發(fā)現(xiàn)，也可見于腸桿菌屬、枸櫞檸檬酸菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬等其他腸桿菌科細菌。不動桿菌和銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌也可產(chǎn)ESBLs。ESBL菌株流行趨勢產(chǎn)ESBLs菌株在全球傳播。不同國家、地區(qū)有不同報道。產(chǎn)ESBLs的肺克在美國3％～25％，比利時31％，韓國23％，我國16％～57％，大腸檢出率為17％～35.0％。我院1999年開始ESBLs檢測工作。1999年大腸21.5％、肺克20.2％,2000年:25.2%、26.7%,2001年：28.8%、31.7%（中國抗生素雜志2003，28（12）:724-726)。呈逐年上升。產(chǎn)ESBLs菌株流行的原因ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)，在一定條件、范圍內(nèi)細菌可將耐藥質(zhì)粒傳遞其它細菌。藥物的選擇性壓力導(dǎo)致ESBLs菌株不斷增加。醫(yī)護人員通過手或使用器械傳播?；颊咧g傳播。正常人攜帶也是造成ESBLs傳播和感染的重要因素。治療原則ESBLs質(zhì)粒常常攜帶對其它抗生素如慶大、磺胺等多種耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥。首選碳青霉烯類抗生素。含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素。其它藥敏試驗敏感的抗生素。頭霉素類抗生素。防控措施1.加強檢測：實驗室檢測有助于明確產(chǎn)ESBLs細菌感染，便于采取消毒隔離措施。住院患者中常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)ESBLs細菌定植，可能有助于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科的預(yù)防科和管理。2.合理使用抗菌藥物。特別第三代頭孢菌素經(jīng)驗性用藥可導(dǎo)致更多產(chǎn)生ESBLs細菌的出現(xiàn)。3.隔離、消毒、手衛(wèi)生等。附錄資料：不需要的可以自行刪除常見兒童急救常識內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風(fēng)怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時怎么辦-心肺復(fù)蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長應(yīng)該有基本的認識。家長除按醫(yī)囑治療并護理病兒外，還應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握一些必要的辨別疾病的知識。

1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時差不多，說明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應(yīng)趕快去醫(yī)院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如?；蛘叱奔t，可以安心在家中護理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說明病情嚴重，應(yīng)送醫(yī)院。

3．觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明顱腦病變，應(yīng)去醫(yī)院。4．查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。

5．觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時有反復(fù)，也不必擔(dān)心，應(yīng)該耐心在家中治療、護理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤，室內(nèi)定時通風(fēng)，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機體對抗外來微生物入侵的保護性反應(yīng)，有益于增強機體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵孩子多喝開水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時機進食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風(fēng)怎么辦？孩子抽風(fēng)時，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因為這樣會加重病情。首先，應(yīng)把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風(fēng)者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風(fēng)厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時止抽。大人要記清楚小兒抽風(fēng)的時間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長應(yīng)該對孩子燙傷的嚴重程度有一個基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當?shù)拇胧?。一般的小面積輕度燙傷沒起水皰時，立即用冷水沖或浸泡，一般時間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應(yīng)到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(組圖)生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會采用拍打后背的方法來幫助傷者清除進入氣道的異物。但事實上，這種方法對清除像果凍、年糕、湯團等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒有被完全阻塞，要鼓勵自己把異物咳出來。如果無法自己咳出噎住的食物，這時可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指側(cè)與食指側(cè)，對準傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？

有些人在魚刺卡在咽部時，試圖用吞咽飯團、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應(yīng)立即停止進食并盡量減少吞咽動作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動作，以幫助排除咽部異物。若此法無效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺燈照亮口腔內(nèi)部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同時讓患者法“啊”聲，即可清析看到咽部的全部情況，若發(fā)現(xiàn)異物，可用長鑷子或筷子夾住異物，輕輕地撥出即可。對于位置較深、探查撥出困難的異物，不要亂捅亂撥，避免發(fā)生新的創(chuàng)傷，應(yīng)立即去醫(yī)院，交由醫(yī)生處置。

中毒■在打通120急救電話前什么也不做。中毒的原因有很多種，不同種類的中毒使用不同的處理方法，因此只有急救中心能夠采取正確的治療方法■你應(yīng)當及時提供給醫(yī)生以下資料：吞食的有毒物質(zhì)的種類，是液體清潔劑，有毒的植物，還是某種藥物;孩子的吞食量多少;從吞食到采取措施時的時間間隔多久等等。如果無法及時將孩子送醫(yī)院，醫(yī)生建議你讓孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急診?？梢缘壬弦欢螘r間，看看孩子不舒服的感覺是否會自行消除。唯一需要做的是舉高并固定住肢體。如果2至4小時內(nèi)，孩子感覺活動或走動時疼痛更加劇烈，你應(yīng)該考慮帶孩子看醫(yī)生?！鲲@而易見的折斷則需要及時治療。首先，給醫(yī)生打電話。不要移動孩子，