心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉

心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉影響心臟病人非心臟手術(shù)風險的因素心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)手術(shù)疾病對呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響手術(shù)創(chuàng)傷的大小術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測條件麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平2心臟病人非心臟手術(shù)對麻醉醫(yī)生的要求全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則術(shù)前能對病人做出準確的評估和充分的準備熟悉各種麻醉藥對循環(huán)的影響具備嫻熟麻醉技能圍手術(shù)期各種早兆、危象的判斷及處理能力

3

術(shù)前評估----心功能分級

紐約心臟病協(xié)會四級分類法Ⅰ級：體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７Α⑿募潞秃粑щy等Ⅱ級：日?；顒映霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適Ⅲ級：體力活動顯著受限，輕度活動后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適Ⅳ級：休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動將會增加不適感

4術(shù)前評估--心功能分級Ⅰ~Ⅱ級：病人可安全進行一般麻醉與手術(shù)Ⅳ級：病人麻醉和手術(shù)危險性很大Ⅲ級：病人經(jīng)術(shù)前積極準備使心功能改善，則可增加安全5術(shù)前評估

--心臟危險指數(shù)(Goldman評分)

項目內(nèi)容計分病史

心肌梗死<6個月

10年齡>70歲

5體檢

第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥狀

11主動脈狹窄

3心電圖

非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏

7持續(xù)室性早搏>5次/min7一般內(nèi)科情況

PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床

3腹內(nèi)、胸外或主動脈外科

3急診手術(shù)

4總計536術(shù)前檢查—心電圖常規(guī)心電圖心臟病人常規(guī)心電圖檢查多數(shù)存在不同的異常，如心肌缺血、節(jié)律異常和傳導異常等，但部分病人心電圖也可以正常作為術(shù)前準備與治療的依據(jù)，而且有助于術(shù)中、術(shù)后的處理和鑒別78縱向每一小格代表0.1mV，橫向每一小格代表0.04s（心電圖機的靈敏度和走紙速度分別是1mV/cm和25mm/s)P波：<0.25mV,<0.12sQRS波：0.06~0.10sPR間期：0.12~0.20sQT間期：<0.40sHR（心率）：60~100次/min91010種心電圖一句話牢記

正常心電圖：給你3個周期,要注意（P,QRS,T波；PR，QT間期）左心室肥大:只要看V5大于5格,是上下縱的5格(即V5導聯(lián)QRS波>0.25mV)右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下縱的2格（即V1導聯(lián)QRS波中R/S>1,也就是R波>S波的幅度）心房顫動：所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都沒規(guī)律（即P波的位置被大小不一的小f波取代，而QRS波正常）心室顫動：所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都沒規(guī)律，正常QRS波消失，只剩下大小不一的小波。此時病人應(yīng)及時電除顫竇性心動過緩:P波正常，P-P間期，都大于5個大格（25個小格）（即P-P間期>1.00s,可算出心率<60次/min)1110種心電圖一句話牢記竇性心動過速:P波正常，且每個心動周期都小于3個大格（15個小格）（即P-P間期<0.60s）房性期前收縮:前面幾個正常的波,接著一個波提前室性期前收縮:前面幾個正常的波,接著一個波提前(注意：這時候R波變寬),接下去又是正常的波典型心肌缺血：V4,V5,V6的ST段下移急性心肌梗死：Q波增寬+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V1,V2,V3,V4,V5,V6;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF12術(shù)前檢查—心電圖運動試驗用于常規(guī)心電圖正常而疑有冠心病患者運動試驗時HR-SBP乘積，作為心臟病人對麻醉及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的承受能力的粗略評估不能達最大預(yù)計心率的85%即出現(xiàn)明顯ST段壓低，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率達24.3%；可達最大心率而無ST段變化則為6.6%ST段壓低反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血；ST段升高為跨壁心肌缺血或心肌梗死區(qū)室壁運動異常血壓下降則提示存在嚴重心臟病，應(yīng)終止試驗13術(shù)前檢查—動態(tài)心電圖用于術(shù)前判斷是否存在潛在的心肌缺血及心律失常情況用于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測動態(tài)心電圖檢查心肌缺血敏感性可達92%，特異性88%，陰性預(yù)計值99%對于運動受限且常規(guī)心電圖正常的病人，動態(tài)心電圖檢查有其價值14心律失常陣發(fā)性房早或慢性心室率的房顫患者，不是麻醉的禁忌證頻發(fā)室性早搏，首先要排除心臟器質(zhì)性疾病，并是否伴隨出現(xiàn)臨床癥狀，如有，應(yīng)進行治療快速性房顫的心室率不能得到控制提示存在嚴重心臟病變或有其他原因，麻醉危險性極大有些患者頻發(fā)室性早搏經(jīng)治療仍不能得到控制，如考慮是心肌炎后遺癥所致，可以手術(shù)1516高血壓與無痛性心肌缺血和心肌梗死的發(fā)病率增加有關(guān)左心室肥厚的高血壓患者施行非心臟手術(shù)時危險要高于沒有高血壓的患者高血壓未經(jīng)藥物控制或控制不理想，是否應(yīng)推遲手術(shù)，有爭議，若無終末器官病變，如腎功能不全或左室肥厚伴勞損等，手術(shù)可以不必推遲經(jīng)治療的無冠心病的高血壓患者，術(shù)晨進手術(shù)室時血壓明顯升高，在積極處理高血壓的同時，手術(shù)不必推遲。反之，如果患者有明顯高血壓及新發(fā)頭痛，手術(shù)應(yīng)推遲17預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征患者，要了解有否發(fā)生室上速，發(fā)生室上速的誘因、頻度、最近一次發(fā)作時間、如何治療一般只要避免交感神經(jīng)興奮和防止血管活性物質(zhì)的過度釋放，不增加麻醉的危險性如發(fā)生持續(xù)時間長且原因不明的室上率，常提示有心肌病變，麻醉危險性大18帶永久性起搏器術(shù)前應(yīng)了解起搏器性能、起搏方式，目前心功能狀態(tài)，置起搏起的原因及日期術(shù)中用電凝不當（如每次電灼時間>10秒）、空踏電凝板、電器漏電或電凝器的無關(guān)電極離脈沖（信號）發(fā)生器太近（應(yīng)遠離15厘米之外）、除顫兩電極連線與起搏器電極間并行、或有引起心肌閾顫值增高（如中毒、高血鉀、司可林）、降低（如缺氧、低血鉀）等情況時，可干擾或損害起搏器及導線，可發(fā)生室顫或起搏器損害的危險建議用雙極電凝器19肥厚性梗阻性心肌病無臨床癥狀或能上2-3個樓梯，行中危手術(shù)無麻醉禁忌證圍術(shù)期可發(fā)生猝死麻醉中應(yīng)維持竇性心律、外周阻力和前負荷，可用去氧腎上腺素慎用β-受體阻滯藥。禁用血管擴張藥及強心藥（避免心肌高收縮狀態(tài)）。忌用使心率增快的藥物，如阿托品或氯胺酮。避免心室容量減少及加重流出道狹窄20術(shù)前檢查--超聲心動圖

可了解心室壁運動情況、室壁厚度、有無室壁瘤，心肌收縮及收縮時共濟失調(diào)，瓣膜功能、跨壁壓差以及左心室射血分數(shù)等經(jīng)食道超聲多普勒可動態(tài)連續(xù)監(jiān)測上述指標，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心功能不全，并可評估心臟手術(shù)的效果，目前常用于心血管術(shù)中的監(jiān)測2122術(shù)前檢查--超聲心動圖超聲心動圖應(yīng)激試驗多巴酚丁胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg靜脈給藥，使HR增快達到預(yù)計目標以超聲心動圖觀察心室壁活動是否出現(xiàn)異?；蛟挟惓；顒邮欠窦又兀瑥亩袛嘈募∪毖捌鋰乐爻潭冗m用于運動耐量試驗、心電圖正常的病人，結(jié)果有助于預(yù)示圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率23術(shù)前檢查--冠狀動脈造影

是判斷冠狀動脈病變的金標準造影指征藥物難以控制的心絞痛或休息時也有嚴重心絞痛發(fā)作心絞痛進行性加重心電圖運動試驗陽性放射性心肌顯影顯示有可逆性缺損超聲心動圖應(yīng)激試驗異常、提示缺血2425術(shù)前綜合評估

--心臟病人進行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評價指南

臨床估計、病史、體格檢查近期心肌梗死不穩(wěn)定冠脈綜合癥失代償心力衰竭病理性心律失常嚴重瓣膜疾病輕度心絞痛有心梗史代償性心力衰竭糖尿病老年ECG異常非竇性節(jié)律腦血管意外史高血壓未控制急診手術(shù)CABG<5年無癥狀2年內(nèi)作心臟評估至今無變化計劃外科手術(shù)高危病人中危病人低危病人冠脈造影取消或延遲手術(shù)內(nèi)科治療考慮體能良好或中等(>4METs)體能差(<4METs)低、中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室無創(chuàng)檢查考慮冠脈造影體能差(<4METs)高危手術(shù)低、中危手術(shù)體能良好或中等(>4METs)手術(shù)室26術(shù)前綜合評估

--心血管危險因素臨床預(yù)示

高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴嚴重或不穩(wěn)定心絞痛2.充血性心力衰竭失代償3.嚴重心律失常(高度A-V傳導阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動過速心室率未得到控制)4.嚴重瓣膜病變

1.心絞痛不嚴重2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代償性心力衰竭4.需治療的糖尿病

1.老年2.心電圖異常(左心室肥厚、束支傳導阻滯、ST-T異常)3.非竇性節(jié)律4.有腦血管意外史5.高血壓未得到控制

27術(shù)前綜合評估

--外科手術(shù)危險性

高危手術(shù)

中危手術(shù)

低危手術(shù)

急診大手術(shù)，尤其是老年病人主動脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)長時間手術(shù)，伴大量液體和/或血液丟失頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭、頸部手術(shù)胸、腹腔內(nèi)手術(shù)矯形、前列腺手術(shù)內(nèi)窺鏡操作體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)心臟意外危險發(fā)生率>5%心臟意外危險發(fā)生率<5%心臟意外危險發(fā)生率<1%28決定手術(shù)的因素急癥或擇期手術(shù)心臟危險因素內(nèi)科治療或CABG史，需進一步檢查或治療全身耐受情況(體能-運動耐量METs)手術(shù)危險性(范圍大小、時間長短及出血多少)

29推遲手術(shù)的因素高危預(yù)測因素或伴有全身耐受力差的中危預(yù)測因素的病人低危預(yù)測因素+全身耐受力較差的病人中危預(yù)測因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人30麻醉前準備--心血管用藥

術(shù)前對各種心血管藥物原則上不要隨便停藥，應(yīng)繼續(xù)用至手術(shù)日當天須了解術(shù)前病人的用藥種類、用量、用藥時間，以便評估對術(shù)中各種用藥產(chǎn)生的相互影響31麻醉前準備--心血管用藥β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑用于冠心病、快速型房或室性心律失常和中、重度高血壓。尤其高血壓并發(fā)心絞痛、心肌梗死后病人對β受體阻滯劑治療效果不佳，尤其伴有高血壓的冠心病病人，與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用則可取得良好的治療效果β受體阻滯劑不宜與維拉帕米聯(lián)合應(yīng)用，尤其有傳導異?；蜃笫夜δ苁軗p病人?？膳c硝苯地平和尼卡地平合用32麻醉前準備--心血管用藥抗高血壓藥目前常用各種抗高血壓復合制劑、β和α受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑等如心功能不全使用ACE抑制藥優(yōu)于β受體阻滯劑術(shù)前均不必停藥，用藥至術(shù)日晨33麻醉前準備--心血管用藥洋地黃類藥主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房顫或房撲病人等，以改善心功能和減慢心室率目前主要用地高辛，一般主張在術(shù)前一天或手術(shù)當天停用，術(shù)中和術(shù)后根據(jù)情況經(jīng)靜脈用藥34麻醉前準備--心血管用藥利尿藥主要用于心功能不全和高血壓病人會引起低鉀，通常連續(xù)用藥兩周以上，即使血鉀在正常范圍，體內(nèi)總鉀常下降30~50%術(shù)前應(yīng)注意補鉀使血鉀>3.5mmol/L如長時間利尿應(yīng)與保鉀利尿藥合用利尿還引起的血容量減少，術(shù)前應(yīng)適當糾正35麻醉前準備--麻醉前用藥

主要目的是消除病人緊張和焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥：用量可稍大抗膽堿類藥：一般用東菪莨堿或不用，如心動過緩可用阿托品中樞性α受體激動藥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐，減少腺體分泌和穩(wěn)定術(shù)中血流動力學，不適用于心衰、低血容量、AVB或竇房結(jié)功能不全的病人高血壓和冠心病病人還加用β受體阻滯劑36麻醉前準備—心血管藥及設(shè)備根據(jù)病情需要在麻醉前必須備好各種可能需用的各種心血管藥物升壓藥、降壓藥、強心藥和抗心律失常藥等單次和連續(xù)用藥均稀釋備妥，方便急救隨時可用麻醉機、輸注泵、監(jiān)測、除顫等設(shè)備建立良好的多條靜脈通道，以便可及時應(yīng)用所需藥物

37麻醉前準備—監(jiān)測應(yīng)根據(jù)心臟病變和手術(shù)情況、所具有的裝備和技術(shù)水平等進行選擇常規(guī)監(jiān)測：心功能良好者，進行低、中危擇期手術(shù)增加IBP和CVP：心功能較差或一般心臟病人施行大手術(shù)心臟漂浮導管：嚴重心功能不全或心臟病變嚴重，特別是左右心功能可能發(fā)生不一致時均應(yīng)隨時按需要監(jiān)測血氣和電解質(zhì)38麻醉原則

麻醉關(guān)鍵是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡麻醉原則就是通過調(diào)控影響心肌氧供需平衡的各種因素，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡

39麻醉中需解決的關(guān)鍵問題避免和治療心動過速積極治療心律失常，尤其嚴重心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速、Ⅲ度房室傳導阻滯等)保持足夠血容量，避免血流動力學劇烈波動，并及時適量應(yīng)用升壓或降壓藥避免缺氧、二氧化碳分壓過高或過低糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，尤其血鉀變化加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥40麻醉選擇—總要求心臟病方面考慮：病變類型、嚴重程度及治療情況，手術(shù)疾病對心臟病及血流動力造成的影響手術(shù)方面考慮：手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小和時間長短及其對血流動力的影響無論何種麻醉均應(yīng)達到鎮(zhèn)痛完全，避免過度應(yīng)激無明顯心肌抑制作用不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常41麻醉選擇--局部和神經(jīng)阻滯僅適用于體表和肢體小手術(shù)需鎮(zhèn)痛完全，并避免病人緊張可適量輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥42麻醉選擇--椎管內(nèi)阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面應(yīng)<T10，以免血壓劇降，注意補充血容量適用于會陰、肛門和下肢手術(shù)，也可用于前列腺、膀胱和子宮等手術(shù)連續(xù)硬膜外阻滯分次小量用藥對血壓的影響較緩和，術(shù)中加強管理、適量補充血容量，可維持血流動力學的穩(wěn)定如病人心功能良好，即使是上腹部手術(shù)也可選用術(shù)后保留導管鎮(zhèn)痛，對危重病人有利43麻醉選擇--全身麻醉是心臟病人非心臟手術(shù)的主要麻醉方法。尤其對病情嚴重、心功能不全、手術(shù)復雜、長時間手術(shù)以及術(shù)中會引起顯著的血流動力學不穩(wěn)定等，均主張全身麻醉全麻的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是誘導和拔管蘇醒44麻醉選擇--全身麻醉麻醉誘導無交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)過分興奮或抑制，盡量減少對血流動力學的影響既要足夠的麻醉深度避免或減輕氣管插管反應(yīng)，又要避免過深而明顯抑制循環(huán)功能聯(lián)合誘導常可更平穩(wěn)、更安全麻醉誘導給藥一定要緩慢，甚至分次給藥，以逐步加深麻醉45麻醉選擇--全身麻醉可根據(jù)情況用小量β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)備好麻黃素、多巴胺、苯腎上腺素和阿托品等升壓和增加心率的藥物心功能較差、伴有高血壓及老年等心臟病人，必要時，在泵注小劑量多巴胺或其他升壓藥的情況下進行麻醉誘導常用的靜脈麻醉和鎮(zhèn)痛藥均可應(yīng)用。重要的是根據(jù)各藥特點及病人情況均靈活應(yīng)用，以達到揚長避短，這比選用何種藥物更為重要

46麻醉選擇--全身麻醉全麻維持各種吸入、靜脈和鎮(zhèn)痛藥均可用于麻醉維持常用吸入麻醉藥可擴張血管、抑制交感活性，減少心肌耗氧>1MAC均會抑制心肌，不主張用單純吸入麻醉全憑靜脈麻醉雖可應(yīng)用，但掌握不當易出現(xiàn)麻醉偏淺宜采用靜吸復合全麻，且易于調(diào)控

47麻醉選擇--全身麻醉蘇醒及拔管麻醉減淺及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至發(fā)生心臟意外病人深麻醉下較清醒后拔管更安全深麻醉拔管技術(shù)：有效鎮(zhèn)痛、排盡吸入麻醉藥及拮抗肌松效應(yīng)，以異丙酚維持一定深度麻醉下吸痰拔管也可拔管前應(yīng)用小劑量β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油等，以減輕或避免吸痰拔管期間的心血管應(yīng)激反應(yīng)

48麻醉選擇—聯(lián)合麻醉硬膜外阻滯可有效阻斷手術(shù)刺激和減輕應(yīng)激反應(yīng)，阻滯支配心臟的交感活動而消除冠脈反射性收縮全麻可使病人無意識記憶、肌肉松弛及有效通氣聯(lián)合可取長補短，利用各自優(yōu)點，降低應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉更平穩(wěn)，利于心率和血流動力的穩(wěn)定清醒迅速、拔管早，降低術(shù)后躁動的發(fā)生方便術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，有利于術(shù)后血流動力的穩(wěn)定和降低心肌缺血的機率，減少術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥49麻醉選擇—聯(lián)合麻醉聯(lián)合麻醉時注意要點：避免兩種方法峰效應(yīng)的重疊及時補充血容量，必要時可用血管活性藥，并避免硬膜外和全麻同時追加用藥整個手術(shù)過程中，何種占主導地位，可根據(jù)病情、手術(shù)需要、進程等變化作相應(yīng)調(diào)整麻醉誘導和維持的用藥種類和方法不應(yīng)千篇一律，需根據(jù)病人病理生理特點、手術(shù)需要及其變化等進行合理的聯(lián)合50冠心病人術(shù)前主要危險因素

1、不穩(wěn)定心絞痛

2、3～6個月內(nèi)急性心肌梗塞

3、充血性心衰

4、頑固性室性心率失常

5、EF<35%，左主干或多支冠脈狹窄

6、心臟擴大

7、休息狀態(tài)ECG缺血表現(xiàn)

8、中～重度高血壓(SBP>180mmHg)

9、急癥手術(shù)

10、胸腔或上腹部手術(shù)

5152心臟病麻醉特點--冠心病

特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均引起心肌缺血，從而引起嚴重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死麻醉特點是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡

53心臟病麻醉特點--冠心病以往認為心肌梗死后6個月內(nèi)不宜進行非心臟手術(shù)，其原因是易發(fā)生心肌再梗死國外研究顯示心肌梗死>6個月，術(shù)后再梗發(fā)生率為6%；3~6個月為15%；<3個月為30%近年資料顯示6個月內(nèi)有過心肌梗死史，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率未必顯著增加對于限期手術(shù)病人，一般梗死后1~2月就可進行手術(shù)。但高危病人需進一步檢查以決定是否需先進行冠脈成形或搭橋手術(shù)54心臟病麻醉特點--冠心病

圍術(shù)期管理目標預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強：術(shù)前解除緊張、焦慮；術(shù)中用麻醉藥和β阻滯劑預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和兒茶酚胺釋放降低心率：足夠麻醉深度和用β阻滯劑維持冠脈灌注壓：補足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓降低心肌收縮性：β阻滯劑和麻醉藥預(yù)處理心肌55心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病

由于病變瓣膜和性質(zhì)不同，其麻醉特點各有不同

二狹使血流進入左室受限，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動脈壓升高，可導致肺水腫和右心負荷增加而衰竭嚴重二狹、心功能差病人多伴有房顫，在情緒緊張、手術(shù)刺激強烈及麻醉深度不夠等，引起心動過速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發(fā)生肺水腫56心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病麻醉的關(guān)鍵首要是避免心室率過快使血流通過二尖瓣減少，其次是避免肺血管收縮洋地黃類藥、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等(如西地蘭、艾司洛爾、維拉帕米)控制心室率于70~80次/min，并維持足夠的麻醉深度，必要時用肺血管擴張藥以減輕右心負荷嚴重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴張或置換前，不宜行一般擇期手術(shù)57心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時部分血流返回至左房，舒張時則左室充盈增加，使左室前負荷增加，如心率減慢、血壓升高，則使返流增加二尖瓣關(guān)閉不全麻醉的危險性較二尖瓣狹窄小麻醉特點是控制血壓略低于術(shù)前基礎(chǔ)水平，心率80~90次/min，以減少二尖瓣返流58心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病主動脈瓣狹窄是左心室排血受阻，不能將左室血液有效搏出至主動脈，因此左室的前、后負荷均增加排血受阻使左室代償性向心性肥厚，心室順應(yīng)性降低，病人常伴有心肌缺血，心排血量下降麻醉特點是避免心動過速，從而避免血流通過狹窄的主動脈瓣進一步減少，又要避免心動過緩使心排血量下降；同時維持血壓以保證心肌的灌注，避免心肌缺血

59心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病主動脈瓣關(guān)閉不全是左室舒張期主動脈內(nèi)血液返流至左室，使得左室前負荷增加，同時動脈舒張壓下降麻醉要點是避免心動過緩，以免使血液返流進一步增加，同時要維持一定的舒張壓(>40mmHg)，以保證心肌的灌注

60心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病各種瓣膜性心臟病非心臟手術(shù)麻醉特點

病變

特征麻醉特點前負荷

后負荷

目標避免ASARMSMR增加增加正常增加增加降低正常降低保持竇性節(jié)律增加前向血流心室率70~80心室率80~90心動過速或過緩、低血壓心動過緩心動過速、肺血管收縮心肌抑制61心