臨床科室運行病歷的質控

運行病歷質量控制要點

與經驗交流現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期三運行病歷對醫(yī)療質量的重要性醫(yī)療質量重要性2.醫(yī)療管理永恒的中心

1.醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎

運行病歷質量直接關系現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期三病歷的作用及其重要性A.處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)B.醫(yī)療活動的客觀記錄

C.評價科室乃至醫(yī)院醫(yī)療質量的依據(jù)

D.醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期三病歷書寫質控的流程管理

建立三級病歷質量管理體系

第一級：科室質控小組負責監(jiān)控本組病歷質量，科主任為組長，負責質量控制全過程。第二級：職能部門（醫(yī)務科、質控辦）負責日常督導工作。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，并指定相關專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質控制度、標準及實施方案的訂立與組織執(zhí)行。

理想的質控流程要秉承科學、合理、合法、公平的原則

現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期三運行病歷質控流程現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期三運行病歷質控流程

職能部門及科室質控跟蹤落實情況堅持常態(tài)化督查實施持續(xù)改進實時糾錯及時發(fā)現(xiàn)問題認真分析總結現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期三強調病歷過程管理病歷是集體作業(yè)病歷是醫(yī)、患共同作品運行病歷質控病歷符合法律、法規(guī)優(yōu)化過程管理，形成共管局面，杜絕“木已成舟”現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期三電子病歷質控流程管理現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期三針對病歷中是否能反映專業(yè)技術水平所實施的管理，重點是三級查房管理制度的執(zhí)行。成立質控辦（醫(yī)療），開始評價運行病歷質量質控辦開始了嚴格意義上的運行病歷質量控制憑借現(xiàn)有電子信息平臺，逐步開展病歷實時監(jiān)控201120122013

我院病歷質量控制的現(xiàn)狀專家質量監(jiān)督小組，到病案室進行終末病歷質量控制，重點控制病歷形式完整。如病歷首頁填寫是否完整、入院記錄、手術記錄、歷次病程、出院記錄、各類告知書等是否完整，有無缺失以及各級醫(yī)師簽名是否完善，如發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知臨床科室相關人員加以完善。

運行病歷質量控制

2終末病歷質量控制

1現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期三

我院病歷質量控制的現(xiàn)狀

自2011年開始，我院依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等條例，針對終末病歷、運行病歷、病歷內涵質量等不同的質量控制點，結合醫(yī)院具體情況，分別制定了相應的評價標準。質控辦則定期組織質檢人員，下臨床督查標準執(zhí)行情況，并利用現(xiàn)有資源，對運行病歷實施網絡實時監(jiān)控。從2013年6月份起，將評價結果，直接納入績效考核系統(tǒng)。現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期三運行病歷環(huán)節(jié)質控實務制度、標準、規(guī)范制訂現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期三制度、標準、規(guī)范制訂現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期三運行病歷環(huán)節(jié)質控實務現(xiàn)場督導、網絡電子實時監(jiān)控現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期三運行病歷環(huán)節(jié)質控實務分析、匯總、反饋現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期三運行病歷環(huán)節(jié)質控實務通報、整改、回饋現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期三通報、整改、回饋現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期三大量的復制粘貼致病歷書寫無內涵，各種記錄相似度太高。造成內容不客觀、不真實。1通常采用拼音輸入法錄入內容，因醫(yī)務人員對錄入內容未仔細審閱，致病歷中出現(xiàn)大量同音異形字。

2違背電子病歷管理“采用數(shù)字認證技術識別操作人員身份，并設置相應權限”的要求，下級醫(yī)師濫用上級醫(yī)師權限登錄系統(tǒng)，“隨意”完善病歷。4

醫(yī)務人員有意規(guī)避系統(tǒng)審核在書寫時效內創(chuàng)建空白模塊3電子病歷運行后病歷質控難點分析

存現(xiàn)的問題現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期三病歷質控要點一：客觀真實準確醫(yī)務人員要“寫我所做的，做我所寫的”。

病歷的根本屬性和要求客觀真實準確現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期三病歷控制要點一：客觀真實準確

一、詢問到的情況要如實記載，檢查所獲得的信息要真實。雖然不能保證檢查方法、觀察到的結果絕對準確，但應當在確實實施的前提下獲得相應結果，才能予以記錄,杜絕“無中生有”?，F(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期三控制要點一：客觀真實準確

二、醫(yī)務人員不得偽造、篡改病歷、不得“隨意”完善病歷

修改方法要規(guī)范影響病歷真實性的三大硬傷原始記錄要有體現(xiàn)1223（1）采用復制、粘貼，產生大量雷同病歷。（2）病歷缺頁、缺資料。（3）隨意“完善”病歷。現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期三案例：出具兩份診斷結論完全相反的出院記錄永遠打不贏的官司

處理糾紛投訴時書證存?zhèn)坞娮硬v獲取便捷的漏洞“隨意”完善病歷123自掘“陷阱”的悲哀4現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期三案例：出現(xiàn)超前病歷如：病程記錄時間早于入院時間永遠打不贏的官司

記錄資料無法采用電子病歷獲取信息的便捷

隨意復制、粘貼的后果123一旦涉訟，啼笑皆非4現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期三控制要點二：及時

“及時”——無法用“一個”具體的時間來要求，依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》中對具體文書書寫的時限要求來完成相應的文書即可。特定文件制作時間的要求：對入院記錄、首次病程記錄、術前討論、手術記錄、搶救記錄等各項記錄的書寫均有時限要求?，F(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期三及時時限性要求現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期三案例：記錄不及時現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期三控制要點三：完整

病歷文件種類齊全，疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內容記錄要齊備。

現(xiàn)病史記錄要求

邏輯功能記錄要求

病程記錄內容123注意醫(yī)療行為印證與病歷記錄內容吻合4現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期三控制要點四：規(guī)范文書格式規(guī)范

表格式病歷文件格式統(tǒng)一打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一規(guī)范現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期三控制要點五：重視三級醫(yī)師查房重視、堅持并規(guī)范落實三級醫(yī)師查房制度，才能保證病歷書寫質量和醫(yī)療水平的提高。要規(guī)范查房、各司其職，明確各級作用。

實踐證明：病歷質量是“管”出來的，醫(yī)療安全是“查”出來的。

現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期三運行病歷質量存在的常見問題

存在的問題三級查房不可靠，上級把關不嚴、查房記錄無內涵，個別一級看到底

各類記錄缺簽名，或上級醫(yī)師未及時予以審簽

有時效性的記錄未在規(guī)定的時限內予以完善（如入院記錄、首程等）病歷記錄中本應一致的內容，相互之間不吻合。各類知情同意不完備，無溝通記錄或記錄過簡。現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期三電子病歷運行后病歷質控難點分析

1、病歷質量評價缺乏統(tǒng)一標準2、標準變化、內容繁多，難以掌握3、質量監(jiān)控重視形式、忽視內涵4、實時監(jiān)控缺失，環(huán)節(jié)質量無法保證5、大量模板使用，致“書寫規(guī)范概念”逐漸模糊6、病歷缺陷普遍存在，核心制度落實流于形式7、缺臨床專業(yè)人員參與或參與不多現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期三病歷質量存在問題的主因

原因分析科室質檢未能有效地開展工作，環(huán)節(jié)質量流失。

上級醫(yī)師對輪轉、進修、實習醫(yī)師帶教、指導不及時，三級管理不嚴格對病歷書寫質量重視不足,重臨床輕記錄,質量安全意識薄弱。

臨床一線醫(yī)務人員對病歷質量控制意識淡漠、自律性差。

醫(yī)務人員長期累積的習慣所造成的，短時間內可能難以扭轉。?，F(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期三我院病歷質控所面臨的問題主抓的基本上是完整性質控內涵性質控開展不多質控隊伍有待健全，人員配備明顯不足

科室質控依從性差、環(huán)節(jié)質量無法保證

質控人員管理水平有待提高電子信息、監(jiān)控系統(tǒng)開發(fā)滯后，實時監(jiān)控缺乏必要支撐現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期三運行病歷質控持續(xù)改進要點明晰各級人員管理功能并責任到人

4健全質控相關制度、流程及人員配置

1將有安全隱患的環(huán)節(jié)作為監(jiān)控的重點

2定期舉辦專題講座強化質量意識3各級監(jiān)管組織應堅持常態(tài)化質量控制5相關配套措施要落實并嚴格獎懲機制6現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期三簡單地說補短板：提高對病歷規(guī)范知曉率提高病歷書寫能力提高環(huán)節(jié)質控效率現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期三總結-醫(yī)療質控管理要點-寫自己要做的1做自己所寫的2評估自己已做的4記錄自己所做的3糾正自己做錯的5現(xiàn)在是35頁\一共有37頁\編輯于星期三

醫(yī)療質量監(jiān)控工作任重而道遠

醫(yī)療質控是一項長期而艱巨的工作,光靠幾個行政管理人員是無法完成的。醫(yī)院的科室質量管理專業(yè)性強、技術門類復雜，本身就構成了一個技術系統(tǒng)，必須要靠全員參與和長抓不懈。落實監(jiān)控效果