公共衛(wèi)生健康體檢表填寫注解樣板

公共衛(wèi)生健康體檢表填寫注解樣板 體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容癥狀無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳嗚24乳房張痛25其他暈、耳鳴、心悸氣短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年檢應(yīng)與隨訪表出現(xiàn)癥狀一致。般狀況脈率次/分鐘與心率一致，高血壓年檢時還應(yīng)與隨訪表一致呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg實填寫，水銀血壓計不要出現(xiàn)單數(shù)。在高血壓年檢時血壓與同日期隨訪血壓值一致右側(cè)/mmHg身高體重腰圍體質(zhì)指數(shù)為肥胖，在健康評價中要填寫超重或肥胖老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意老年人生活自理能力自我評估°可自理(0～3分)2輕度依賴(4～8分)3中度依賴(9～18分)4不能自理(≥19分)老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉據(jù)實填寫，此處填寫不鍛煉體檢表最后干預(yù)里選擇鍛煉。梅次鍛煉時間分鐘年鍛煉方式飲食習(xí)慣葷素均衡2葷食為主3素食為主4喑鹽5嗜油6喑糖吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙詢問是否吸煙，吸煙軍齡，吸煙量。如果回答不吸煙還應(yīng)進(jìn)一步詢問是已戒煙還是從未吸煙，進(jìn)一步完善戒煙年齡等日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天日飲酒量平均兩問是否飲酒，飲酒量，如回答不飲酒應(yīng)詢問是否一直不飲酒還是已戒酒。是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡歲醉酒1是2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他職業(yè)病危害因素接觸史無2有(工種從業(yè)時間年)毒物種類粉塵防護措施1無2有放射物質(zhì)防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有化學(xué)物質(zhì)防護措施1無2有其他防護措施1無2有臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒—3齲齒4義齒(假咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生視力左眼右眼(矯正視力：左眼右聽力1聽見2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作查體眼底”1正常2異常輔助檢查皮膚鞏膜淋巴結(jié)肺心率與脈率一致心臟據(jù)實填寫腹部下肢水腫足背動脈搏動填寫觸及，糖尿病惠者者應(yīng)做此項檢查，否則為不真實檔案肛門指診”不需填寫乳腺*外陰婦科*陰道宮頸宮體附件其他”血常規(guī)*空腹血糖”1正常2異常心電圖*尿微量白蛋白” 大便潛血*1陰性2陽性1未見異常2異常1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他1未見異常2異常血紅蛋白.g/L白細(xì)胞×109L血小板其他輔助檢查皮膚鞏膜淋巴結(jié)肺心率與脈率一致心臟據(jù)實填寫腹部下肢水腫足背動脈搏動填寫觸及，糖尿病惠者者應(yīng)做此項檢查，否則為不真實檔案肛門指診”不需填寫乳腺*外陰婦科*陰道宮頸宮體附件其他”血常規(guī)*空腹血糖”1正常2異常心電圖*尿微量白蛋白” 大便潛血*1陰性2陽性1未見異常2異常1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他1未見異常2異常血紅蛋白.g/L白細(xì)胞×109L血小板其他寫2+3+等潛血其他不需填寫老年人查體填寫1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他不需填寫1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他1正常2黃染3充血4其他呼吸音：1正常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊糖化血紅蛋白*%乙型肝炎1陰性2陽性 表面抗原*老年人查體填寫肝功能*老年人查體填寫老年人查體填寫老年人查體填寫老年人查體填寫其他”中醫(yī)平和質(zhì)1是2基本是老年人查體根據(jù)辨識結(jié)果填寫 辨識*陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特秉質(zhì)現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性6其他…據(jù)實填寫…據(jù)據(jù)實填寫實填寫腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎6其他心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血6心前區(qū)疼痛7其他據(jù)實填寫…據(jù)實填寫血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他高血壓患者必須填寫此項，在4后橫線里填寫高血壓眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障居實填寫據(jù)實填寫糖尿病患者必須填寫此項，在2后橫線里填寫糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)疾未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾1未發(fā)現(xiàn)2有住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號據(jù)實填寫11家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號11主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不高血壓寫糖尿病年檢時必需填寫，為惠者最近一年來用藥情況，藥物名稱填化學(xué)名或通用名，用藥情況與隨訪表上一致服藥依從性要與隨訪表上一致此項必須真實為一票否決項。23456防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異常P有異常異常1異常2異常3只要體檢結(jié)果有異常的都要寫出高血壓，糖尿病、心臟不好的選最嚴(yán)重的填寫肝腎功血脂膽固醇等輔查異常直接填寫哪項異常如尿潛血++體質(zhì)指數(shù)異常者要填寫，大于24小于28者填寫超重，大于28的填寫肥胖健康指導(dǎo)納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診危險因素控制：1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重(目標(biāo))6建議接種疫苗其他健康指導(dǎo)2、對于其它異常者，選擇建議復(fù)查；3、出現(xiàn)緊急疾