上消化道出血課件

上消化道出血臨床上常見三種表現(xiàn)形式：

1、慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無明顯臨床癥狀，僅糞便隱血試驗陽性2、慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無循環(huán)障礙表現(xiàn)3、急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀，需緊急處理二、中醫(yī)：嘔血、黑便嘔血是指血由胃來，經(jīng)口嘔吐而出，血色紫暗或鮮紅，或夾有食物殘渣，并伴有黑便的病證。

三、病因病機(jī)

1、胃熱傷絡(luò)：飲酒過度或嗜食辛辣炙烤之品→而致燥熱蘊(yùn)結(jié)于胃，胃熱內(nèi)熾，迫血妄行；憂思惱怒，情志失調(diào)→肝郁化火，橫逆犯胃，損傷胃絡(luò)；久病后陰虛火旺，迫血妄行致吐血。2、脾虛不攝：勞倦過度，傷及脾胃——脾虛統(tǒng)攝無權(quán)胃病、肝病日久→脾胃虛弱3、胃絡(luò)瘀阻:胃病或肝病日久不愈→胃絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)而致吐血。食管賁門黏膜撕裂綜合征:劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)胃癌：很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大膽道出血：由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊（一）嘔血與黑便：一般來說幽門以下出血易致黑便，而幽門以上出血易致嘔血如出血量少，血液在胃內(nèi)未引起惡心、嘔吐，則全部向下排出呈黑便如出血量大，在幽門以下血液反流到胃內(nèi)引起惡心、嘔吐，亦可產(chǎn)生嘔血有黑便者可無嘔血，但有嘔血的病人均有黑便嘔出血液的性質(zhì)取決于血液在嘔出前，是否經(jīng)過酸性胃液的作用糞便的顏色取決于血液在腸道內(nèi)停留時間的長短（一）嘔血與黑便：嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨之出現(xiàn)嘔血。出血量多，在胃內(nèi)停留時間長→嘔吐物呈咖啡渣樣，嘔血的同時可致便血或黑便。出血量大→鮮紅或夾有血塊上消化道出血在腸內(nèi)停留時間較長→柏油樣便出血量大→糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色（四）貧血和血象變化

紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3~4小時開始減少；白細(xì)胞在出血后2~5小時升高，可達(dá)1萬~2萬；血止后2~3天才恢復(fù)正常；血小板略升高但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，如原有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞、血小板計數(shù)可不增高（五）發(fā)熱

出血24小時內(nèi)發(fā)燒，多數(shù)在38.5℃以下，可持續(xù)3~5天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無關(guān)。（六）其他：原發(fā)病的癥狀

上腹痛：反復(fù)發(fā)作的周期性和節(jié)律性上腹痛→老年人出現(xiàn)無規(guī)律上腹痛、納差和消瘦者→肝脾大：肝臟明顯腫大，質(zhì)地硬并結(jié)節(jié)不平，AFP升高→黃疸：黃疸寒戰(zhàn)發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者→皮膚粘膜出血：嘔血或便血伴皮膚粘膜出血者→

五、診斷要點：有引起上消化道出血的原發(fā)病史出現(xiàn)糞便隱血試驗陽性或嘔血、黑便等。（一）輔助檢查：血液檢查：Hb、RBC反映出血程度；血尿素氮↑：提示腸源性氮質(zhì)血癥；糞便隱血試驗陽性：提示出血；內(nèi)鏡檢查：在出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行，診斷正確率高達(dá)80%~94%。X線鋇餐檢查：一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后進(jìn)行，其時粘膜病變可能已愈合，故其診斷陽性率較低（二）出血量的估計：①大便潛血陽性（+）時，表示出血量大于5ml/d；大便呈柏油便時，出血量>50-70ml/d；③出現(xiàn)嘔血癥狀，在胃出血時，表示胃內(nèi)積血量>250-300ml；④出血量<400-500ml時，一般不引起全身癥狀；出血量的估計

⑤出血量＞500ml時，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、出汗、乏力、心悸等；⑥短時間內(nèi)出血量大于1000ml可產(chǎn)生休克癥狀（三）觀察出血是否停止的參考①經(jīng)數(shù)小時觀察，無新的嘔血與便血，且血壓、脈搏平穩(wěn)者提示出血停止；②一次上消化道出血后48h之內(nèi)未再有新的出血，可能出血停止；③中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護(hù)時，其值>5cmH20，考慮出血停止；④病者自然狀態(tài)良好者。（四）繼續(xù)出血的征象①經(jīng)內(nèi)科積極治療不能止血而仍嘔血者，黑便次數(shù)↑且色暗紅、腸鳴音亢進(jìn)者；②中心靜臟壓（CVP）監(jiān)護(hù)正常后又下降至零時者；③紅細(xì)胞、血紅蛋白繼續(xù)下降者；④周圍循環(huán)衰竭，雖經(jīng)輸血、補(bǔ)液而不能改善者。（五）再出血的危險因素①第一次出血量大者，易于再出血②嘔血比僅有便血者易于再出血③門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張或胃底靜脈曲張再出血④老年患者的上消化道出血易再出血

六、急救處理

（一）西醫(yī)急救措施上消化道出血搶救程序一般處理輸血,擴(kuò)容抗酸,止血處理門脈高壓出血介入外科手術(shù)1、一般處理：臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息開放靜脈通路，查配血。嚴(yán)重出血時吸氧?；顒有猿鲅陂g尤其嘔血者宜暫禁食。嚴(yán)密觀察生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化）2、迅速補(bǔ)充血容量：應(yīng)立即配血，在配血過程中，快速輸入鹽水，代血漿。大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定，但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml，應(yīng)盡早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于80～100g/l輸血：Hb的治療目標(biāo)是80---100g/L庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。輸血指征：

①體位性暈厥、血壓下降、心率增快②失血性休克③

血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞壓積低于25%血容量補(bǔ)足的指征：四肢末梢由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量大于20ml/小時。3、止血：應(yīng)針對不同病因，采取相應(yīng)的止血措施。食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）降低門脈高壓藥物：①垂體后葉素（可與硝酸甘油同用），開始劑量0.1-0.2u/min，12-24h后改為0.05-0.1u/min，維持72h。②生長抑素：施他林250mgiv,每小時1次，持續(xù)24-48h;善得定0.1mg緩慢iv,繼以25-50ug/h持續(xù)ivgtt。③硝酸甘油：常與垂體后葉素同時應(yīng)用，每15-30min舌下含服0.4-0.6mg，或ivgtt10-40ug/min，應(yīng)根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量。④酚妥拉明：常在ivgtt垂體后葉素的同時ivgtt0.1-0.3mg/min，出血控制后減量維持，出血12h后停藥。（2）三腔二囊管壓迫止血（3）手術(shù)治療非食管靜脈曲張的治療（1）制酸藥物的應(yīng)用：中和胃酸藥：氫氧化鋁凝膠60ml經(jīng)胃管注入，控制胃內(nèi)PH值在7.0；硫糖鋁用冷生理鹽水灌洗使出血暫時停止后，首日經(jīng)胃管每2h給藥12g，第二天每2h給藥4g，第三天每4h給藥2g，止血效果理想。組織胺H2受體拮抗劑（西咪替丁300mg，雷尼替丁50mg，法莫替丁20mgiv）：急性期應(yīng)靜脈給藥。質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）；（2）去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注:8mg加入冷生理鹽水100ml，每次30-50ml，經(jīng)胃管注入，半小時1次，共2-4次。非食管靜脈曲張的治療（3）孟氏液：一種堿式硫酸鐵溶液，有收斂作用，可使局部蛋白凝固，血栓形成而止血。5%的孟氏液20-100ml胃管內(nèi)注入。（4）凝血酶：經(jīng)胃管注入（5）立止血（6）內(nèi)窺鏡直視下止血（二）中醫(yī)辨證論治：中藥止血：生大黃粉，每次3g，每日3次；云南白藥，每次1g，每日3次；三七粉，每次3g，每日3此；十灰散每次3-6g，每日3次；以上藥物口服或鼻飼沖服?；蚴疑⑺?0ml，由口或鼻管分服給藥；地榆15g研末沖服，每日3次；白茅根100g水煎服，每日1次。針灸療法：針法：取上脘、郗門、神門、魚際、大陵；任選其中三穴。如見氣隨血脫之危象：取內(nèi)關(guān)、人中、關(guān)元、足三里、氣沖、涌泉，以回陽固脫。灸法：取中脘、關(guān)元、足三里，中脘、關(guān)元可隔姜灸，每次2-3壯，每日2次。也可溫針灸，適用于脾胃虛寒型。冷敷：