臨床腫瘤學(xué)（2學(xué)分）課件 12胃癌（本科修改）

DSC00004.JPG中山大學(xué)腫瘤防治中心

胃癌

(GastricCancer)中山大學(xué)腫瘤防治中心胃胰科新發(fā)病數(shù)死亡數(shù)Lung&bronchus-1.35millionBreast-1.15millionColon&rectum-1.02millionStomach-934,000Liver-626,000Lung&bronchus-1.18millionStomach-700,000Liver-598,000Colon&rectum–529,000Breast–411,000ParkinDM,CACancerJClin.2005

2002年世界胃癌流行病學(xué)胃癌-------重要殺手我國胃癌死亡率為25.21/10萬，占同期惡腫瘤死亡總數(shù)的23.26%（1/4~5），居2~3位。2000-2005中國主要癌癥發(fā)病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05結(jié)直腸癌14.05結(jié)直腸癌15.0Yangetal,2005排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7* ASR:年齡標化發(fā)病率(per100,000)使用世界標準人口一、流行病學(xué)(一)地區(qū)分布(二)人群分布(三)時間趨勢(四)病理流行病學(xué)Gastriccancer:asignificantproblemworldwideGLOBOCAN2002.aCruderate(allages)per100,000populationIncidenceofgastriccanceraMaleFemale(GLOBOCAN2002,2004)Incidencerateofgastriccancer(2002)(二)人群分布

1.年齡

2.性別男/女約為1.5～2.5/1。

3.種族和民族夏威夷不同種族居民的胃癌發(fā)病率（1/10萬）

種族男性女性夏威夷人36.6

18.6

日本人34.015.1

白種人12.25.0

中國人10.06.9

菲律賓人

8.75.3

日本人移居夏威夷后胃癌發(fā)病情況代1≈日本人>>代2>>代3≈白種人

移民流行病學(xué)研究提示

胃癌發(fā)病，環(huán)境因素較遺傳因素更為重要環(huán)境因素中飲食因素最為主要，故是可預(yù)防的腫瘤（三）時間趨勢

50年代以后，胃癌的發(fā)病率和死亡率在大多數(shù)國家均有明顯下降。死亡率下降：芬蘭73.4%，美國66.7%

日本43.8%。發(fā)病率下降：我國（上海）20%。TimetrendofgastriccancermortalityinAsia

-Cruderate,1950-2004-Resource:WHOSIS(WHOStatisticalInformationSystem),WHOmortalitydatabase,2007

二、解剖

（一）胃的形態(tài)和分區(qū)（二）胃的血管

（三）胃的淋巴系統(tǒng)與分組

胃的形態(tài)和分區(qū)胃為一袋狀器官，有前后壁，大小彎；分為C、M、A三個區(qū)

。

胃的血管

胃的血供極為豐富，主要來自腹腔動脈的分支。

胃左A(賁門、胃小彎上區(qū))

胃短A(胃底區(qū))，胃后A（胃底后壁）

胃網(wǎng)膜左A(胃大彎中上區(qū))

胃十二指腸A→胃網(wǎng)膜右A(胃大彎中下區(qū))

肝固有A→胃右A(胃小彎下區(qū))

脾A肝總A腹腔動脈胃的血管

胃區(qū)域淋巴結(jié)分組與命名

1.賁門右2.賁門左3.胃小彎4.胃大彎

5.幽門上6.幽門下7.胃左動脈干

8.肝總動脈干

9.腹腔動脈干

10.脾門11.脾動脈干12.肝十二指腸韌帶13.胰后部14.腸系膜根部15.結(jié)腸中動脈周圍16.腹主動脈周圍

胃癌不同部位各站淋巴結(jié)的劃分

站別竇部體部賁門部全胃第一站（N1

）3~61，3~61~41~6第二站（N2

）1，7~92，7~115~117~11第三站（N3

）2，10~1412~1412~1412~14

三、病因?qū)W

（一）飲食因素（二）幽門螺桿菌與胃癌關(guān)系（三）胃癌與癌前疾?。ㄋ模┻z傳因素（五）其它（一）飲食因素

1、食物中含有直接致癌物質(zhì)多環(huán)芳烴類化合物如3、4-苯胼芘；黃曲霉素，雜色曲霉素。2、食物中含有間接致癌物質(zhì)現(xiàn)認為亞硝基類化合物（如二級胺、亞硝酸鹽等）可能是引起胃癌的主要化學(xué)致癌物；3、食物中含有促癌物質(zhì)高鹽等。4、營養(yǎng)失衡或缺乏蛋白質(zhì)，VitC,VitA等。（二）幽門螺桿菌與胃癌關(guān)系WHO已將HP列為胃癌的I類致癌因子據(jù)報告，HP感染者患胃癌的危險性為無感染者的6倍，約半數(shù)胃癌患者HP陽性。HP感染率：45%~68%(三)胃癌與癌前疾病

癌前疾?。ㄅR床概念）指某些引起胃癌發(fā)生的危險性明顯增加的臨床情況或疾病。

癌前病變（病理概念）是經(jīng)過病理檢查診斷的特定組織學(xué)改變，在此基礎(chǔ)上可逐漸演變成胃癌胃的癌前疾病與癌變率癌前疾病

癌變率慢性萎縮性胃炎

7-10%慢性胃潰瘍

0.5~2%胃息肉

11%

殘胃

10%胃巨皺襞癥(Menetrierdisease)

0.5-6%(四)胃癌的遺傳因素

胃癌在少數(shù)家族中顯示有聚集性。胃癌病人中A型血的比例高于一般人群。(五)其它

免疫監(jiān)視機制失調(diào)，原癌基因（如ras基因）和抑癌基因（如p53基因）突變、重排、缺失等。胃癌的預(yù)防

1、一級預(yù)防病因預(yù)防2、二級預(yù)防：篩查→“三早”篩查對象：大規(guī)模普查高危人群篩查篩查方式：序貫?zāi)Ｊ絾柧恚瓕嶒炇覚z查－內(nèi)鏡

胃癌高危人群

①

中年人有原因不明的上消化道癥狀；②

無胃病史，短期出現(xiàn)胃部癥狀；③

慢性胃病史，近期癥狀加劇者；④

有胃癌家族史者；⑤

胃癌高發(fā)區(qū)，40歲以上的人群。普查方法

胃腸道雙重對比造影—內(nèi)鏡—病理系統(tǒng)；四、病理學(xué)

(一)胃癌的大體類型

(二)胃癌的組織學(xué)分型

(三)胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移

(四)胃癌的臨床病理分期

(一)大體類型

1．早期胃癌：定義：是指癌細胞局限于粘膜層或粘膜下層而不管腫瘤大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分型：

I型(隆起型)Ⅱ型(淺表型)Ⅲ型(凹陷型)早期胃癌2.進展期胃癌：癌細胞已侵入胃壁肌層、槳膜層，不論病灶大小或有無轉(zhuǎn)移，稱為進展期癌。

按Borrmann分類法分為4型：Ⅰ型(結(jié)節(jié)蕈傘型)：約占3%~5%。Ⅱ型(局部潰瘍型)：約占30~40%。Ⅲ型(浸潤潰瘍型)：約占50%。Ⅳ型(彌漫浸潤型)：約占10%。另外，還有一些特殊類型：表淺擴散型；多發(fā)癌;殘胃癌。

(一)大體類型Borrmann分類法BorrmannⅡ型BorrmannⅢ型BorrmannⅢ型BorrmannⅢ型BorrmannⅣ型(二)胃癌的組織學(xué)分型(WHO分類法)

腺癌（絕大多數(shù)，>90％）乳頭狀腺癌管狀腺癌黏液腺癌印戒細胞癌腺鱗癌鱗狀細胞癌小細胞癌未分化癌其他（注：按WHO的分類法，類癌歸為“胃內(nèi)分泌腫瘤”而非“上皮性腫瘤”）

(三)浸潤與轉(zhuǎn)移1．胃癌的浸潤－在胃壁各層的垂直浸潤和沿胃壁縱軸的水平浸潤，即T分期

(三)浸潤與轉(zhuǎn)移2．胃癌的轉(zhuǎn)移

1)直接蔓延：癌細胞侵犯粘膜上皮，突破基底膜、固有膜，向胃壁各層深入及周圍蔓延。

2)淋巴道轉(zhuǎn)移：早期胃癌10%，進展期胃癌

70%。

3)

血道轉(zhuǎn)移：經(jīng)門脈至肝，體循環(huán)至肺、骨、腦，臍V至臍。

4)

種植轉(zhuǎn)移：胃癌一旦浸出漿膜，癌細胞可脫落種植于盆、腹腔及腸系膜。

5)

Krukenberg’s瘤，易誤診為原發(fā)性卵巢癌。

6)微轉(zhuǎn)移胃癌的微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移概念：<2mm；檢測方法：免疫組化、RT-PCR;檢測指標：CK20、CK20mRNA、

CEAmRNA、MammaglobinB;胃癌的微轉(zhuǎn)移臨床意義：①提高TNM分期的準確性；②指導(dǎo)治療；③預(yù)后評估。Lymphaticsystem–SystemiccirculationLymphaticsystem–SystemiccirculationPortalsystem-LiverPortalsystem-LiverPeritonealseedingPeritoneal

seeding胃癌腹腔種植卵巢Krukenberg’s

瘤卵巢Krukenberg’s

瘤五、分期

胃癌臨床病理分期；最新TNM分期（2002年）：UICC/AJCC（一）胃癌的浸潤深度（T）T1：腫瘤侵及粘膜和（或）粘膜?。∕）或粘膜下層（SM）；T2：腫瘤侵及肌層（MIP）或漿膜下（SS）；T3：腫瘤侵透漿膜（SE）；T4：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)擴展至食管十二脂腸；TX：腫瘤侵及深度不明確。（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移用N0表示；根據(jù)腫瘤的所在部位，區(qū)域淋巴結(jié)分為三站，即N1、N2、N3。超出上述范圍的淋巴結(jié)歸為遠隔轉(zhuǎn)移。與此相應(yīng)的淋巴結(jié)清除術(shù)分為D0、

D1、D2、和D3。（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）

國際抗癌聯(lián)盟（UICC）強調(diào)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目而不考慮淋巴所在的解剖位置：①pN1期轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為1～6個；②pN2期轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為7～15個；③pN3期轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為16個以上。

（三）遠處轉(zhuǎn)移（M）M0表示無遠處轉(zhuǎn)移；M1表示有遠處轉(zhuǎn)移。

六、臨床表現(xiàn)(一)

胃癌的癥狀(二)胃癌的體征

(一)胃癌的癥狀

1.上腹飽脹不適或隱痛

2.食欲減退、噯氣、返酸

3．體重減輕、貧血、乏力

4．胃部疼痛

5．惡心、嘔吐

6．出血和黑便

7．其他癥狀：腹瀉、消瘦、貧血、黃疸、浮腫發(fā)燒、轉(zhuǎn)移灶的癥狀、惡病質(zhì)等。早期胃癌常常無特異性癥狀

(二)胃癌的體征

1．上腹部深壓痛，輕度肌抵抗感；2．腹塊(胃竇、體；肝轉(zhuǎn)移；Krukenberg瘤）；3．梗阻（幽門梗阻，腸梗阻）4．腹水征；5．鎖骨上淋巴結(jié)腫大；6．直腸前窩腫物；7．臍部腫塊七、診斷與鑒別診斷

(一)診斷－定性診斷：是不是胃癌？－分期診斷：嚴重程度？

(二)鑒別診斷

確診、分期，制定治療方案仍可疑時剖腹/腹腔鏡探查輔助檢查：X線鋇餐，胃鏡，內(nèi)鏡超聲、CT、MRI、PET、病理細胞學(xué)實驗室檢查：血常規(guī)，糞潛血試驗、標記物(CEA、CA19-9、CA724)體格檢查：左鎖上LN、臍周、盆底詳細的病史詢問可疑胃癌患者胃癌的診斷程序胃體小彎側(cè)潰瘍型腫瘤X線鋇餐：氣鋇雙重造影價值最大宏觀了解病灶及毗鄰關(guān)系有助于判斷胃的切除范圍胃角潰瘍型腫瘤胃鏡：直視下觀察胃腔及病灶病理組織活檢胃粘膜下腫物早期癌IV型III型II型I型內(nèi)鏡超聲：集合了內(nèi)鏡和超聲的優(yōu)點顯示胃壁5層結(jié)構(gòu)和周圍組織器官了解胃癌壁內(nèi)浸潤深度、毗鄰臟器的受累程度、胃周淋巴結(jié)胃癌術(shù)前T、N分期的重要手段浸潤型胃癌，T3伴胃周淋巴轉(zhuǎn)移LNM胃各層結(jié)構(gòu)消失、紊亂CT/MRI毗鄰臟器的受累程度、胃周淋巴結(jié)了解遠隔器官的轉(zhuǎn)移胃癌術(shù)前N、M分期的重要手段鑒別診斷

基于癥狀的鑒別！1．胃良性潰瘍

2．胃肉瘤

(1)胃原發(fā)性惡性淋巴瘤

(2)胃平滑肌肉瘤

(3)胃間質(zhì)瘤(GIST)3．胃良性腫瘤鑒別診斷胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）：

GIST是一種可能來源于胃腸道間質(zhì)調(diào)節(jié)胃腸道內(nèi)自主運動的卡哈氏細胞（interstitialcellsofCajal，ICC）的胃腸道間葉源性腫瘤。

特征：

細胞表面免疫表型上表達KIT蛋白（CD117）遺傳上存在頻發(fā)性c-kit基因突變（80%）

組織學(xué)上以富于梭形細胞、上皮樣細胞或多形性細胞的呈束狀或彌漫性排列八、胃癌的治療手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療生物治療中醫(yī)中藥治療基因治療SystemicdiseaseChemotherapyHormonetherapyLocaldiseaseSurgeryRadiotherapyCancerGrowthandMetastasis手術(shù)治療

迄今，外科手術(shù)仍是治療胃癌的最有效手段。合理的現(xiàn)代胃癌外科治療的總原則是：縮小手術(shù)與擴大切除并存，提高生存率與保存良好生活質(zhì)量并重。胃癌根治術(shù)應(yīng)遵循以下三點要求：①充分切除原發(fā)癌灶；②徹底清掃周圍淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔游離癌細胞和微小轉(zhuǎn)移灶。1．早期胃癌

(1)

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR);(2)腹腔鏡下胃部分切除術(shù);(3)縮小手術(shù)：胃部分切除術(shù)、保留幽門的胃切除術(shù)和保留迷走神經(jīng)的胃切除術(shù)等。

2．進展期胃癌

根治性切除手術(shù)：是指原發(fā)腫瘤連同轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受累的組織一并切除，無腫瘤殘留，從而有可能治愈的切除術(shù)。

R0即絕對徹底的根治手術(shù)，具體要求胃/十二指腸切緣離腫瘤肉眼邊緣3cm以上而無癌殘留、淋巴結(jié)系數(shù)（陽性淋巴結(jié)數(shù)/陰性淋巴結(jié)數(shù)）<0.2、細胞學(xué)檢查（包括腹腔液和骨髓）陰性。2．進展期胃癌標準胃癌根治術(shù)(D2術(shù))：胃大部分或全胃切除加清除胃周第二站淋巴結(jié)。適應(yīng)征為①非縮小手術(shù)適應(yīng)證的Ⅰ期胃癌，②Ⅱ、Ⅲa期胃癌為標準胃癌根治術(shù)的主要適應(yīng)證。手術(shù)方式分①根治性胃近端切除術(shù)，②根治性胃遠端切除術(shù)及③根治性全胃切除術(shù)。手術(shù)范圍胃下部癌D1術(shù)3小彎4大彎5幽門上6幽門下胃下部癌D2術(shù)D2=D1+1、7、8、91賁門右7胃左動脈8肝總動脈9腹腔動脈D0/D1D2Regionalnodemetastasis2．進展期胃癌擴大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)：包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。聯(lián)合臟器切除是指聯(lián)合肝或者橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)。2．進展期胃癌姑息手術(shù)：姑息手術(shù)的目的：①減輕癌負荷；②解除病人的癥狀；術(shù)式：①姑息性切除②旁路手術(shù)③營養(yǎng)造口。手術(shù)注意事項(1)切口(2)

探查：

(3)

阻斷腫瘤可能擴散的途徑

(4)切除術(shù)：經(jīng)腹膜后解剖，根部結(jié)扎血管，整塊切除。胃癌的化療化學(xué)治療在進展期胃癌的輔助