兒科病史與體格檢查

兒科病史與體格檢查概述準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查——正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)基本功病史記錄病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉(zhuǎn)歸診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）病史采集和記錄病史采集準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、重點問）---患兒和家長人文關(guān)懷（溫和、關(guān)心、尊重）靈活調(diào)整（反應(yīng)，病情）保護性醫(yī)療原則（輕柔、溫暖）不可先入為主不能用暗示的言語或語氣誘導(dǎo)病史采集和記錄采集前器械準(zhǔn)備體重計、身高坐高計、血壓計、體溫表壓舌板、聽診器、電筒、扣診錘、軟尺玩具病史采集和記錄病史記錄藍黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼使用簡化漢字使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，法定計量單位“手心燙、拉稀”？病人敘述的診斷藥品名稱應(yīng)加引號按規(guī)定格式要求書寫入院病歷格式和要求

入院病歷姓名入院日期性別采史日期年齡*供史者及其可靠性民族聯(lián)系人及地址電話*籍貫病史完成時間

入院病歷格式和要求主訴(20字以內(nèi)）

主要癥狀/體征+持續(xù)時間

不宜用診斷或檢查結(jié)果代替舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎？”多項主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出現(xiàn)病史舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天”起病情況—起病時間緩急有無誘因

主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況—時間先后詳細(xì)

伴隨癥狀--與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀

診療經(jīng)過—何時何地就診診斷？檢查？治療？

一般狀況---神納二便情況

入院病歷格式和要求個人史

生產(chǎn)史G1P1G1P2

喂養(yǎng)史

生長發(fā)育史:體格發(fā)育/智力發(fā)育<7d生產(chǎn)史及其他個人史歸入現(xiàn)病史

預(yù)防接種史：常規(guī)/非常規(guī)接種

按卡接種？漏種入院病歷格式和要求過去史：既往健康狀態(tài)

既往病史：疾病、外傷、手術(shù)

藥物或食物過敏史家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史）

家庭成員及其健康狀況

生活環(huán)境

傳染病接觸史

體格檢查注意事項

建立良好的關(guān)系

增加患兒安全感

（盡量讓孩子與親人在一起）

檢查順序靈活掌握

（對患兒有刺激而不易接受的部位最后查）

人文關(guān)懷

防止交叉感染（洗手）入院病歷格式和要求

體格檢查一般測量：TRPWBp*

頭圍*胸圍腹圍身長一般情況：發(fā)育營養(yǎng)/體位/面色/病容/意識/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點（斑）/皮疹/脫屑/

色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫淋巴結(jié)：頸部/腋下/腹股溝區(qū)

入院病歷格式和要求頭部及其器官頭顱：外觀/囟門/骨縫眼眼瞼結(jié)膜鞏膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃體

入院病歷格式和要求頸部:強直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對稱/有無畸形，肋間隙肺部

望診：呼吸動度/呼吸節(jié)律/三凹征

觸診：語顫/哭顫

叩診：清音/濁音/鼓音

聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音

入院病歷格式和要求心臟

望診：心前區(qū)是否隆起/心尖搏動

觸診：心尖搏動/震顫/心包摩擦感

叩診：心濁音界大小

聽診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音入院病歷格式和要求ⅠcmⅡcmⅢcmⅣcmⅤcm左鎖骨中線（左乳線）cm心界圖前正中線(右胸骨線)

各年齡小兒心界年齡左界右界＜1歲左乳線外1-2cm 沿右胸骨旁線1-4歲左乳線外1cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間5-12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm接近右胸骨線＞12歲左乳線內(nèi)0.5-1cm 右胸骨線入院病歷格式和要求腹部

望診：腸型/腸蠕動波/臍部

觸診：肝臟/脾臟/包塊

叩診：鼓音/濁音/清音/移動性濁音/叩痛

聽診：腸鳴音/血管雜音

入院病歷格式和要求脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)·

淺反射/深反射

肌力/肌張力

新生兒/小嬰兒原始反射

（吸吮、覓食、握持、擁抱反射）

腦膜刺激征、病理征入院病歷格式和要求輔助檢查摘要與討論診療計劃

入院診斷治療原則主要疾病擬作主要檢查并發(fā)疾病

伴發(fā)疾病

XXXThankyou附錄資料：不需要的可以自行刪除常見兒童急救常識內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風(fēng)怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時怎么辦-心肺復(fù)蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長應(yīng)該有基本的認(rèn)識。家長除按醫(yī)囑治療并護理病兒外，還應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握一些必要的辨別疾病的知識。

1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時差不多，說明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應(yīng)趕快去醫(yī)院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如?；蛘叱奔t，可以安心在家中護理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說明病情嚴(yán)重，應(yīng)送醫(yī)院。

3．觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明顱腦病變，應(yīng)去醫(yī)院。4．查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。

5．觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時有反復(fù)，也不必?fù)?dān)心，應(yīng)該耐心在家中治療、護理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤，室內(nèi)定時通風(fēng)，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機體對抗外來微生物入侵的保護性反應(yīng)，有益于增強機體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵孩子多喝開水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準(zhǔn)備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時機進食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風(fēng)怎么辦？孩子抽風(fēng)時，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因為這樣會加重病情。首先，應(yīng)把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細(xì)勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風(fēng)者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風(fēng)厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時止抽。大人要記清楚小兒抽風(fēng)的時間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長應(yīng)該對孩子燙傷的嚴(yán)重程度有一個基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當(dāng)?shù)拇胧Ｒ话愕男∶娣e輕度燙傷沒起水皰時，立即用冷水沖或浸泡，一般時間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應(yīng)到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(組圖)生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會采用拍打后背的方法來幫助傷者清除進入氣道的異物。但事實上，這種方法對清除像果凍、年糕、湯團等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒有被完全阻塞，要鼓勵自己把異物咳出來。如果無法自己咳出噎住的食物，這時可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指側(cè)與食指側(cè)，對準(zhǔn)傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？

有些人在魚刺卡在咽部時，試圖用吞咽飯團、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應(yīng)立即停止進食并盡量減少吞咽動作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動作，以幫助排除咽部異物。若此法無效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺燈照亮口腔內(nèi)部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同時讓患者法“啊”聲，即可清析看到咽部的全部情況，若發(fā)現(xiàn)異物，可用長鑷子或筷子夾住異物，輕輕地?fù)艹黾纯伞τ谖恢幂^深、探查撥出困難的異物，不要亂捅亂撥，避免發(fā)生新的創(chuàng)傷，應(yīng)立即去醫(yī)院，交由醫(yī)生處置。

中毒■在打通120急救電話前什么也不做。中毒的原因有很多種，不同種類的中毒使用不同的處理方法，因此只有急救中心能夠采取正確的治療方法■你應(yīng)當(dāng)及時提供給醫(yī)生以下資料：吞食的有毒物質(zhì)的種類，是液體清潔劑，有毒的植物，還是某種藥物;孩子的吞食量多少;從吞食到采取措施時的時間間隔多久等等。如果無法及時將孩子送醫(yī)院，醫(yī)生建議你讓孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急診?？梢缘壬弦欢螘r間，看看孩子不舒服的感覺是否會自行消除。唯一需要做的是舉高并固定住肢體。如果2至4小時內(nèi)，孩子感覺活動或走動時疼痛更加劇烈，你應(yīng)該考慮帶孩子看醫(yī)生?！鲲@而易見的折斷則需要及時治療。首先，給醫(yī)生打電話。不要移動孩子，如果可能，把孩子傷到的肢體用自制夾板固定住。夾板可用木片或折疊起來的報紙或雜志制成，放在受傷的肢體下面或側(cè)面，用三角形繃帶、皮帶或領(lǐng)帶纏住夾板和受傷的肢體。不要纏得太用力，不要用紗布或細(xì)繩子，這些都可能阻礙血液循環(huán)。小兒心肺復(fù)蘇一種簡單的使生命得以維持的一組技術(shù)方法。分:基本生命支持和高級生命支持基本生命支持:一系列支持或恢復(fù)呼吸、心跳的有效的通氣或循環(huán)功能的技能。任何一個受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員都可以進行的基本生命支持。小兒心肺復(fù)蘇小兒心跳和呼吸驟停的常見原因:新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、嚴(yán)重的肺炎及呼吸衰竭、各種意外損傷。判斷意識嬰幼兒對語言如不能反應(yīng)，可以拍擊其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，則為有意識對于心跳呼吸驟停，現(xiàn)場搶救十分必要，應(yīng)爭分奪秒！打120后開始。小兒心肺復(fù)蘇程序按A-B-C-D-E方法氣道（airwayA）呼吸（breathingB）循環(huán)（circulationC）藥物（dragonD）電擊除顫復(fù)律（electricityE)小兒心肺復(fù)蘇程序1.A保持氣道通暢:首先去除氣道內(nèi)的分泌物、異物。然后將孩子頭向后仰，抬起下頜，頸部稍微伸展，呈鼻吸位。當(dāng)頸部受傷不能動時，通過提下頜來開通氣道。2.B建立呼吸：氣道通暢后，患兒可能出現(xiàn)呼吸。但仍無呼吸時應(yīng)人工通氣。常用方法：（1）口對口人工呼吸：操作者可深吸一口氣，<1歲者，將嘴覆蓋住嬰兒的鼻和嘴，>1歲的，口對口封住，拇指和食指緊捏住患兒的鼻子。頭后仰位，將氣吹入，同時可見孩子的胸廓抬起。停止吹氣后，放開鼻子。，時孩子自然呼氣。重復(fù)操作，18-20次／分。小兒心肺復(fù)蘇程序3.C循環(huán)支持：檢查脈搏，如無，給予胸外按壓心臟。指征：新生兒心率<60次每分鐘，嬰兒或兒童心率<60次／分，方法:(1)按壓的