現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)方法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的教學(xué)改革教學(xué)方法在臨床的應(yīng)用第一頁，共69頁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育第二頁，共69頁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育1910年Flexner報告醫(yī)學(xué)教育分為兩個階段（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)階段）醫(yī)學(xué)教育從學(xué)徒式變?yōu)閷W(xué)術(shù)式科研作為提高臨床治療和培訓(xùn)的必備條件1915年Welch-Rose報告建立公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系1923年Goldmark報告提出以大學(xué)為基礎(chǔ)建立護(hù)理學(xué)院第三頁，共69頁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展醫(yī)學(xué)教育的三代改革19002000+以學(xué)科為基礎(chǔ)以問題為基礎(chǔ)以系統(tǒng)為基礎(chǔ)教學(xué)改革機(jī)構(gòu)改革科學(xué)的課程設(shè)置大學(xué)基于問題的學(xué)習(xí)學(xué)術(shù)中心以衛(wèi)生服務(wù)導(dǎo)向衛(wèi)生教育系統(tǒng)第四頁，共69頁。

衛(wèi)生工作者核心崗位勝任力：

知識與技能的掌握以患者為中心的護(hù)理跨學(xué)科團(tuán)隊工作循證實踐不斷提高的服務(wù)質(zhì)量新信息學(xué)的利用與公共衛(wèi)生的融合科研能力其他方面能力（政策、法律、管理、領(lǐng)導(dǎo)等）第五頁，共69頁。英國醫(yī)學(xué)委員會《明日醫(yī)生》加拿大醫(yī)學(xué)院校聯(lián)盟《醫(yī)學(xué)教育的未來》卡耐基基金會《醫(yī)師教育改革》梅西基金會《回顧擴(kuò)展時代的醫(yī)學(xué)教育》美國醫(yī)學(xué)院校聯(lián)盟《美國和加拿大醫(yī)學(xué)生教育掠影》第六頁，共69頁。醫(yī)學(xué)部教育教學(xué)改革教育思想：

全人教育教育理念：

仁智兼養(yǎng)，德理雙修，為人為學(xué)統(tǒng)一教育模式：

教育教學(xué)一體

核心課程（核心知識）

小組討論式學(xué)習(xí)

以器官系統(tǒng)為中心第七頁，共69頁。一年大學(xué)醫(yī)預(yù)課程（大學(xué)本部提供的大類平臺課+通選課）兩年一年醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的核心課程（或核心內(nèi)容）【大課形式】早期接觸臨床+科研訓(xùn)練一年按若干器官系統(tǒng)，結(jié)合臨床設(shè)計的案例【小組討論式教學(xué)，新設(shè)選修課】一年四月臨床學(xué)院臨床核心課程總論內(nèi)容、概述或基本內(nèi)容【大課形式】八月器官系統(tǒng)為中心，結(jié)合基礎(chǔ)設(shè)計的案例【PBL+CBL+見習(xí)討論】一年臨床實習(xí)（含全科醫(yī)學(xué)+基層衛(wèi)生實踐）三年二級學(xué)科階段【臨床輪轉(zhuǎn)+科研訓(xùn)練】“新途徑”教改實施方案第八頁，共69頁。醫(yī)學(xué)預(yù)科階段教學(xué)改革重新構(gòu)建醫(yī)預(yù)課程體系不是中學(xué)理科教育的延伸回歸社會科學(xué)、人文科學(xué)、自然科學(xué)并重的常態(tài)第九頁，共69頁。理論授課解剖組胚生理生化免疫…實驗教學(xué)驗證性實驗專題講座選修課案例討論式教學(xué)(初級)了解理念熟悉過程實驗教學(xué)案例討論式教學(xué)以器官系統(tǒng)為中心16個案例創(chuàng)新思維訓(xùn)練+早期接觸臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段教學(xué)改革綜合性與自主設(shè)計性實驗第十頁，共69頁。臨床醫(yī)學(xué)階段教學(xué)改革器官系統(tǒng)為中心，課程整合課程模式：理論授課+CBL/PBL+見習(xí)+實習(xí)理論授課學(xué)時：優(yōu)化28%，以概述、總論為主評價方式的改革：勝任力為導(dǎo)向，多種考核方式第十一頁，共69頁。臨床醫(yī)學(xué)階段教學(xué)改革橋梁課的拆分：實驗診斷學(xué)影像診斷學(xué)核醫(yī)學(xué)體檢診斷學(xué)個論病態(tài)體檢

與系統(tǒng)課整合總論正態(tài)體檢第十二頁，共69頁。臨床醫(yī)學(xué)階段教學(xué)改革系統(tǒng)課以器官系統(tǒng)構(gòu)建

內(nèi)外科系統(tǒng)課教改前教改后總課時13131396理論授課226（17.2%）133（9.5%）臨床見習(xí)950（72.4%）983（70.4%）CBL060（4.3%）PBL84（6.4%）84（6.0%）自學(xué)53（4.0%）136（9.7%）第十三頁，共69頁。教學(xué)方法的應(yīng)用第十四頁，共69頁。Problem-BasedLearning第十五頁，共69頁。什么是PBL1969年加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首先把PBL引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。1983年P(guān)rof.Schmidt詳細(xì)論證了PBL教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn),倡議在醫(yī)學(xué)教育中使用PBL作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充。據(jù)WHO報告,全球目前大約有1700余所醫(yī)學(xué)院采用PBL模式,而這個數(shù)字還在不斷增加第十六頁，共69頁。什么是PBLPBL(Problem-BasedLearning)以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于實際情境的以學(xué)生為中心的教育方式。PBL醫(yī)學(xué)教育是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。第十七頁，共69頁。一種新理念學(xué)生為主體的特征：能動性、獨(dú)立性、創(chuàng)造性、基礎(chǔ)性；

教師為引導(dǎo)的特征：情感性、啟發(fā)性、促進(jìn)性、反饋性。學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，理當(dāng)成為學(xué)習(xí)的主人，教師應(yīng)該意識到這一點(diǎn)。（成人學(xué)習(xí)模式）第十八頁，共69頁。一種新理念對學(xué)生的要求不僅僅是“學(xué)會”，而是“會學(xué)”第十九頁，共69頁。傳統(tǒng)教學(xué)過程中典型單向式交流第二十頁，共69頁。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)小組復(fù)雜的互動環(huán)節(jié)需要導(dǎo)師的幫助和管理第二十一頁，共69頁。第二十二頁，共69頁。案例介紹第一次PBL,教師提供：黃先生，57歲，保險從業(yè)人員獨(dú)居，妻子過世十年搭乘地鐵時出現(xiàn)胸痛有吸煙的習(xí)慣，每日吸煙約十根第二十三頁，共69頁。Task1:列出案例的重點(diǎn)信息學(xué)生歸納：57歲，男性保險從業(yè)人員胸口疼痛吸煙史妻子過世十年第二十四頁，共69頁。Task2:從以上背景資料可以引申的問題：學(xué)生討論出進(jìn)一步需要了解的信息：步入老年人群的常見疾病？這些疾病與生活方式的關(guān)系？能引起胸口疼痛的情況有哪些？胸口疼痛與步行的關(guān)系？黃先生獨(dú)居生活與這些病癥有無關(guān)系？第二十五頁，共69頁。Task2:從以上背景資料可以引申的問題黃先生胸口疼痛的特點(diǎn)？黃先生有心臟或肺部的疾病嗎？黃先生的生活習(xí)慣會導(dǎo)致心臟病嗎？什么是心臟?。啃呐K病發(fā)病時的表現(xiàn)？黃先生有患心臟病的危險因素嗎？怎樣確診？如何治療？第二十六頁，共69頁。Task2:從以上背景資料可以引申的問題黃先生的既往病史？黃先生的用藥史？。。。第二十七頁，共69頁。第二次PBL,教師提供：詳細(xì)病史和體格檢查結(jié)果第三次PBL,教師提供：有關(guān)疾病的最終信息，經(jīng)過設(shè)計的新生兒溶血的病例，發(fā)現(xiàn)患兒非父親親生問題病歷中加入患者與其他病友交流是否給主管醫(yī)生紅包的信息第二十八頁，共69頁。Task3:學(xué)習(xí)重點(diǎn)：主題一：人體健康與疾病狀態(tài)下的機(jī)能運(yùn)作主題二：專業(yè)技能：診斷/治療/溝通主題三：人口健康/醫(yī)療服務(wù)/經(jīng)濟(jì)與政策主題四：職業(yè)道德與專業(yè)態(tài)度第二十九頁，共69頁。PBL的過程學(xué)生根據(jù)一個真實案例，靈活運(yùn)用所學(xué)知識，通過小組的協(xié)作和教師的協(xié)助，分析問題解決問題，并明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。十名左右學(xué)生為一小組二至三次討論完成一個案例的學(xué)習(xí)第三十頁，共69頁。PBL學(xué)習(xí)的框架和順序問題開始（紙質(zhì)或影像資料）集體討論：找出線索和問題廣泛思考：產(chǎn)生豐富的觀點(diǎn)假設(shè)的進(jìn)一步推理和組織明確所需額外信息檢驗假設(shè)（尋找支持或反對的證據(jù)）得出診斷和治療結(jié)論小組對全過程進(jìn)行回顧初始問題討論一致的決定第三十一頁，共69頁。PBL的案例由來自不同?？频慕處熥珜戵w現(xiàn)跨學(xué)科的學(xué)習(xí)圍繞以下四個醫(yī)學(xué)主題：

人體健康與疾病狀態(tài)下的機(jī)能運(yùn)作專業(yè)技能：診斷/治療/溝通人口健康/醫(yī)療服務(wù)/經(jīng)濟(jì)與政策職業(yè)道德與專業(yè)態(tài)度第三十二頁，共69頁。PBL相關(guān)PBL案例的撰寫、修改；案例庫的建設(shè)PBL導(dǎo)師的培訓(xùn)評價學(xué)生的表現(xiàn)學(xué)生表現(xiàn)過程評估表.pptx參與情況溝通表達(dá)能力對案例的準(zhǔn)備批判性思維團(tuán)隊合作第三十三頁，共69頁。PBL相關(guān)學(xué)生評價導(dǎo)師能否有效地指導(dǎo)同學(xué)討論能否給予同學(xué)正確、公正的意見是否鼓勵每位同學(xué)參與討論。。。第三十四頁，共69頁。PBL相關(guān)PBL學(xué)生手冊了解PBL的目的進(jìn)行資料準(zhǔn)備PBL教師手冊了解PBL的目的了解PBL流程和進(jìn)度安排了解學(xué)習(xí)重點(diǎn)，以指導(dǎo)學(xué)生第三十五頁，共69頁。PBL相關(guān)硬件準(zhǔn)備PBL教室、白板、無線網(wǎng)絡(luò)、專業(yè)書籍教學(xué)管理組織教師培訓(xùn)組織案例撰寫（討論，撰寫，審核，修改，更新）組織學(xué)生（資料提前發(fā)放、學(xué)生分組、PBL評估的收集與反饋）第三十六頁，共69頁。PBL與傳統(tǒng)教學(xué)的差別傳統(tǒng)教學(xué)（大課）PBL強(qiáng)調(diào)教授，單向強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)，小組互動教師教導(dǎo)學(xué)生，教師是主角教師幫助學(xué)生學(xué)生被動接受學(xué)生主動學(xué)習(xí)，學(xué)生是主角教師決定教授什么學(xué)生找出要學(xué)什么每個教師講授自己的專業(yè)題目，各自為政教師們組織起來，緊密合作，共同編寫案例第三十七頁，共69頁。38傳統(tǒng)教學(xué)中老師和學(xué)生的關(guān)系老師講的內(nèi)容會考嗎？

這個內(nèi)容我需要掌握嗎？

我要多考考學(xué)生,以使他們能夠記住這些知識第三十八頁，共69頁。39PBL學(xué)習(xí)中老師和學(xué)生的關(guān)系Students帶教老師記錄

我怎樣幫助學(xué)生讓他們更好地進(jìn)行討論，獲取知識呢？我要和同學(xué)分享資料和觀點(diǎn)第三十九頁，共69頁。大課教師與PBL導(dǎo)師的差別大課教師PBL導(dǎo)師（Tutor）無特別培訓(xùn)一定要接受培訓(xùn)我講很多，學(xué)生要專心聽學(xué)生們講，我要認(rèn)真聽學(xué)生要記住我的教授鼓勵學(xué)生批判性思考我講得十分有效率，一人講，百人聽；學(xué)生太多，我不認(rèn)識我與學(xué)生聯(lián)系密切，一個導(dǎo)師，十名學(xué)生講完離開，我不了解學(xué)生學(xué)到什么程度我知道學(xué)生學(xué)到什么以及需要再學(xué)習(xí)什么第四十頁，共69頁。PBL教學(xué)中的問題理念問題：將PBL誤解為就是學(xué)生講課學(xué)生的積極性不足或倦怠感教師角色轉(zhuǎn)換有難度學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備時間不足學(xué)習(xí)過程中信息來源不準(zhǔn)確第四十一頁，共69頁。CASEBASEDLEARNING第四十二頁，共69頁。第四十三頁，共69頁。案例教學(xué)法(CaseBasedLearning)是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法教師于教學(xué)中扮演著設(shè)計者和激勵者的角色，鼓勵學(xué)生積極參與討論，（傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，教師是一位很有學(xué)問的人，扮演著傳授知識者的角色）。第四十四頁，共69頁。CBL的發(fā)展起源于1920年代，HarvardBusinessSchool所倡導(dǎo)案例教學(xué)法到了1980年代，受到重視，尤其是1986年美國卡內(nèi)基小組(CarnegieTaskForce)提出《準(zhǔn)備就緒的國家：二十一世紀(jì)的教師》(ANationPrepared:Teachersforthe2lstCentury)的報告書中，將其視為一種相當(dāng)有效的教學(xué)模式國內(nèi)教育界開始探究案例教學(xué)法，則是1990年代以后之事第四十五頁，共69頁。CBL實施步驟（1）學(xué)生自行準(zhǔn)備——必不可少而且非常重要討論前一到兩周，就要把案例材料發(fā)給學(xué)員。讓學(xué)生閱讀案例材料，查閱指定的資料和讀物，搜集必要的信息，列出一些思考題小組討論準(zhǔn)備小組人數(shù)小組成員多樣化第四十六頁，共69頁。CBL實施步驟（2）小組集中討論在案例教學(xué)的稍后階段教師充當(dāng)?shù)氖墙M織者和主持人的角色總結(jié)階段總結(jié)規(guī)律和經(jīng)驗，也可以是獲取這種知識和經(jīng)驗的方式第四十七頁，共69頁。CBL的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：能夠?qū)崿F(xiàn)教學(xué)相長能夠調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性缺點(diǎn)：案例的來源往往不能滿足教學(xué)的需要較多培訓(xùn)時間，對教師和學(xué)生要求較高第四十八頁，共69頁。PBL與CBL的不同PBLCBL信息呈現(xiàn)形式從某個問題（主訴）開始，逐步呈現(xiàn)給學(xué)生完整的病例一次呈現(xiàn)所需課時6-10學(xué)時，一個案例2-4學(xué)時，一個案例學(xué)習(xí)目的知識學(xué)習(xí)，更是臨床思維的訓(xùn)練知識學(xué)習(xí)為主，解決臨床問題教師角色幫助者指導(dǎo)者學(xué)生角色討論討論+聆聽（教師）第四十九頁，共69頁。PBL與CBL的不同PBLCBL案例呈現(xiàn)方式分次（2~3次）一次呈現(xiàn)例如：病人的主訴（胸痛）胸痛病人的完整病歷現(xiàn)病史、查體、既往史等輔助檢查及其它信息應(yīng)用階段國外：基礎(chǔ)臨床整合課程臨床實踐階段國內(nèi)：基礎(chǔ)階段，臨床階段（課程部分內(nèi)容要整合）各階段第五十頁，共69頁。BEDSIDETEACHEACHING第五十一頁，共69頁。床旁教學(xué)床旁教學(xué)是唯一能使學(xué)生通過實例學(xué)習(xí)采集病史、體格檢查、同情與有愛心的態(tài)度方式（Nairetal1997)第五十二頁，共69頁。床旁教學(xué)53Janicik等將床旁教學(xué)定義為:在患者面前進(jìn)行的所有教學(xué)活動，地點(diǎn)可以是在門診、病房或教室床旁教學(xué)被公認(rèn)為是提高學(xué)生臨床技能和溝通交流能力的最有效的方法。能增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生溝通交流技巧，提高人文修養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)臨床思維能力訓(xùn)練等教學(xué)模式學(xué)徒式模式大查房工作查房教學(xué)查房臨床會議教學(xué)病房第五十三頁，共69頁。床旁教學(xué)-學(xué)習(xí)組與環(huán)境患者學(xué)生老師病房第五十四頁，共69頁。學(xué)生2~5人帶教教師：主治醫(yī)、低年資醫(yī)生恰當(dāng)?shù)募寄埽ú荒苷故静磺‘?dāng)?shù)摹案[門”）恰當(dāng)?shù)膽B(tài)度第五十五頁，共69頁。床旁教學(xué)—帶教教師具備以下領(lǐng)域的知識：醫(yī)學(xué)知識患者的處境（患者的社會環(huán)境和所處治療階段的了解）學(xué)生的處境（學(xué)生所處的學(xué)習(xí)階段和課程要求）教學(xué)基本原則的知識（提問、回答、挑選病例、評價與反饋。。。）以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)知識第五十六頁，共69頁。床旁教學(xué)57

Neber等認(rèn)為，床旁教學(xué)在工作繁忙的臨床環(huán)境中進(jìn)行，只有采取一定的策略才能保證教學(xué)的有效達(dá)成共識，即在學(xué)生答不出問題時積極引導(dǎo)，而不是直接告訴其答案在學(xué)生表達(dá)完自己的觀點(diǎn)時，讓其進(jìn)一步用證據(jù)來證實為什么持有該觀點(diǎn)，以此探求潛在的推理過程教會學(xué)生一些基本的規(guī)則或處理方法告訴學(xué)生他們做得正確的地方，學(xué)生可能意識不到自己哪里做得很好，需要老師通過明確告知這一正性反饋來強(qiáng)化糾正錯誤之處，即在合適的時候討論學(xué)生做得不對的地方，首先要給學(xué)生機(jī)會對自我表現(xiàn)進(jìn)行評判第五十七頁，共69頁。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的實踐《皮膚與性病學(xué)》，取消大課，采用床旁教學(xué)與小組學(xué)習(xí)課程選擇，課程內(nèi)容選定，師資的準(zhǔn)備，學(xué)生的參與*北京市教學(xué)成果獎二等獎第五十八頁，共69頁。Simulaton-basedmidcaleducation第五十九頁，共69頁。第六十頁，共69頁。模擬教學(xué)Atechniquetoreplaceorampli