人感染HN禽流感診療

基本疫情判斷傳染源：目前無持續(xù)人傳人證據(jù)處于散發(fā)階段禽類接觸是感染原因之一環(huán)境——活禽市場發(fā)現(xiàn)病例：多較重、病死率較高輕型病例——可能未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期三應(yīng)對的原則早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療加強(qiáng)重癥病例救治注意中西醫(yī)并重有效防控、提高治愈率、降低病死率現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期三流感的病原學(xué)流感病毒：屬正粘病毒科分為甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素16個亞型（H1-H16）和神經(jīng)氨酸酶9個亞型（N1-N9）人流感：H1N1、H2N2和H3N2感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等內(nèi)層-核衣殼：核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA中層-病毒囊膜：類脂體、膜蛋白（MP）外層血凝素（H）、神經(jīng)氨酸酶(N)3現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期三禽流感病毒普遍對熱敏感65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活對低溫抵抗力較強(qiáng)病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期三流行病學(xué)

傳染源禽類及其分泌物或排泄物活禽市場患者？個別家庭聚集尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)傳播途徑：呼吸道傳播密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物通過接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期三目前流行的H7N9禽流感病毒禽類多無感染癥狀新型重配病毒同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）較H5N1更易感染人更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,6型受體為主）結(jié)合較季節(jié)性流感更容易感染下呼吸道更容易與下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸α-2,3型受體為主）結(jié)合感染后可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴全身炎癥反應(yīng)、ARDS、休克及多臟器功能衰竭下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為3～4天癥狀、體征和臨床特點(diǎn)發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉重癥患者：病情發(fā)展迅速多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難、咯血痰?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙部分患者可出現(xiàn)胸腔積液現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反應(yīng)蛋白升高肌紅蛋白可升高現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期三NEnglJMed2013;368:2277-85現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期三NEnglJMed2013;368:2277-85現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期三病原學(xué)及相關(guān)檢測呼吸道標(biāo)本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物抗病毒治療之前氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本應(yīng)盡快檢測或送指定機(jī)構(gòu)檢測核酸檢測—首選real－timePCR（或普通RT-PCR）對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）甲型流感病毒抗原檢測檢測敏感性20—70%應(yīng)選擇包括H7的試劑盒適用于無核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)病毒分離特異性抗體：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清呈4倍或以上升高現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期三12胸部影像學(xué)檢查現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期三15現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期三流感繼發(fā)細(xì)菌感染現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期三預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者高齡基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥……現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期三診斷高度警惕——流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物到過活禽市場與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系診斷標(biāo)準(zhǔn)。疑似病例：臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽性/流行病學(xué)史確診病例：臨床表現(xiàn)/流行病學(xué)史+H7N9核酸陽性/分離到病毒/抗體4倍升高現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期三重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；呼吸困難：RR＞24次/分；嚴(yán)重低氧血癥：吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；出現(xiàn)休克、ARDS或MODS現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期三易發(fā)展為重癥的危險因素年齡＞60歲合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低CRP、LDH及CK持續(xù)增高胸部影像學(xué)提示肺炎現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期三鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要——抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多數(shù)不發(fā)生肺炎細(xì)菌性肺炎痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反應(yīng)衣原體肺炎、支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎（SARS）更容易人傳人肺炎多見腺病毒肺炎重癥肺炎現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期三治療隔離治療對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療抗病毒治療應(yīng)盡早應(yīng)用—發(fā)病48小時內(nèi)使用在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本需要使用抗病毒藥物的病例——發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期三神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用應(yīng)用比例：95.6%(87/91)發(fā)病后開始使用時間重癥率<2天10（11.5%）3/10(30%)2-5天26(29.9%)14/26(53.8%)5-7天22(25.3%)16/22(72.7%)>7天29(33.3%)17/29(58.2)現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期三抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用人感染H7N9禽流感病例甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例：與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀聚集性流感樣病例1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例其他不明原因肺炎病例現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期三抗病毒藥物選擇神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，療程5～7天重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天重癥病例療程可適當(dāng)延長應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）離子通道M2阻滯劑：不建議使用現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期三輔助治療對癥治療中醫(yī)藥辨證論治加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥休息營養(yǎng)維持水電解質(zhì)平衡監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥抗菌藥物——繼發(fā)細(xì)菌感染現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期三輔助治療——中醫(yī)藥治療中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期三重癥流感的其他治療降低病死率的關(guān)鍵注意治療過程中的感染防控積極抗休克治療生命支持技術(shù)氧療：鼻管或面罩機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣——早期嘗試使用有創(chuàng)通氣挽救性治療措施現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期三有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣治療2小時后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時改行有創(chuàng)正壓通氣：氧合指數(shù)（OI）仍小于150；呼吸困難或窘迫改善不明顯；影像學(xué)檢查顯示，病變進(jìn)展迅速。保護(hù)性通氣策略：小潮氣量：6-8mls/kg理想體重；平臺壓小于30cmH2O；合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）注意機(jī)械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期三挽救性治療措施充分機(jī)械通氣仍不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO2≤92%）時：肺復(fù)張：注意氣壓傷及對循環(huán)的影響。俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響；高頻振蕩通氣：對已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣；體外膜氧合（ECMO）現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期三俯臥位通氣現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期三傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期三體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，如有條件，推薦使用ECMO現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期三俯臥位通氣+ECMO現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期三綜合治療循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行