心力衰竭藥物治療進(jìn)展

心力衰竭藥物治療進(jìn)展精選課件概述心力衰竭（heatrfailure,HF）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合癥，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，即收縮性心力衰竭。少數(shù)情況下心肌收縮力尚可維持正常心排血量，但由于異常增高的左心室充盈壓，導(dǎo)致肺靜脈回流受阻，肺循環(huán)淤血，稱舒張性心力衰竭，常見(jiàn)于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。心力衰竭時(shí)通常伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的被動(dòng)性充血，故又稱充血性心力衰竭（con-gestiveheartfailure,CHF）。精選課件一、充血性心力衰竭時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)變化（一）心肌功能變化充血性心力衰竭是各種心臟病導(dǎo)致的心肌受損，表現(xiàn)為左心、右心或全心功能障礙。心衰患者大多數(shù)以收縮性心力衰竭為主，表現(xiàn)為：心肌收縮力減弱，心搏出量減少，射血分?jǐn)?shù)下降明顯（LVEF＜50%），組織器官灌流不足；收縮性心力衰竭者對(duì)正性肌力藥物反應(yīng)良好。精選課件少數(shù)患者以舒張功能障礙為主，稱舒張性心力衰竭，主要是心室的充盈異常，心室舒張受限和不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性降低，心搏出時(shí)減少，心室舒張末期壓增高，體循環(huán)及（或）肺循環(huán)淤血，舒張性心力衰竭者射血分?jǐn)?shù)（EF值）下降不明顯甚至可維持正常，用正性肌力藥物療效差。極少數(shù)由貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺等所致的心力衰竭，心搏出量并不減少甚或增高，表現(xiàn)為高搏出量心力衰竭，該類患者用常規(guī)的治療心力衰竭的藥物難于奏效。精選課件（二）心臟結(jié)構(gòu)變化充血性心力衰竭發(fā)病過(guò)程中，心肌處在長(zhǎng)期的超負(fù)荷狀態(tài)，心肌缺血、缺氧、心肌細(xì)胞能量生成障礙，心肌過(guò)度牽張，心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載等病理生理改變引發(fā)心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡、心肌細(xì)胞外基質(zhì)堆積，膠原量增加，膠原網(wǎng)受到破壞，心肌組織纖維化等形態(tài)學(xué)改變稱重構(gòu)（remodeling），表現(xiàn)為心肌肥厚、心腔擴(kuò)大、心臟的收縮功能和舒張功能障礙。精選課件二、充血性心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化心衰時(shí)全身性、局部性神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)發(fā)生一系列，主要表現(xiàn)在：1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：心力衰竭時(shí)，心肌收縮力減弱、心輸出量下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性會(huì)反射性增高。這些變化在心衰早期可起到一定的代償作用，但長(zhǎng)期的交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可使心肌后負(fù)荷及耗氧量增加，促進(jìn)心肌肥厚，誘發(fā)心律失常甚至猝死。此外，高濃度的去甲腎上腺素尚可直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、壞死，使病情惡化。精選課件2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：心力衰竭時(shí)，腎血流量減少，RAAS被激活，RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代償作用，長(zhǎng)期的RAAS激活，使全身小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮而致水鈉潴留、低鉀，增加心臟的負(fù)荷而加重CHF，RAAS的激活還有促進(jìn)生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，從而引起心肌肥厚、心室重構(gòu)。----心力衰竭的基本機(jī)制是心室重構(gòu)。精選課件三、心力衰竭藥物的分類及評(píng)價(jià)目前，治療心力衰竭的藥物主要有以下5類。（1）強(qiáng)心藥①?gòu)?qiáng)心苷（洋地黃類）：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K及甲地高辛。甲地高辛用量小、顯效快、毒性低、安全性高，各項(xiàng)治療指標(biāo)均優(yōu)于目前其他強(qiáng)心苷類藥物。強(qiáng)心苷類藥物能緩解和消除心力衰竭癥狀，提高生活質(zhì)量，但不能降低遠(yuǎn)期死亡率。②磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)及維司力農(nóng)等。米力農(nóng)優(yōu)于氨力農(nóng)，維司力農(nóng)臨床應(yīng)用時(shí)間短，有待觀察評(píng)價(jià)。此類藥物雖可改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用可增加死亡率，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。③選擇性β1-受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺。主要用于急性或重度心力衰竭的短期治療。后者優(yōu)于前者。此類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用也可增加死亡率精選課件（2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療心力衰竭的有卡托普利、依那普利、雷米普利、賴諾普利、福辛普利及喹那普利等6種。是目前國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)最高和必須長(zhǎng)期應(yīng)用的抗心力衰竭藥物。②血管緊張素II受體拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦。此類藥物對(duì)心力衰竭的療效相當(dāng)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，無(wú)咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等副作用。③醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮。后者不良反應(yīng)小、耐受性好。精選課件（3）交感神經(jīng)抑制藥：目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療心力衰竭的β-受體阻滯劑有比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛?？ňS地洛優(yōu)于前者。（4）利尿劑：托拉塞米優(yōu)于氫氯噻嗪、呋塞米。（5）其他目前用于治療心力衰竭的藥物還有鈣拮抗劑（僅限非洛地平、氨氯地平）、鈣增敏劑（左西孟旦）、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、恩拉生坦）等。精選課件四、心力衰竭藥物治療進(jìn)展心力衰竭是心肌損傷引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血功能的低下，是各種嚴(yán)重心臟病終末階段所表現(xiàn)的一種綜合征，其病情復(fù)雜，若治療不當(dāng)，預(yù)后不良。以前對(duì)心力衰竭的治療主要是強(qiáng)心和減輕心臟負(fù)荷的對(duì)癥治癥。主要措施為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。目前治療心力衰竭的目的已不僅是減輕心衰的癥狀，而且要逆轉(zhuǎn)或延緩心衰病變的進(jìn)展，治療的重點(diǎn)是調(diào)節(jié)已被過(guò)度激活的交感神經(jīng)、腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的神經(jīng)內(nèi)分泌活性（RAAS過(guò)度激活可促進(jìn)心肌重塑肥厚與心肌細(xì)胞凋亡），從而阻止心肌的損害，治療的目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。主要藥物如ACEI、ARB、β-受體阻滯劑等。精選課件在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，心衰的治療模式已由強(qiáng)心、利尿和改善血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)神經(jīng)體液機(jī)制，改善患者預(yù)后、提高生存率及生活質(zhì)量的模式。當(dāng)然，對(duì)晚期和頑固性心衰患者的強(qiáng)心和減輕心臟負(fù)荷的治療仍是必不可少的措施。精選課件(1)強(qiáng)心藥目前臨床應(yīng)用的強(qiáng)心藥主要是洋地黃類和磷酸二酯酶類抑制劑。①洋地黃類強(qiáng)心藥如洋地黃毒苷、地高辛、甲地高辛，長(zhǎng)期以來(lái)一直廣泛應(yīng)用于心力衰竭的治療，但臨床對(duì)其評(píng)價(jià)不一，20世紀(jì)70年代以來(lái)屢有報(bào)道地高辛與安慰劑相比并無(wú)更優(yōu)療效（可能與其適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān)）。但近年來(lái)的大規(guī)模、雙盲臨床研究證實(shí)，地高辛能緩解和消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，改善左室功能，提高生活質(zhì)量，但不能降低遠(yuǎn)期死亡率。精選課件近年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活，是促進(jìn)心衰進(jìn)展的重要因素，洋地黃類在心衰中的治療作用不僅在于其正性肌力作用，更重要的是它可以抑制心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性。在心衰合并房顫的治療中，洋地黃的使用價(jià)值已得到公認(rèn)，但在心衰并竇性心律、左室舒張功能障礙為主的心衰及右心衰竭中，洋地黃的使用價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。精選課件洋地黃類藥物的主要缺點(diǎn)是缺乏正性心肌松馳作用，其反射性擴(kuò)張血管作用較弱，不能糾正舒張功能障礙。其在心肌梗死（心梗）后患者應(yīng)用的安全性至今仍有爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的證據(jù)不支持心梗后患者應(yīng)用，有研究報(bào)道，心梗后患者過(guò)早應(yīng)用地高辛有害，口服劑量越大，1年存活率越低，低劑量組（每天0.125mg）和高劑量（每天0.25mg）的1年死亡率分別為2%和17%（P<0.02）精選課件國(guó)外的大規(guī)模（14890例病人參與）對(duì)比治療資料表明，洋地黃類藥物對(duì)高齡（>85歲）心衰患者的生存率和生活質(zhì)量有不利影響，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)該人群有益，因此老年人的應(yīng)用要權(quán)衡利弊。由于洋地黃類藥物對(duì)心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯改善，因此其早期使用并非必要。建議先使用減少死亡和住院危險(xiǎn)的藥物，如ACE抑制制和β-受體阻滯劑，如果癥狀改善欠佳，應(yīng)及早使用地高辛?？傊?，心衰患者應(yīng)用洋地黃類藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。防止用藥指征過(guò)寬。精選課件②磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)和米力農(nóng)是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制均不同于強(qiáng)心苷類及兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥物。此類藥物可抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶活性，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，增加心肌細(xì)胞對(duì)Ca2+的攝取并加速其進(jìn)入心肌收縮蛋白的速率，從而產(chǎn)生正性肌力作用。是一類兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張（直接作用于血管平滑肌，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈、降低心臟前、后負(fù)荷）作用的強(qiáng)心藥物，可使心衰患者體循環(huán)血管阻力、肺循環(huán)血管阻力、肺動(dòng)脈平均壓、左室舒張末期壓、右房壓及全身外周阻力均明顯降低，心輸出量增加，但不增加或降低心肌耗氧量，且不影響動(dòng)脈壓和心率。精選課件此類藥物的最大優(yōu)點(diǎn)是，可用于各種原因（心源性或非心源性）所致的急、慢性心力衰竭，對(duì)強(qiáng)心苷、利尿劑和血管擴(kuò)張藥治療無(wú)效的頑固性心力衰竭也有顯著療效但此類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用副作用大，甚至可導(dǎo)致死亡率增加，現(xiàn)僅限用于各種原因引起的急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重期和應(yīng)用其他藥物治療無(wú)效的重度心力衰竭的短期治療。米力農(nóng)較氨力農(nóng)作用強(qiáng)（20-30倍）、毒性小、安全性高。精選課件（2）β-受體阻滯劑因β-受體阻滯劑對(duì)心肌收縮有抑制作用，故長(zhǎng)期以來(lái)一直將心力衰竭列為β-受體阻滯劑的禁忌證，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，心衰時(shí)交感神經(jīng)過(guò)度興奮可使兒茶酚胺分泌持續(xù)增加，長(zhǎng)期兒茶酚胺的刺激可使心肌β-受體濃度下調(diào)，導(dǎo)致交感活性刺激β-受體的正性肌力作用下降或根本無(wú)作用。應(yīng)用β-受體阻滯劑，能阻斷內(nèi)源性兒茶酚胺的過(guò)度刺激和減少去甲腎上腺素的釋放，使β-受體密度上調(diào)，改善交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)衰竭心臟的保護(hù)作用，阻斷其惡性循環(huán)，使心率減慢、心肌張力及耗氧量降低、抑制過(guò)度反應(yīng)的RAAS的活性。因此，β-受體阻滯劑雖有負(fù)性肌力作用，但對(duì)心力衰竭又有多方面的保護(hù)作用。精選課件國(guó)外的大規(guī)模臨床對(duì)比資料表明，β-受體阻滯劑能顯著降低慢性心力衰竭死亡率。1998年8月第20屆歐洲心臟病大會(huì)公布CIBISII實(shí)驗(yàn)結(jié)果，CIBISII實(shí)驗(yàn)，即心功能不全比索洛爾研究II，在歐洲18國(guó)的200多個(gè)醫(yī)療中心完成，經(jīng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照選擇2647名心功能（NYHA）III級(jí)或IV級(jí)的各種病因慢性心力衰竭患者，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.35，年齡18~80歲，均經(jīng)ACE抑制劑和（或）利尿劑作基礎(chǔ)治療，比索洛爾的劑量從每天1.25㎎開(kāi)始，在6周逐漸加量，最大劑量為每天10㎎，經(jīng)1.3年隨訪，中期分析發(fā)現(xiàn)比索洛爾治療心力衰竭有顯著療效而提前終止實(shí)驗(yàn)。精選課件主要實(shí)驗(yàn)結(jié)果如下（與對(duì)照組比）：①各種病因死亡率下降32％，死亡率下降與年齡、病因（缺血性和非缺血性）及心功能級(jí)別（III級(jí)或IV級(jí)）均無(wú)相關(guān)性；②猝死率下降42％，其中猝死率占所有心力衰竭死亡的一半；③心力衰竭惡化的住院率減少32％；④有良好的耐受性。CIBISII實(shí)驗(yàn)將心力衰竭由β-受體阻滯劑的禁忌證轉(zhuǎn)為適應(yīng)證，是心力衰竭治療方面的重大突破，它在強(qiáng)心劑、利尿劑和ACE抑制劑治療使心力衰竭患者死亡率大幅度下降的基礎(chǔ)上又進(jìn)一步使死亡率降低1／3.精選課件不僅選擇性β-受體阻滯劑對(duì)心力衰竭有顯著療效，非選擇性β-受體阻滯劑卡維地洛對(duì)治療心力衰竭療效更顯著。近年來(lái)，在美國(guó)進(jìn)行的大規(guī)模、多中心的卡維地洛治療心力衰竭臨床實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，在ACE抑制劑、地高辛和利尿劑治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛，可改善病人癥狀，提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善NYHA心功能分級(jí)、延緩病情惡化，可使中、重度心力衰竭病人住院率降低58％~64％，近期相對(duì)死亡率降低73％，且降低死亡率的作用具有明顯量效關(guān)系（P＜0.01），其延緩輕、中度心力衰竭病人病情惡化的相對(duì)百分率為48％。精選課件此作用不受種族、性別、年齡及基礎(chǔ)左室射血分?jǐn)?shù)的影響。該試驗(yàn)進(jìn)行1年后因發(fā)現(xiàn)卡維地洛具有明顯的降低心力衰竭病人死亡率的作用，美國(guó)安全檢測(cè)委員會(huì)建議實(shí)驗(yàn)提前終止。目前，許多國(guó)家已將β-受體阻滯劑列為繼強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療心力衰竭之后的第IV類重要藥物。不論缺血性或非缺血性輕、中、重度心衰患者均應(yīng)接受β-受體阻滯劑的治療，尤其與ACE抑制劑聯(lián)用，可使兒茶酚胺和RAAS兩種神經(jīng)激素受體同時(shí)受阻，產(chǎn)生相加或協(xié)同作用。精選課件對(duì)于心力衰竭病人應(yīng)用β-受體阻滯劑應(yīng)注意以下問(wèn)題：①β-受體阻滯劑具有負(fù)性肌力作用，單獨(dú)用于心衰病人，可引起心功能和血流動(dòng)力惡化。因此，必須在強(qiáng)心、利尿和ACE抑制劑治療的基礎(chǔ)上，病情相對(duì)穩(wěn)定才可應(yīng)用；②β-受體不能用于搶救急性心力衰竭，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者；精選課件③從小劑量開(kāi)始，根據(jù)用藥反應(yīng)，逐漸緩慢調(diào)整劑量，每2~4周劑量加倍，如：比索洛爾開(kāi)始從每天1.25mg開(kāi)始，在6周內(nèi)逐漸增加，最大劑量為每天10mg；美托洛爾開(kāi)始每天6.25mg，若耐性好，可改為每次6.25mg，每天2次，5—7天增量1次，逐漸增至每次12.5mg、37.5-50mg，每天2次，一般需4~6周才能達(dá)到維持劑量；卡維地洛開(kāi)始2周后劑量增加，依次逐漸增至每次6.25mg、12.5mg、25mg，每天2次，劑量必須增加到患者能耐受的最高劑量，每次增量前需評(píng)估病人有無(wú)心衰加重或血管擴(kuò)張癥狀；精選課件④β-受體阻滯劑治療初期對(duì)心功能有明顯抑制作用，LVEF降低。但長(zhǎng)期治療（>3個(gè)月時(shí)）則能改善心功能，LVEF明顯增加。這種初期與長(zhǎng)期治療完全不同的效應(yīng)被認(rèn)為是內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”，是一種時(shí)間依賴性生物學(xué)效應(yīng)，故應(yīng)注意。應(yīng)用β-受體阻滯劑治療3—6個(gè)月后癥狀才能改善，即使癥狀不改善，亦能防止病情進(jìn)展，不應(yīng)認(rèn)為β-受體阻滯劑治療無(wú)效。因?yàn)棣?受體阻滯劑治療心力衰竭的有效性需通過(guò)以死亡率為終點(diǎn)。副作用發(fā)生在停藥早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥，只要病人能耐受且心力衰竭未加重；應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥精選課件⑤病人應(yīng)無(wú)β-受體阻滯劑的禁忌癥如支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次／分）、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯體液潴留等；⑥除比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛外，其他β-受體阻滯劑治療心力衰竭的療效及耐受性有待觀察。精選課件（3）醛固酮受體拮抗劑如前所述，RAAS等神經(jīng)體液系統(tǒng)過(guò)度激活是心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素。但人們只注重前兩者，而忽視并低估了醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。近年來(lái)研究表明醛固酮可促進(jìn)心衰惡化，心衰時(shí)，血中醛固酮可升至正常時(shí)的20倍，過(guò)多的醛固酮可加速心室重構(gòu)、心肌纖維化，易致心律失常和猝死。此外，心衰患者長(zhǎng)期應(yīng)用ACE抑制劑，可引起“醛固酮逃逸”（血中醛固酮升高）現(xiàn)象。因此嚴(yán)重心力衰竭病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用醛固酮受體拮抗劑尤為重要。精選課件RSLES實(shí)驗(yàn)是一項(xiàng)由15個(gè)國(guó)家195個(gè)醫(yī)療中心組成的大規(guī)模、多中心的國(guó)際評(píng)價(jià)在嚴(yán)重心衰患者（NYHA心功能分級(jí)III~IV級(jí)）在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（每天20mg）對(duì)其發(fā)病率及死亡率影響的隨機(jī)雙盲研究。入選1663名嚴(yán)重心衰患者，均接受地高辛、利尿劑、ACE抑制劑和β-受體阻滯劑基礎(chǔ)治療，平均隨訪2年，中期分析發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯組治療明顯獲益，因此實(shí)驗(yàn)提前終止。結(jié)果，螺內(nèi)酯組總死亡率降低30％，心源性死亡率降低31％，這歸因于進(jìn)展性心衰的死亡危險(xiǎn)降低及心源性猝死減少，因心衰再入院者螺內(nèi)酯組較安慰劑組降低了35％.精選課件該試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重心衰患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯降低死亡率并不是由于其對(duì)水、電解質(zhì)的影響，而是因?yàn)槁輧?nèi)酯有減輕心肌和血管纖維化作用，還可以糾正單用ACE抑制劑伴發(fā)的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象，從而阻止心衰惡化。若患者在常規(guī)藥物治療加服螺內(nèi)酯每天20mg，8周后仍有嚴(yán)重心衰癥狀或心衰加重，血鉀不高可將螺內(nèi)酯每天量加至40mg。但輕度心衰患者應(yīng)用螺內(nèi)酯的療效還有待觀察驗(yàn)證，精選課件此外螺內(nèi)酯可同時(shí)作用于其他激素受體，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起性功能紊亂等多種不良反應(yīng)，RALES實(shí)驗(yàn)顯示：長(zhǎng)期應(yīng)用螺內(nèi)酯組男性乳房增生和乳腺疼痛的發(fā)生率達(dá)10％，血清肌酐＞2.5mg、血鉀＞5mmol／L時(shí)不宜使用螺內(nèi)酯。在血肌酐＞1.6mg或血鉀＞4.25mmol／L或使用大劑量ACE抑制劑或使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的病人，使用螺內(nèi)酯可引起嚴(yán)重高鉀血癥和腎功能惡化，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。精選課件近年來(lái)研究的選擇行醛固酮受體拮抗劑—依普利酮，可改善內(nèi)皮功能，減少膠原的堆積和抑制重構(gòu)，對(duì)心腦腎等器官有明顯保護(hù)功能，對(duì)NYHAII~IV級(jí)的心衰患者療效顯著，且性激素樣不良反應(yīng)較螺內(nèi)酯較少、耐受性好。其長(zhǎng)期療效和耐受性有特大規(guī)模臨床資料繼續(xù)驗(yàn)證。精選課件（4）ACE抑制劑ACE抑制劑可致全身血管擴(kuò)張和總外周血管阻力降低，能同時(shí)降低心臟的前、后負(fù)荷，提高心臟指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)耐量和時(shí)間，還可通過(guò)抑制緩激肽的降解和調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)而阻止心室重塑。國(guó)內(nèi)大量臨床資料證實(shí)，應(yīng)用ACE抑制劑可明顯降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，其作為心力衰竭治療首選藥物的地位，已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)。精選課件迄今國(guó)際上的39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療心力衰竭的多中心、大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示，9308例心力衰竭患者，EF＜45％，不包括心肌梗死后患者，在利尿劑的基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑，不論聯(lián)用或不用地高辛，都能改善臨床癥狀，且對(duì)輕、中、重度心衰患者均有效，可使死亡的危險(xiǎn)性下降24％。進(jìn)一步分析研究表明，ACE抑制劑對(duì)心力衰竭的治療作用不是單純擴(kuò)張全身血管，而是可抑制緩激肽降解和拮抗循環(huán)中RAAS，減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素，延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展。精選課件國(guó)際心臟病權(quán)威學(xué)者Braunwald和Bristow指出ACE抑制劑是心力衰竭和心肌肥厚長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)藥物，除非有禁忌癥或不能耐受，對(duì)所有心衰患者（包括NYHAI級(jí)無(wú)癥狀患者）均應(yīng)無(wú)限期的持續(xù)應(yīng)用ACE抑制劑。精選課件（5）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）對(duì)治療心力衰竭有較好療效，國(guó)外的多項(xiàng)臨床資料顯示，在心力衰竭的治療中加用ACE抑制劑和β-受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，再加入ARB可降低各種原因所致死亡率和病殘率（包括死亡、心肌梗死和心衰加重等）。心衰病人對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)可用ACE抑制劑和ARB聯(lián)用。近年來(lái)，國(guó)外的對(duì)比治療結(jié)果表明ACE抑制劑和ARB聯(lián)用，較單用對(duì)改善左心室重構(gòu)更有效，血清醛固酮和腦鈉素降低更明顯。常用的有氯沙坦、纈沙坦，厄貝沙坦等。精選課件（6）鈣拮抗劑缺乏治療心力衰竭療效的證據(jù)不宜用于心力衰竭的治療。但對(duì)心力衰竭合并心絞痛，必須應(yīng)用鈣拮抗劑時(shí)可選用，且目前只有氨氯地平和非洛地平的臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥安全。精選課件（7）利尿劑：有液體潴留的心衰病人必須應(yīng)用利尿劑，各種利尿劑均可用于心力衰竭的治療，其中新的髓袢利尿劑—托拉塞米優(yōu)于其他利尿劑，具有起效快、生物利用度高、利鈉利尿作用強(qiáng)，維持時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)尿酸、血糖、血脂無(wú)不良影響等特點(diǎn)。還可抑制AngII的收縮血管和促生長(zhǎng)作用，對(duì)心功能的改善作用優(yōu)于呋塞米，心力衰竭的死亡率及低血清K的發(fā)生率也低于呋塞米，可能與其抗醛固酮作用有關(guān)?？勺鳛橹委熜牧λソ叩氖走x利尿劑。精選課件綜上所述，在心力衰竭的藥物治療中，應(yīng)用ACE抑制劑、ARB、β-受體及醛固酮拮抗劑具有極其重要的意義，是近年來(lái)心力衰竭藥物治療的重要進(jìn)展之一。目前推薦治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)藥物組合為：①ACE抑制劑。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的有卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利、賴諾普利和喹那普利6種；②β-受體阻滯劑。目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)的僅有比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛3種，首選卡維地洛；③利尿劑。氫氯噻嗪、呋塞米和托拉塞米，首選托拉塞米；精選課件④強(qiáng)心藥（心功能收縮不全時(shí)應(yīng)用）。甲地高辛、安力農(nóng)、米力農(nóng)，安力農(nóng)和米力農(nóng)不宜作常規(guī)用藥，首選甲地高辛；⑤醛固酮拮抗劑（用于重度心衰，從小劑量開(kāi)始）。螺內(nèi)酯、依普利酮；⑥ARB。主要用于因不良反應(yīng)（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等）不能耐受ACE抑制劑治療或?qū)Ζ?受體阻滯劑有禁忌癥的患者，作為ACE抑制劑和β-受體阻滯劑的代替藥物、也可與ACE抑制劑聯(lián)用。精選課件美國(guó)ACC∕AH