重癥患者的液體復(fù)蘇詳解演示文稿

重癥患者的液體復(fù)蘇詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日（優(yōu)選）重癥患者的液體復(fù)蘇現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日休

克現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日重癥患者的容量缺乏現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日容量不足的危害性現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日低血容量引起MODS的主要原因現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日容量復(fù)蘇的目的現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日液體復(fù)蘇：EGDT吸氧±氣管插管及機(jī)械通氣中心靜脈血氧飽和度導(dǎo)管或持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、麻醉(若插管)或兩者CVPMAPScvO2達(dá)到目標(biāo)入院8-12mmHg≥65mmHg且≤90mmHg≥70%晶體膠體YES≥70%NO血管活性藥輸注紅細(xì)胞至紅細(xì)胞壓積≥30%正性肌力藥＜70%＜70%＜65mmHg或＞90mmHg＜8mmHgRiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日EGDT降低與敗血癥有關(guān)的死亡率達(dá)46％減少住院時(shí)間達(dá)5天減少病人平均住院費(fèi)用達(dá)5882美元28天病死率降低16%RiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.

一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒血癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日ProCESS研究美國(guó)的31個(gè)急診科1341名感染性休克患者60天死亡率EGDT組：21%基于方案的標(biāo)準(zhǔn)治療組：18.2%常規(guī)治療組:18.9%90天病死率、1年病死率及器官支持治療需求沒(méi)有顯著差異NEnglJMed2014-3-24現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日ProMISE研究英國(guó)56家醫(yī)院RCT研究1243名感染性休克患者EGDT組623名

死亡率29.5%常規(guī)組620名

死亡率29.2%EGDT組SOFA評(píng)分更高EGDT組更多的心血管支持EGDT組更長(zhǎng)的ICU住院日。EGDT組更高的醫(yī)療費(fèi)用NEnglJMed2015-3-17現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日液體復(fù)蘇的臨床風(fēng)險(xiǎn)凝血功能障礙閉鎖的血管重新開(kāi)放，血管收縮減少血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再一次出血，形成惡性循環(huán)出血增加大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫不利于氧彌散氧彌散降低常規(guī)正壓液體復(fù)蘇、血壓恢復(fù)患者血液的過(guò)度稀釋，出現(xiàn)稀釋性低凝血癥血液過(guò)度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送影響組織血供，引起各組織器官氧供減少擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定MOF現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日液體過(guò)負(fù)荷對(duì)機(jī)體的影響現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日EGDTConservativeFluidLGDTFluidRemovalFB:AdequateFB:EquilibrationFB:Negative液體復(fù)蘇：“三相”模式現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日液體復(fù)蘇：“四相”模式現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日液體復(fù)蘇：“四相”模式現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日術(shù)語(yǔ)解釋現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日液體復(fù)蘇：不同時(shí)相的監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體的選擇現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日血制品不可單純用于擴(kuò)容用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品

“衛(wèi)生部輸血指南”現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日液體復(fù)蘇面臨的挑戰(zhàn)：晶膠之爭(zhēng)晶體膠體復(fù)蘇效果快速擴(kuò)容；降低膠體滲透壓；用量是膠體的3-5倍；擴(kuò)容效果好；維持時(shí)間長(zhǎng)；達(dá)到同樣效果用量少預(yù)后不一定比膠體差不一定改善預(yù)后不良反應(yīng)易引起組織間隙水腫；腎功能損害；增加輸血用量；減輕肺水腫；費(fèi)用低廉較晶體貴1.YangY,QiuHB.ChinArchGenSurg（ElectronicEdition）2010;4(4):304-306.2.YaoZY,etal.ChinJCritCareMed2014;34(2):107-110.現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日近年關(guān)于晶膠之爭(zhēng)的幾個(gè)重要研究周翔,等.中國(guó)醫(yī)刊2014;49(4):15-19.現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日VISEP研究

HESvsRinger‘s：明顯增加腎衰凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)這是一項(xiàng)包括26個(gè)ICU的537例嚴(yán)重感染患者的研究,比較HES與林格液在液體復(fù)蘇中的安全性與有效性。HES不推薦用于嚴(yán)重膿毒血癥或有發(fā)展成急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)的患者HES的安全界限比較窄，避免超出推薦上限新型HES制劑是否可安全用于發(fā)展成急性腎衰的患者，尚待商榷SOFA評(píng)分P＜0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank2008BrunkhorstFM,etal.NewEnglandJournalofMedicine2008;358(2):125-139.現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日6S：對(duì)HES在嚴(yán)重感染及感染性休克患者的安全性提出了嚴(yán)重的警告這是一項(xiàng)包括26個(gè)ICU的798例嚴(yán)重感染患者的研究,比較HES與林格液在液體復(fù)蘇中的安全性與有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.PernerA,etal.NEnglJMed2012;367(2):124-134.2.周翔,等.中國(guó)醫(yī)刊2014;49(4):15-19.現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日CHEST：

HES在重癥患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用需慎重這是一個(gè)比較HES與NS在重癥患者液體復(fù)蘇中的作用的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，納入了澳大利亞及新西蘭32家醫(yī)院,7000例患者。比例(%)P=0.04P＜0.0011.MyburghJA,etal.NEnglJMed2012;,367(20):1901-1911.2.周翔,等.中國(guó)醫(yī)刊2014;49(4):15-19.現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日SAFE研究

白蛋白vsNS:臨床效果無(wú)差別研究發(fā)現(xiàn)：2組患者在28天死亡風(fēng)險(xiǎn)、ICU停留時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等方面均無(wú)顯著性差異這是一個(gè)多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究。入組6997例需要液體復(fù)蘇的ICU患者，隨機(jī)分為2組，分別給予白蛋白或NS治療。主要終點(diǎn)：28天死亡率；次要終點(diǎn)：新發(fā)器官衰竭比例，機(jī)械通氣、腎臟替代治療及ICU停留時(shí)間P=0.96生存率(%)時(shí)間(天)白蛋白NS1.00.60.004812162024281.AmanullahS,VenkataramanR.CriticalCare,2004,8(6):E2.2.FinferS,etal.NEJM2004;350:2247-2256.現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日液體復(fù)蘇液體的選擇2004年SCC指南：目前沒(méi)有證據(jù)表明哪種液體更適合液體復(fù)蘇2012年SCC指南：現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日ALBIOS研究

嚴(yán)重感染及感染性休克患者補(bǔ)充白蛋白不能改善預(yù)后多中心、開(kāi)放試驗(yàn)，100個(gè)ICU中的1818名嚴(yán)重全身性感染患者隨機(jī)分為20%白蛋白加晶體液組或單純晶體液組。白蛋白組患者維持血清白蛋白水平不低于30g/L現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日NS有更高的高氯性酸中毒現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日乳酸林格式液有更高的乳酸水平現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日不管晶體還是膠體都有副作用現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日理想的膠體佳樂(lè)施?HES一般要求僅在血管腔內(nèi)分布√√可隨時(shí)使用√√效果夠長(zhǎng)√√價(jià)格低廉√？貯存及輸注無(wú)特殊要求√√無(wú)輸注劑量限制√？物理學(xué)性質(zhì)與血漿等膨脹√√等滲透壓√√低粘稠度√√污染已被檢測(cè)√√藥代/藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)半衰期(T1/2)6-12h4hα:1.4h;β:12.1h可被代謝或排泄，不蓄積√X安全性重復(fù)使用不影響器官功能√X無(wú)熱源、抗原、過(guò)敏X?不影響止血?jiǎng)┠蘕不影響免疫功能(含對(duì)感染抵抗力)√√不引起酸堿平衡失調(diào)√?注，√:有;X:無(wú);？:不詳;T1/2α:作分布半衰期;T1/2β:為消除半衰期;VolumeReplacement.JoachimBoldt.UNI-MEDSCIENCE2004,P41.現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?特性佳樂(lè)施?分子量小30kD半衰期短3~4h輸入體內(nèi)后24h經(jīng)腎臟排出腎功能正常患者完全排出時(shí)間為48h擴(kuò)容效果好100%安全對(duì)凝血功能及腎功能影響較小無(wú)劑量限制現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?：擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)加長(zhǎng)的多肽鏈負(fù)電荷：相互排斥，體積增大撐開(kāi)的分子結(jié)構(gòu)Tourtdlotte5ThInternationalCongressofNloodTransfusion1955:950-953.現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?:有效維持血漿滲透壓1.ZangHY,WangJP.HeraldofMedicine2008;27(8):962-963.2.ZhouZY,etal.ClinicalEducationofGeneralPractice2008;6(4):310-314.維持休克患者的腎功能膠體優(yōu)于晶體琥珀酰明膠改善靜脈回流和心排血量：增加血液、運(yùn)氧能力減輕組織水腫利于組織氧利用有效維持血漿膠體滲透壓現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?：擴(kuò)容效果好這是一個(gè)隨機(jī)、三向交叉研究，比較佳樂(lè)施?、萬(wàn)汶?、生理鹽水對(duì)人血容量的影響。入組10例健康成人男性，分3次給予1L上述藥物，1小時(shí)內(nèi)輸完，監(jiān)測(cè)血、容量血管外液改變，1次/h*6次。輸注結(jié)束后，分別有68%、21%、16%的生理鹽水、佳樂(lè)施?、萬(wàn)汶經(jīng)從血管內(nèi)逃逸至血管外。佳樂(lè)施?(G)萬(wàn)汶?(V)生理鹽水(S)時(shí)間(小時(shí))血容量改變(ml)GvsS：P＜0.0001GvsV：P=0.70SvsV：P＜0.000170060050040030020010000123456時(shí)間(小時(shí))血管外液改變(ml)GvsS：P=0.003GvsV：P=0.84SvsG：P=0.0088006004002000-200-400-6000123456LoboDN,etal.CritCareMed2010;38(2):464-470.現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?：

搶救休克患者，改善血流動(dòng)力學(xué)更快更顯著這是一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放、非交叉研究，入組34例急診低血容量或神經(jīng)性休克患者隨機(jī)分為2組，在搶救的最初1小時(shí)分別快速給予1000ml琥珀酰明膠或Ringer’s夜，監(jiān)測(cè)基線及輸液后15分鐘、30分鐘、1小時(shí)患者的CVP、PAOP比較2組患者心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變。時(shí)間(分鐘)PAOP(cmHg)琥珀酰明膠Ringer’s夜18171615141312111098765432100153060****P＜0.05CVP(cmH2O)1816141210864200153060***琥珀酰明膠Ringer’s夜*P＜0.05時(shí)間(分鐘)CVP:中心靜脈壓;PAOP:肺動(dòng)脈嵌壓;Wu,etal.WorldJ.Surg.2001;25:598–602現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?：有效改善微循環(huán)這是一個(gè)前瞻性、隨機(jī)臨床研究，比較佳樂(lè)施?與HES對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及胃粘膜pH變化。入組34例感染性低血容量休克患者，分別輸注佳樂(lè)施?、6%HES500ml，結(jié)果顯示，輸注結(jié)束后，2中溶液對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)胃粘膜pH的影響，佳樂(lè)施?優(yōu)于HES。AsfarP,etal.IntensiveCareMed2000;26:1282-1287.佳樂(lè)施?可改變胃粘膜PH值，有效改善患者微循環(huán)與基線相比P＜0.001P=0.08輸注結(jié)束后2組pH相比，P＜0.003基線1h后7.16%HES佳樂(lè)施?pH值現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?用于感染性休克伴ALI患者：不增加EVLB,不影響氧合，顯著增加ITBVI、CI及DO2I這是一個(gè)前瞻性隨機(jī)臨床研究，了解短期使用佳樂(lè)施?對(duì)感染性休克伴ALI患者血流動(dòng)力學(xué)及氧合指數(shù)的影響。劑量基線(tb)、用藥結(jié)束(tep)及結(jié)束后30分鐘(t30)、60分鐘(t60)的ITBVI、CI、DO2I、EVLB、PaO2/FiO2tbtept30t60ITBVI(ml/m2)791967*897*905*CI(l·min·m2)3.824.88*4.69*4.58DO2I(ml·min·m2)457615*560*550EVLW(ml/kg)8888PaO2/FiO2(mmHg)182197189182*p＜0.05(與基線相比)ALI:急性肺損傷;EVLW:血管外肺水;ITBVI:胸內(nèi)血容量指數(shù);CI:心輸出指數(shù);DO2I:氧輸送指數(shù);PaO2/FiO2:氧合指數(shù)MolnarZ,etal.IntensiveCareMed2004;30:1356-1360.現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?：合理的電解質(zhì)配比K+:0mmol/LCa2+:0.4mmol/LCl-:120mmol/L氯含量低，避免了高氯性代酸風(fēng)險(xiǎn)Tourtdlotte5ThInternationalCongressofNloodTransfusion1955:950-953.現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?：可避免高氯性酸中毒這是一個(gè)隨機(jī)、三向交叉研究，比較佳樂(lè)施?、萬(wàn)汶?、生理鹽水對(duì)人血容量及水鈉代謝的影響。入組10例健康成人男性，分3次給予1L上述藥物，1小時(shí)內(nèi)輸完，1次/h*6次，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)改變。佳樂(lè)施?氯離子含量低，對(duì)氯離子代謝影響小LoboDN,etal.CritCareMed2010;38(2):464-470.溶液Cl-濃度(mmol/L)154120154時(shí)間(小時(shí))0123456103104105106107108109Pvalues:Svs.G=0.08,Svs.V=0.73,Gvs.V=0.18生理鹽水佳樂(lè)施?HES130/0.4現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?：更好的細(xì)胞保護(hù)作用本研究比較體外心肺循環(huán)機(jī)中紅細(xì)胞在GEL、ALB、HES、NaCl這4種不同液體包裹下Hb的釋放情況。游離血紅蛋白越少，說(shuō)明紅細(xì)胞被破壞的越少。P＜0.001中位游離Hb濃度(mg/L)GEL:琥珀酰明膠;ALB:白蛋白;HES:羥乙基淀粉;NaCl:生理鹽水;Hb:血紅蛋白;SumpelmannR,etal.Anaesthesia.

2000;55(10):976-979.現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展1血液器官免疫系統(tǒng)CLS單純擴(kuò)容保護(hù)作用佳樂(lè)施?對(duì)凝血功能影響小2對(duì)腎功能影響小3過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低4,5減少毛細(xì)血管滲漏6-10CLS:毛細(xì)血管滲漏綜合征;1HeXM,TanGX.JCM2011;9(17):16-18..;2.ZhouJJ,etal.ChinMedJ2013;126(17):3334-3339.3.3.SchorgenF,etal.Lancet2001;357:911-916.;4.LaxenaireMC,etal.AnnFrAnesthReanim1994;13(3):301-310.5.Dataonfile.;6.MargarsonMP,etal.BrJAnaesth2004;92(6):821-826.7.HaischG.AnesthAnalg2001;92:565-571.;8.MarxG,etal.IntensiveCareMed2002;28:629-635.9.WangXH,etal.ChinJTCMwmCritCare2012;19(2):123-125.10.田卓民,等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2005;25(5):333-335.現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日佳樂(lè)施?vsHES：凝血功能影響小這是一個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，比較不同人工膠體用于重度燒傷休克期的療效及對(duì)凝血功能的影響。PT(s)P＞0.05P＜0.01?P＜0.01ZhouJJ,etal.ChinMedJ2013;126(17):3334-3