哮喘的診斷及規(guī)范化治療

哮喘的診斷及規(guī)范化治療馮益真教授精選課件哮喘概況哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其造成的社會負擔超過愛滋病與肺結(jié)核的總和。世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%。我國兒童哮喘發(fā)病率1990年約1.5％，有逐年增加的趨勢,2000年升至近3％，全世界哮喘患者1-2.5億,如按1-2%計算,我國有1500-3000萬,兒童有600萬。由于誤診及治療不當是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因WHO,BronchialAsthmaFactSheet2000GINA,Guidelines1998精選課件由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納貝多芬1770-1827精選課件鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國精選課件

我國1990年和2000年

不同地區(qū)0-14歲城市兒童哮喘患病率比較(選自陳育智教授分別在1990年和2000年在全國不同地區(qū)所做的兒童哮喘流調(diào)結(jié)果報告)精選課件為什么會患哮喘？遺傳因素環(huán)境因素精選課件什么會誘發(fā)哮喘？

塵螨、蟑螂等過敏原煙草煙霧

動物毛發(fā)

室外花粉和霉菌顯微鏡下的塵埃螨精選課件運動緊張、興奮或強烈情緒藥物什么會誘發(fā)哮喘？精選課件哮喘的危害有多大？哮喘突然發(fā)作引起氣胸、呼吸衰竭甚至危及生命生長發(fā)育障礙阻塞性肺疾患和慢性肺心病精選課件哮喘的危害有多大？誤工誤學影響患兒的心理發(fā)育精選課件得了哮喘應怎樣防治？1994年，世界衛(wèi)生組織制定了哮喘管理和預防的全球策略，即全球哮喘防治創(chuàng)議—GINA方案,2002年又做了修訂。精選課件RecurrentasthmaneedslongtermICS反復發(fā)作的哮喘需要長期應用ICSICSistheonlymedicationthatachieves:

ICS是唯一能達到下列目標的藥物：減少癥狀改善肺功能提高生活質(zhì)量降低急性發(fā)作次數(shù)減少住院次數(shù)降低死亡率

AsiaAsthmaDevelopmentBoard

關(guān)于哮喘治療的共識精選課件CombinationICS/LABAtherapyrepresentsthemosteffectivetreatmentavailabletocontrolasthma

聯(lián)合應用ICS+LABA已被證實是控制哮喘最有效的方法

AsiaAsthmaDevelopmentBoard

關(guān)于哮喘治療的共識精選課件ICSasseparateorcombinationtherapyis:

Safe---Directtolungs(nottorestofbody)

安全–直達肺部Preventive—treatstheunderlyingdisease

預防性---治療基礎(chǔ)疾病Effective—Takendailyoverthelongterm

有效---長期規(guī)律用藥Reducesmorbidity,mortalityandimprovesQOL

減少發(fā)病率，死亡率，提高生活質(zhì)量

AsiaAsthmaDevelopmentBoard

關(guān)于哮喘治療的共識精選課件哮喘控制的標準最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒有因急診而去看病或去醫(yī)院最低限度的需要緩解藥物體力活動和運動不受限制肺功能接近正常最少或沒有藥物副作用哮喘指南2003精選課件哮喘管理計劃的六個部分教育患者在哮喘管理中與醫(yī)生建立合作伙伴關(guān)系通過癥狀和肺功能測量評價和監(jiān)測哮喘嚴重度避免和控制哮喘的觸發(fā)因素精選課件哮喘管理計劃的六個部分建立長期管理的藥物治療計劃建立管理哮喘發(fā)作的方案提供規(guī)律性的隨訪護理精選課件AsthmaInsight&RealityInAsiaPacific亞太地區(qū)哮喘管理現(xiàn)狀的研究由獨立的市場調(diào)查公司ISIS公司進行亞太地區(qū)包括：中國大陸、香港、臺北、韓國、馬來西亞、菲律賓、新加坡、越南8個國家和地區(qū)目的：更好地了解哮喘患者的實際情況中國北京，上海，廣州參加調(diào)查電話訪問了26999戶家庭，對405戶哮喘病人或家庭進行面談精選課件42%以上的患者從未進行過肺功能測試肺功能正常或接近正常 在過去的四周中，68%的患者在進行體力活動時有過哮喘癥狀其中45%的患者感到日常生活受限維持正?；顒铀?33%的患者于去年在醫(yī)院接受急診，其中15%的患者住院無需(或很少需要)醫(yī)院急診或住院 22%的成年患者誤工，49％的兒童患者耽誤學習不因病耽誤學習或工作 高達27%的哮喘患者至少每周有一次影響睡眠不影響睡眠 亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究結(jié)果

哮喘控制目標（GINA）

精選課件哮喘中使用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)的使用現(xiàn)狀報告精選課件目前美國使用吸入皮質(zhì)激素

患者的比率在美國，86%的中度哮喘患者長期吸入皮質(zhì)激素

精選課件患者面臨的風險由于很少使用預防性療法，患者的哮喘癥狀日益嚴重。盡管哮喘致死的病例相對少見，但仍有10%的哮喘患者由于治療不力面臨生命危險。精選課件AIRIAP亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究

給我們的啟示目前對哮喘患者的防治效果遠未達到聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織所提出的防治目標要繼續(xù)加強對患者及醫(yī)療專業(yè)人員有關(guān)全球哮喘防治戰(zhàn)略及哮喘防治指南的教育工作為了有效地控制哮喘，患者的自我監(jiān)測及對于用藥的正確理解和使用是關(guān)鍵精選課件50-70年代對哮喘的認識

-氣道平滑肌痙攣

平滑肌收縮治療策略支氣管擴張劑解痙為主精選課件80-90年代初對哮喘本質(zhì)的認識

--氣道慢性炎癥上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道治療策略短效2受體激動劑快速緩解癥狀吸入激素長期抗炎

提倡高劑量精選課件哮喘的本質(zhì)--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特異性變態(tài)反應炎癥

嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主精選課件平滑肌功能異常氣道炎癥氣道重塑哮喘的病理生理Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.精選課件Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應時間哮喘炎癥發(fā)展過程精選課件

哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組份（celluarelements）參與的氣道慢性炎癥疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘的定義（2003哮喘防治指南）精選課件這是哮喘嗎?反復喘息發(fā)作夜間發(fā)生令人麻煩的咳嗽運動后喘息或咳嗽吸入空氣中抗原或污染物后發(fā)生喘息、咳嗽或胸悶感冒“深入到胸部”或持續(xù)10天以上才消除癥狀精選課件哮喘診斷中需要考慮的問題病人是否曾經(jīng)有過或反復有喘息發(fā)作?病人是否有令人生煩的夜間咳嗽?病人是否有運動時及運動后的咳嗽或喘息?病人在吸入抗原性物質(zhì)或空氣污染物后是否有咳嗽，喘息或胸悶的表現(xiàn)?病人是否經(jīng)常有持續(xù)10天以上的感冒?病人每個月需吸入多少沙丁胺醇?NationalAsthmaEducationandPreventionProgram(NAEPP).ExpertPanelReport2:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI),NationalInstitutesofHealth(NIH).April1997.

精選課件哮喘的診斷家族史及癥狀特征體格檢查肺功能檢查過敏狀況檢查從而發(fā)現(xiàn)過敏原精選課件(一)診斷標準（成人）

（2003哮喘指南）1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率＞20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。精選課件兒童哮喘臨床診斷和治療過程中需要強調(diào)的幾個問題（二）嬰幼兒哮喘的診斷標準：嬰幼兒（<3歲）哮喘的診斷標準：1.年齡<3歲,咳喘發(fā)生3次；2.聞到呼氣相為主哮鳴音；呼氣延長;3.一級親屬中有哮喘病等過敏史；4.具有特應性體質(zhì)，如變應性鼻炎等5.除外其它喘息性疾病.精選課件兒童哮喘臨床診斷和治療過程中需要強調(diào)的幾個問題（二）嬰幼兒哮喘的診斷標準：

具有1，2，5條即可診斷哮喘若喘息僅2次，具有2，5條—可疑哮喘若同時具備3，4條，進行治療性診斷，陽性者診斷為哮喘精選課件容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎精選課件(三)咳嗽變異性哮喘的診斷標準咳嗽〉1個月，夜間或清晨發(fā)作，運動或遇冷空氣等加重，無感染征象或長服抗生素無效；支氣管舒張劑治療可緩解咳嗽;(基本診斷條件）有個人或家族過敏史，（輔助診斷）氣道呈高反應性，支氣管激發(fā)試驗陽性排除其他原因引起的慢性咳嗽精選課件哮喘嚴重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導用藥分級標準：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級指南：GINA，BTS，China精選課件治療前哮喘病情嚴重度分級(2003哮喘防治指南)短暫出現(xiàn)可影響活動或睡眠睡眠每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)精選課件治療者得到控制后的嚴重程度再評價接受治療時的哮喘嚴重程度評級得到控制的嚴重程度評級精選課件治療期間哮喘病情嚴重度分級(2003哮喘防治指南)原設(shè)定治療級別間歇發(fā)作中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)間歇發(fā)作用藥輕度持續(xù)用藥中度持續(xù)用藥中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)目前患者的癥狀和肺功能 精選課件哮喘分級時注意事項運動性哮喘屬間歇性哮喘間歇性哮喘發(fā)作間期肺功能異常者屬輕度持續(xù)間歇性哮喘出現(xiàn)嚴重哮喘發(fā)作者屬中度持續(xù)咳嗽變異哮喘屬輕度持續(xù)精選課件白天癥狀,夜間癥狀；肺功能只要有一項達到高一級即應將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘發(fā)作而住院治療，則應按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動劑的次數(shù)可幫助正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要臨床哮喘嚴重度分級的注意事項精選課件哮喘的規(guī)范化治療精選課件解痙、抗炎-哮喘治療兩步曲解痙抗炎精選課件吸入療法的地位吸入治療是哮喘治療(無論是急性發(fā)作治療還是維持治療)的首選方法吸入皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療精選課件吸入糖皮質(zhì)激素比全身性皮質(zhì)激素

更具安全性結(jié)構(gòu)的改變給藥途徑的不同精選課件全身循環(huán)全身性副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.1995全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“首過效應”失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑精選課件哮喘藥物給藥途徑血循環(huán)血循環(huán)肺肺口服注射吸入精選課件全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米哮喘的藥物治療緩解性藥物控制性藥物精選課件哮喘病人的治療方案

----（GINA2002/中國指南2002）加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物

如控制不好:低劑量吸入激素精選課件糖皮質(zhì)激素的發(fā)展歷史60年代初，口服糖皮質(zhì)激素開始在急性和慢性支氣管哮喘治療中使用，但副作用大70年代，最早開發(fā)的用于哮喘抗炎治療的吸入糖皮質(zhì)激素－必可酮(二丙酸倍氯米松)80－90年代，隨著人們認識到吸入激素為哮喘抗炎治療的首選藥物而不斷研發(fā)新產(chǎn)品，以提高局部抗炎活性，減少全身作用80年代－普米克(布地奈德)90年代－輔舒酮(丙酸氟替卡松)2000年—舒利迭（輔舒酮+沙美特羅）精選課件吸入皮質(zhì)激素的劑量哮喘病情 中國(1997) GINA(1998)輕度持續(xù) <200ug/日 200-500ug/日中度持續(xù) 200-600ug/日 >500ug/日重度持續(xù) >600ug/日 800-2000ug/日精選課件各種吸入激素的等效劑量必可酮200-500ug500-1000ug>1000ug普米克200-400ug400-800ug>800ug輔舒酮100-250ug250-500ug>500ug舒利迭50-100ug100-250ug250-500ug必可酮100-400ug400-800ug>800ug普米克100-200ug400-800ug>800ug輔舒酮100-200ug200-500ug>500ug舒利迭50-100ug100-250ug250-500ug成人輕度中度重度兒童精選課件關(guān)于聯(lián)合用藥的問題精選課件GINA方案中、重度哮喘病人的治療ICS+LABAGINA2002重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇按需使用短效2激動劑吸入激素聯(lián)合治療有利于簡化治療方案精選課件升級或哮喘控制不良的表現(xiàn)間歇哮喘，治療>1次/周，持續(xù)>3月，升級治療輕度持續(xù)，速效緩解藥>4次/日，升級治療輕度持續(xù)應用激素以外的控制性藥物，癥狀持續(xù)>4周，加用吸入激素，中度持續(xù)，速效緩解藥>4次/日，治療不足精選課件降級治療哮喘得到控制（控制標準）維持>3月逐漸減少激素量（每3-6月減量一次，每次減25%）或小劑量激素時，停用支氣管舒張劑聯(lián)合療法者，先減吸入激素量，當相當劑量BDP500ug/d時，停用支氣管舒張劑減量時，至少每3個月評價一次精選課件達到哮喘的控制:(%改善)100Woolcock,ERS2000年月天周無夜間癥狀PEFamFEV1AHR

無需應用短效B2激動劑精選課件吸入裝置的種類pMDI(定量壓力氣霧劑)

CFC;HFA（葛蘭素發(fā)明國外已上市）pMDI+Spacer(氣霧劑+儲霧罐)DryPowerInhaler(干粉吸入器)Nebulizer(霧化器)精選課件精選課件氣霧劑的四步吸入法(一)移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。精選課件氣霧劑的四步吸入法(二)輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....精選課件氣霧劑的四步吸入法(三)將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。精選課件氣霧劑的四步吸入法(四)屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟。用后，將蓋套回噴口上。漱口精選課件2個月中反復培訓后正確使用pMDI技術(shù)的百分率正確率%陳榮昌廣州呼吸病研究所精選課件■

優(yōu)點不足使用快捷吸入技巧要求高攜帶方便需要拋射劑（氟里昂）多劑量裝置口含咽部沉積率高價格便宜pMDI的優(yōu)點和不足精選課件優(yōu)點不足使用較pMDI方便體積較大，攜帶不便無嚴格協(xié)調(diào)性要求需要拋射劑減少口咽部沉積量由于靜電可影響吸入量，增加學齡兒童的壓力

pMDI+儲霧罐的優(yōu)點和不足精選課件

優(yōu)點不足與pMDI相似的優(yōu)點吸氣啟動不適合<5歲及重癥哮喘肺沉積率明顯提高病人吸后無感覺病人協(xié)調(diào)性要求低無準確計數(shù)裝置不需要拋射劑對病人無刺激DPI干粉劑—都保的優(yōu)點和不足精選課件

優(yōu)點不足使用方便，不需要治療費用較貴病人的配合不含刺激物有動力要求攜帶不便吸入肺部的藥量較高療效受病人和裝置藥物沉積時間長的影響較高大霧化器（Nebulizer）的優(yōu)點和不足精選課件氣動霧化器超聲霧化器體積小，耐用體積大，壽命短能霧化各種藥物有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素、蛋白質(zhì))（包括糖皮質(zhì)激素）提供藥粒直徑適宜提供的藥粒直徑較大不增加氣道阻力氣霧密度高，增加氣道阻力部件容易清洗消毒部件不容易清洗消毒

氣動霧化器與超聲霧化器的區(qū)別精選課件使用溶液和混懸液霧化容量2—4ml如使用氧氣，流量應在6升以上持續(xù)氣流或間歇氣流霧化器的主要技術(shù)特點精選課件糖皮質(zhì)激素（普米克令舒）：0.5—1mg/次短效?2受體激動劑（5%全樂寧溶液、博利康尼溶液）：0.03ml/kg

抗膽堿能藥（2.5%愛全樂溶液）：0.06ml/kg

祛痰藥（沐舒坦針劑）

可以霧化吸入的藥物精選課件年齡（歲）5%舒喘靈溶液（ml）生理鹽水(ml)博利康尼溶液1—40.251.75—80.51.5—120.751.25>121.01.0全樂寧（沙丁胺醇）、博利康尼霧化溶液的劑量：精選課件理想的吸入器應具備的特點在不同吸氣