糖肽類抗生素應(yīng)用情況調(diào)查

從20世紀(jì)80年代以來，革蘭氏陽性球菌在醫(yī)院感染病原體中的比例顯著上升，重新成為醫(yī)院感染中最重要的病原體。與50-70年代醫(yī)院革蘭氏陽性球菌感染主要是甲氧西林敏感的葡萄球菌不同，目前出現(xiàn)的醫(yī)院革蘭氏陽性球菌感染主要是甲氧西林耐藥的葡萄球菌及腸球菌，而且已經(jīng)出現(xiàn)對萬古霉素耐藥的嚴(yán)重情況。第一頁，共29頁。目前形勢：多發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，與醫(yī)用裝置有關(guān)；以表皮葡萄球菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌成為重要的致病原；甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）日益增多。第二頁，共29頁。國外報道MRS自20世紀(jì)80年代的5-30%升至90年代的35-60%國內(nèi)上海地區(qū)則自80年代的24%增至近期的50-70%ICU和血液科MRS則占80-90%第三頁，共29頁。

資料與方法第四頁，共29頁。

由本院藥房計算機調(diào)出2001年12月1日－2002年11月30日我院各科使用萬古霉素和去甲萬古霉素的使用者的住院號，共有1243例次患者使用，然后派專人查病歷并填寫調(diào)查表。1、資料來源第五頁，共29頁。原發(fā)疾病診斷；使用（去甲）萬古霉素的目的：手術(shù)后預(yù)防／目標(biāo)治療；有無繼發(fā)感染性疾病，調(diào)查表內(nèi)容包括：第六頁，共29頁。

周圍血白細(xì)胞總數(shù)、N％、有無體溫升高、有無咳嗽咳黃痰、有無胸痛、肺內(nèi)濕羅音、X線胸片有無浸潤影、手術(shù)傷口有無感染、痰（傷口分泌物）培養(yǎng)結(jié)果、血培養(yǎng)結(jié)果、痰涂片找到G球菌、血氣分析PaO2＜60mmHg。若有繼發(fā)性感染，需填寫下列項目：第七頁，共29頁。

經(jīng)復(fù)習(xí)病歷發(fā)現(xiàn)：有些患者僅使用1－2次;有些患者僅使用1－2天；有些用作口服治療；有些資料不完整。去除上述病例，得到資料完整病例共680例。第八頁，共29頁。

表1.使用糖肽類抗生素病房分布情況病房病人數(shù)%病房病人數(shù)%心外科108(83)28.1呼吸內(nèi)科15(11)3.8骨腫瘤科80(30)16.1急診監(jiān)護6(4)1.4兒科81(0)11.9高干病房5(2)1.0血管外科70(0)10.3胸外科4(7)1.6白血病化療41(25)9.7普通外科5(11)2.3骨髓移植病房31(14)6.6泌尿外科2(4)0.8神經(jīng)外科28(8)5.3關(guān)節(jié)外科3(2)0.7()內(nèi)數(shù)字為萬古霉素,下同第九頁，共29頁。

表2.用于手術(shù)后預(yù)防/目標(biāo)治療的病例分布去甲萬古霉素萬古霉素手術(shù)后預(yù)防目標(biāo)治療

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第十頁，共29頁。表3.使用糖肽類抗生素的疾病譜

診斷n%診斷n%冠脈搭橋術(shù)100(83)25.2敗血癥6(3)1.2白血病化療皮膚感染2(1)0.4粒細(xì)胞缺乏98(16)15.7顱腦外傷手術(shù)4(0)0.5骨腫瘤切除術(shù)81(30)15.3肺癌切除術(shù)4(6)1.4血管置換術(shù)79（0）10.9關(guān)節(jié)置換術(shù)4(2)0.8肺內(nèi)感染44(29)10.1肝癌\膽囊切除術(shù)5(6)1.5骨髓移植術(shù)31(15)6.3腸腫疚切除術(shù)2(1)0.4顱腦神經(jīng)手術(shù)26(10)5.0腎移植術(shù)2(0)0.2新生兒肺炎15(0)2.1肺膿腫膿胸2(1)0.4傷口感染9(8)2.3外耳道炎2(0)0.2

第十一頁，共29頁。

表4.患者癥狀體征及實驗室檢查項目n%項目n%咳嗽咳痰66(37)15.1≥37.5℃50(30)11.7胸痛16(12)4.1≥38℃76(23)14.5肺內(nèi)濕羅音164（76）35.3≥38.5℃55（20）11.0涂片找到≥39℃47(18)9.5G+球菌9(7)2.3血WBC升高PaO２<60mmHg15(7)3.2≥10×109/L81(51)19.4X線胸片≥20×109/L18(7)3.6有浸潤影43(20)9.3血WBC<4×109/L107(33)20.6血培養(yǎng)陽性8(5)1.9N≥75%22(15)5.4痰(分泌物)N≥80%25(16)6.0培養(yǎng)陽性23(19)6.1N≥85%30(18)7.0有體溫升高228(91)46.9N≥90%30(24)7.9第十二頁，共29頁。表6.血液/痰/傷口分泌物培養(yǎng)細(xì)菌種類細(xì)菌種類n（去甲）萬古霉素甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌10(3)1210表皮葡萄球菌10(7)1610糞腸球菌5(6)821甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌3(5)710溶血葡萄球菌2(1)300人葡萄球菌1(0)100松鼠葡萄球菌0(1)100SIR第十三頁，共29頁。MRS的耐藥機制為其染色體上PBP2a由mecA基因編碼。另外，該類菌也由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大量-內(nèi)酰胺酶。第十四頁，共29頁。

1996年日本報道第一株萬古霉素敏感性降低金葡菌臨床分離株(VlSA,MlC=8ug/ml）。2002年6月美國共確認(rèn)8例VISA感染，而7月美國又確認(rèn)并報道世界上第一例萬古霉素的耐藥金葡菌（MlC＞8ug／ml）感染病例，世界引起震動第十五頁，共29頁。分子生物學(xué)技術(shù)證實該株存在VanA基因（同時存在mecA），而從病室拖把培養(yǎng)分離到耐萬古霉素的腸球菌(VRE)，提示該VRSA的VanA基因可能通過結(jié)合方式來自VRE，以往僅在實驗室證明VRE的耐藥基因可以轉(zhuǎn)移至金葡菌。第十六頁，共29頁。

2000－2001年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告：共分離金黃色葡萄球菌238株，甲氧西林耐藥89株總發(fā)生率。院內(nèi)感染發(fā)生率89.2％，社區(qū)感染發(fā)生率30.2％。表皮葡萄球菌151株,甲氧西林耐藥51株,發(fā)生率33.8%,院內(nèi)感染發(fā)生率42.9%,社區(qū)感染發(fā)生率27.1%。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對萬古霉素和去甲萬古霉素均100％敏感，分別有1.3％和8.1％中介株，無耐藥株。第十七頁，共29頁。全院細(xì)菌分布統(tǒng)計圖第十八頁，共29頁。金葡球菌對14種抗生素的敏感性（一）第十九頁，共29頁。金葡球菌對14種抗生素的敏感性（二）第二十頁，共29頁。VRE出現(xiàn)于80年代，1986年，倫敦Dulwich醫(yī)院等首次分離了VRE菌株，1987年在美國分離了VRE菌株，在美國VRE的感染急劇增加，CDC院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)表明，VRE已成為第二位的院內(nèi)感染菌，至1997年，超過15％的院內(nèi)腸球菌感染均為VRE所致。VRE菌血癥的發(fā)生率從1990年的3.2/10萬增加到131/10萬(p=0.03)當(dāng)前嚴(yán)重VRE的耐藥狀況第二十一頁，共29頁。

分子分型研究對確定院內(nèi)感染菌株的親緣關(guān)系有重要意義,可確定是來源于同一菌株或多y菌株，是否同一菌株的平行傳播Handwerger等報道了外科監(jiān)護中心的VRE院內(nèi)感染系同一含VRE的屎腸球菌。第二十二頁，共29頁。

腸球菌對萬古霉素的耐藥性有6種基因型，其中VanA、VanB、VanD、VanE為獲得性耐藥性,VanC1和VanC2/VanC3為固有性耐藥性，萬古霉素與細(xì)菌細(xì)胞壁成分D-丙氨酸D-丙氨酸結(jié)合，抑制細(xì)胞壁肽聚糖的合成。耐萬古霉素菌株中VanA、VanB、VanD可產(chǎn)生一組功能相似的連接酶，導(dǎo)致合成3D-丙氨酸-D乳酸取代了正常的胞壁肽聚糖成分布什氨酸丙氨酸絲氨酸，取代細(xì)胞壁成分。第二十三頁，共29頁。VRE耐藥基因表型，對治療藥物選擇有一定幫助?；虮硇腿f古霉素替考拉寧VanA高耐高耐VanB耐藥程度不等敏感VanC低度耐藥敏感第二十四頁，共29頁。

來自2000－2001年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告：共分離腸球菌331株，其中糞腸球菌286株，屎腸