骨關(guān)節(jié)炎治療的演變

骨關(guān)節(jié)炎治療的演變太和醫(yī)院中西結(jié)合風濕病專科陳漢玉精選課件骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis)中年以后的慢性、變性性關(guān)節(jié)疾病多累及負重關(guān)節(jié)臨床特點：關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限病理變化：軟骨、軟骨下骨板、滑膜等

軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝性骨贅形成精選課件精選課件流行病學

——OA發(fā)病率最高，未得到應(yīng)有重視最常見的慢性關(guān)節(jié)疾病患病率不斷增加：人口不斷老化肥胖問題日益突出

ArthritisResTher2008,10:R17.精選課件流行病學特征—職業(yè)礦工：髖和脊柱拳擊手：掌指關(guān)節(jié)芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)籃球運動員：膝關(guān)節(jié)精選課件流行病學特征—區(qū)域、生活方式中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高舊中國的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關(guān)肥胖患者的OA發(fā)病率為12%～43%37歲時超重20%的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍精選課件目前存在的問題確診往往太晚，以致喪失治療時機缺乏臨床與生物學標記需要治療的特征包括疼痛與功能障礙無痛無功能障礙無結(jié)構(gòu)破壞精選課件觀念的轉(zhuǎn)變過去OA是退行性疾病，沒什么辦法現(xiàn)在OA是一個可以控制和治療的疾病過去的60年中，OA領(lǐng)域內(nèi)最大的變化，就是態(tài)度的變化，而不是知識的變化。精選課件既往的檢測方法:X-RAY最明顯的病理特征就是“局部區(qū)域的軟骨破損”----X片上關(guān)節(jié)間隙的縮窄。精選課件既往的檢測方法:大體解剖形態(tài)改變：失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅

關(guān)節(jié)軟骨的破壞精選課件新手段：MRIOA患者普遍存在滑膜炎癥釓加強的MRI顯示：滑膜增厚的體積與OA的嚴重程度成正比精選課件新手段:關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展可以非常直觀的看見OA患者關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的存在。有文獻證明：超過50%的OA患者存在滑膜炎和局部增生，而這些病人卻沒有臨床炎癥急性期的癥狀。精選課件新手段：分子生物學OA滑膜炎有大量炎癥因子的分泌精選課件骨關(guān)節(jié)炎概念的改變“退行性關(guān)節(jié)病”無法解釋的問題臨床體征（腫脹、積液、晨僵）--存在滑膜炎軟骨沒有神經(jīng)末梢，疼痛的感覺來自哪里

精選課件OA不再僅僅是一個軟骨的疾病，而是一個累及整個關(guān)節(jié)的疾病，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。OA是一個炎癥性的疾病退行性關(guān)節(jié)病→骨關(guān)節(jié)炎精選課件治療---強調(diào)個體化非藥物性：病人教育個性化功能鍛煉方案超重或肥胖時減輕體重理療職業(yè)治療藥物治療外科治療精選課件治療目的降低疼痛的程度減輕炎癥的水平改善關(guān)節(jié)的功能減輕關(guān)節(jié)軟骨的降解骨關(guān)節(jié)炎的目標ACRSubcomitteeonOAGuidelines精選課件OA藥物治療現(xiàn)狀目前OA藥物治療主要建立在使用鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等的基礎(chǔ)上。盡管研究已經(jīng)證明NSAIDs緩解OA癥狀的有效性，但尚無人證實它們對OA進程有好的作用。關(guān)于DMOAD藥物的研究仍在進行中。精選課件DMOAD改變病情類藥物

Disease-ModifyingOADrugs此類藥物的主要作用：延緩疾病的進程阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷此類藥物的次要作用：減輕患者的癥狀（疼痛）精選課件已出現(xiàn)的DMOAD藥物雙醋瑞因（安必丁）氨基葡萄糖（軟骨保護劑？）硫酸軟骨素透明質(zhì)酸精選課件文獻解讀Lancet2011;377:2115–26Osteoarthritis:anupdatewithrelevanceforclinicalpracticeJohannesWJBijlsma,FrancisBerenbaum,FlorisPJGLafeber大多數(shù)發(fā)表的文獻顯示硫酸氨基葡萄糖對疼痛具有一定的療效，效應(yīng)值（effectsize）在0.30---0.87之間，但是硫酸氨基葡萄糖對于改善關(guān)節(jié)功能方面沒有任何作用，在結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)方面也存在嚴重的爭議。硫酸氨基葡萄糖對骨關(guān)節(jié)炎是否有效，仍然是不確定的。在美國，鹽酸氨基葡萄糖已經(jīng)被證明是無效的。精選課件2012ACR指南（美國風濕病學會）

不建議使用以下藥物：硫酸軟骨素硫酸氨基葡萄糖精選課件AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版）對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。精選課件AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版）對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。精選課件2013版指南與2008版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補充劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2008版中認為透明質(zhì)酸治療療效不確定，新版則強烈不建議使用透明質(zhì)酸。該條建議對臨床治療帶來的很大理念沖擊，但循證醫(yī)學證據(jù)并不支持黏彈性補充療法。精選課件AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版）對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。精選課件AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版）對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。精選課件AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版）對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。精選課件AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版）對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。精選課件AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版）對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。推薦等級：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調(diào)整治療方案。精選課件AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎詢證醫(yī)學指南（2013版）對于主要診斷為癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和/或清理術(shù)。推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。精選課件雙醋瑞因IL-1的抑制劑被收錄EULAR《骨關(guān)節(jié)炎指南》2003、2004年版中華醫(yī)學會風濕病分會制定《骨關(guān)節(jié)炎指南》2003年版、2010年版中華醫(yī)學會骨科分會制定《中國骨關(guān)節(jié)炎專家診治指南》2007年版國際骨關(guān)節(jié)炎研究學會2012年制定膝、髖關(guān)節(jié)OA的管理共識沒有在美國注冊和銷售，因此ACR和AAOS未提及精選課件雙醋瑞因是目前證據(jù)最充分的DMOAD藥物改善癥狀作用

—減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用

—是目前唯一被證實在髖關(guān)節(jié)炎中具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)的藥物延緩病程作用雙醋瑞因長期服用是安全的精選課件雷奈酸鍶該藥的第1個適應(yīng)癥是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥大規(guī)模臨床試驗證實雷奈酸鍶具有軟骨保護作用雷奈酸鍶可刺激軟骨細胞產(chǎn)生軟骨基質(zhì)，促進軟骨形成。雷奈酸鍶