一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房終稿

總綱

病史匯報(bào)護(hù)理相關(guān)知識(shí)鏈接入院情況護(hù)理體檢實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)概述致傷因素臨床表現(xiàn)治療原則護(hù)理相關(guān)

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二病歷介紹

1042床孫貴才，男，61歲，住院號(hào)：201704426，患者因高空墜落傷后胸背部疼痛，活動(dòng)受限1小時(shí)余，CT檢查顯示“左側(cè)肩胛骨骨折，雙肺炎癥或挫傷”，DR示“T12椎體輕度契形變，腰椎退變”，于2017-02-0416:02收治入我院骨科。既往有高血壓病史，具體不詳，23:24患者頭痛，煩躁，CT示“腦挫裂傷”經(jīng)我科醫(yī)生會(huì)診后，由骨科轉(zhuǎn)入我科，入科時(shí)，患者神志模糊，GCS評(píng)分：11分，自理能力評(píng)分：20分，Autar評(píng)分：10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對(duì)光反應(yīng)敏感，測(cè)體溫：37.2℃，血壓：131/77mmHg，心率：62次/分，呼吸：17次/分。入科后，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，止血，降顱內(nèi)壓，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療。病情摘要現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二病歷介紹02-0509：05患者GCS評(píng)分：13分，不煩躁，未嘔吐，腰圍固定在位，可經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，予絕對(duì)臥床，滾筒式翻身知識(shí)宣教。02-0700：50患者嘔吐，為胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射，后不嘔吐，02-0908：00患者神志清楚，GCS評(píng)分：15分，仍時(shí)有嘔吐，醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺10mg每晚肌肉注射（02-11停醫(yī)囑），02-1017：40患者訴頭痛難忍，醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜脈快速滴注，后頭痛緩解，02-15醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入。現(xiàn)入院第23天，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，全身皮膚完好，予床上小幅度活動(dòng)，滾筒式翻身。

病情摘要現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理體檢

患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)敏感，胸腰背部仍疼痛，腰圍固定在位，測(cè)體溫：36.7℃，血壓134/84mmHg，心率：70次/分，呼吸：18次/分。

病情摘要現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室檢查02-05

D-二聚體6.18mg/L↑

纖維蛋白原1.94g/L

↓

白細(xì)胞10.53×109↑

中性粒細(xì)胞86.61%↑

嗜酸粒細(xì)胞0.00%↓02-23D-二聚體0.87mg/L↑

中性粒細(xì)胞78.50%↑總膽汁酸17.50umol/L↑

谷氨酸脫氫酶11.90U/L↑乳酸2.43mmol/L↑

胱抑素C1.14mg/L↑病情摘要現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理診斷意識(shí)模糊與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)與疼痛不適、煩躁不安有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐等有關(guān)。5有血栓的危險(xiǎn)與凝血功能障礙有關(guān)護(hù)理診斷現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二6.焦慮、恐懼

與疼痛、擔(dān)心疾病愈后有關(guān)7.清理呼吸道低效與胸椎變形、肺損傷有關(guān)8.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。9.有截癱的危險(xiǎn)與胸椎契形變有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作、墜積性肺炎現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二11.舒適的改變

與疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)12.知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)13.自理缺陷

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施1.環(huán)境：限制陪客人數(shù)，保持病室安靜，為患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，保持病室空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)至少兩次，每次30分鐘以上。2.病情觀察：備心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予氧氣吸入（4L/min），密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化及肢體活動(dòng)情況和全身皮膚情況，如患者意識(shí)障礙加重、全身劇烈疼痛、呼吸急促等情況應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，并做好護(hù)理記錄。護(hù)理診斷現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施3.體位:絕對(duì)臥床(臥硬板床，急性期頭部不用枕，保持脊柱平直，受傷椎體下墊以10-15CM高度的軟枕，維持腰部正常生理曲度。堅(jiān)持日夜墊枕不少于6周，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，嚴(yán)密觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況）滾筒翻身，保持頭、頸、腰、髖在一條直線。抬高床頭15-30度，以促進(jìn)顱內(nèi)、及全身靜脈血液回流，減輕腦水腫。嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)。護(hù)理診斷現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施4.藥物：遵醫(yī)囑使用降低顱內(nèi)壓（甘露醇、甘油果糖）、止嘔護(hù)胃（胃復(fù)安）、止血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)的藥物。5.疼痛護(hù)理：予抬高床頭30°，避免用力大便。遵醫(yī)囑使用止痛藥物（脫水劑、消炎痛栓），康復(fù)期可聽(tīng)一些柔緩的音樂(lè)，與家人交流等轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理診斷現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施6.飲食護(hù)理：患者嘔吐時(shí)，予禁食，正常后可由流質(zhì)（如白粥、骨頭湯、魚(yú)湯等）慢慢過(guò)渡到正常飲食，多食蔬菜、水果及菌菇類等富含高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高纖維素的食物，可湯中帶麻油。忌辛辣刺激、油膩的飲食。少食糖類、豆制品類等產(chǎn)氣食物。護(hù)理診斷現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施7.基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單元整潔、干凈，及時(shí)更換衣物，腰圍固定在位，修剪指甲，溫水泡手足每日兩次，保持口腔清潔。8.功能鍛煉：指導(dǎo)患者有效咳嗽、采用吹氣球的方式鍛煉肺部功能，床上小幅度活動(dòng)，家屬多給患者做肌肉按摩，防止血栓。護(hù)理診斷現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理措施9.安全護(hù)理：囑家屬24小時(shí)陪護(hù)，床欄保護(hù)。如煩躁，必要時(shí)可使用約束帶，鎮(zhèn)靜劑。10.心理護(hù)理：向患者及家屬再次講解疾病的相關(guān)知識(shí)，做好腦挫裂傷、胸椎骨折的相關(guān)知識(shí)宣教，可介紹疾病相關(guān)的成功案例，增強(qiáng)患者及家屬治療信心，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信。護(hù)理診斷現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二健康宣教：1.樹(shù)立恢復(fù)期的信心，對(duì)疾病要有正確的認(rèn)識(shí)。避免因精神因素而引起疾病的變化。加強(qiáng)全身支持療法。多進(jìn)高蛋白食物，保證良好的營(yíng)養(yǎng)。保證患者有足夠的睡眠、休息及營(yíng)養(yǎng),不可進(jìn)食人參等活血、旺血的食物,可多食菌類食物,增強(qiáng)免疫力。2.胸椎骨折保守治療者，一般2--3個(gè)月后佩戴腰圍下床活動(dòng)，若傷情復(fù)雜或受傷處疼痛明顯，應(yīng)延緩下地時(shí)間或遵醫(yī)囑。定期復(fù)查：1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下生活和工作。3.遵醫(yī)囑用藥（降壓藥、抗癲癇藥物等），了解藥物相關(guān)知識(shí)。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二02-05患者及家屬能了解入院及安全相關(guān)知識(shí)02-09患者神志清楚，時(shí)有惡心伴嘔吐02-10患者惡心、嘔吐癥狀緩解，可進(jìn)食流質(zhì)飲食，頭稍痛02-12患者頭痛，脫水劑應(yīng)用后，患者頭痛癥狀緩解，大便可自解02-19患者可熟知滾筒式翻身的方法02-24患者可進(jìn)行小幅度床上活動(dòng)

護(hù)理評(píng)價(jià)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二文獻(xiàn)資料參考劉玉光主編的《神經(jīng)外科速查醫(yī)師口袋書(shū)》徐德保主編的《神經(jīng)外科護(hù)理查房手冊(cè)》三基書(shū)、百度文庫(kù)、維普文獻(xiàn)網(wǎng)岳簽.多發(fā)傷患者的急救護(hù)理〔J〕.求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10（3）：309-311現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二概念多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。

腦挫裂傷是常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。疾病鏈接現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二胸腰椎骨折病因1.間接暴力所致占絕大多數(shù)，以高處墜落致足臀部著地而產(chǎn)生屈曲型損傷多見(jiàn)，亦可因彎腰工作重物打擊背、肩部，使脊柱突然屈曲而致傷。2.直接暴力所致胸腰椎損傷較少見(jiàn)，多為工傷或交通事故直接撞擊胸腰部或因彈擊傷。疾病鏈接現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二

疾病鏈接臨床表現(xiàn)1.胸腰椎骨折癥狀（1）局部疼痛：程度多劇烈且不能站立，翻身困難，搬動(dòng)時(shí)疼痛感加劇（2）腹脹、腹痛：多系腹膜后血腫對(duì)自主神經(jīng)的刺激所致（3）神經(jīng)癥狀：損傷脊髓和馬尾，可以出現(xiàn)損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、膀胱和直腸功能有不同程度的障礙現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二2.腦挫裂傷的癥狀（1）意識(shí)障礙較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者（2）生命體征變化較明顯，體溫多在３８℃左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱撸?）清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙（4）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺(jué)障礙、偏盲和局灶性癲癇等（5）腦膜刺激癥狀如頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二治療措施疾病鏈接

胸腰椎骨折：

非手術(shù)治療：1.墊枕法

2.復(fù)位固定：1）兩桌復(fù)位法

2）雙踝懸吊復(fù)位法

3.藥物治療手術(shù)治療：椎管減壓加釘棒內(nèi)固定治療現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二治療措施疾病鏈接

腦挫裂傷：

1輕癥可按腦震蕩處理

2保持呼吸道通暢

3防治腦水腫：(1)限制入水量(2)脫水治療

(3)激素治療(4)冬眠低溫治療

(5)巴比妥昏迷治療

4傷情嚴(yán)重者選擇手術(shù)減壓治療

5對(duì)癥支持治療

6神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物治療

7加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥治療現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理相關(guān)知識(shí)疾病鏈接1.Glasgow昏迷評(píng)定量表?現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理相關(guān)知識(shí)疾病鏈接2.軸線翻身（滾筒式翻身）相關(guān)知識(shí)?1）定義：軸線翻身也叫滾筒式翻身，是指翻身時(shí)保持頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，不能扭曲。2）目的：（1）協(xié)助顱骨牽引、脊柱損傷。（2）脊柱手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。（3）預(yù)防脊柱再損傷及關(guān)節(jié)脫位。（4）預(yù)防壓瘡、增加患者舒適?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理相關(guān)知識(shí)疾病鏈接2.軸線翻身（滾筒式翻身）相關(guān)知識(shí)?3）方法：

囑患者挺胸直腰繃緊背部肌肉形成自然內(nèi)固定，一人扶托患者肩部、髖部，另一人扶托髖部及雙下肢，保持軀干上下一致，同時(shí)向?qū)?cè)翻，側(cè)臥時(shí)軀體前后要用被褥或枕墊等物夾持。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二護(hù)理相關(guān)知識(shí)疾病鏈接2.軸線翻身（滾筒式翻身）相關(guān)知識(shí)?4）注意事項(xiàng):翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊柱平直，以維持脊柱的正確生理彎曲，避免由于軀干扭曲，家中脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位翻身角度不可超過(guò)60°，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二感謝聆聽(tīng)！懇請(qǐng)指導(dǎo)！現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期二科室點(diǎn)評(píng)顧美芹護(hù)士長(zhǎng)：剛才左海艷已經(jīng)把該病人的病情及護(hù)理問(wèn)題和措施較具體的介紹了一下，也和大家一起學(xué)習(xí)了胸腰椎骨折、腦挫裂傷相關(guān)知識(shí)，對(duì)于這個(gè)查房大家有什么補(bǔ)充的？我先來(lái)談一下。顧美芹（護(hù)士長(zhǎng)）：首先，健康宣教方面，較籠統(tǒng)，應(yīng)具體化，藥物沒(méi)有醫(yī)