不完全川崎病演示文稿

不完全川崎病演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期四川崎?。↘awasakidiseaseKD）一種病因未明的血管炎綜合征,幼兒高發(fā)?？梢鸸跔顒用}病變（CAL）和擴張型心肌病等后遺癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因；與青壯年心源性猝死和成人缺血性心臟病的發(fā)生有關(guān)。臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，缺乏特異性檢測指標，現(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期四近年有發(fā)病增多趨勢，

不典型病例增多（占20%－30%）。

隨著對該疾病認識的不斷深入，

不完全川崎病(incompleteKD)的診斷成為臨床關(guān)注的熱點和難點。

其臨床表現(xiàn)各異，部分醫(yī)生對該病認識度有限，漏診、誤診率高，

導(dǎo)致冠狀動脈瘤(CAA)的發(fā)生。

現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期四一、不完全川崎病的定義

不完全川崎病

指不具備川崎病診斷標準條件者，可見于以下兩種情況：

現(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期四①診斷標準6項只符合4項或3項以下，但在病程中經(jīng)超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤者(多見于<6個月的嬰兒或>8歲的年長兒)，屬重癥；

現(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期四②診斷標準中只有4項符合，但超聲心動圖檢查可見冠狀動脈壁輝度增強，應(yīng)除外其他感染性疾病。

因其臨床癥狀不完全符合川崎病的診斷標準，故命名不完全川崎病。

現(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期四不完全(KD)，多發(fā)生于嬰兒,

冠狀動脈病變的發(fā)生率比完全(KD)患兒高約85%,早期易誤診，因此必須倍加警惕。

診斷不完全(KD)

強調(diào)超聲檢查心血管病變,

而不強調(diào)發(fā)熱一定≥5天，

目的

防治冠狀動脈病變及其后遺癥?，F(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期四二、臨床表現(xiàn)

不完全川崎病

同樣具有典型川崎病的臨床表現(xiàn),

不完全川崎病中六大主要臨床癥狀

發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見，

頸部淋巴結(jié)腫脹少見。

肛周潮紅(或伴脫皮)和指(趾)端脫皮

對診斷具有特征性意義?，F(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期四peeling(desquamation)oftheskinaroundthefingernails現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期四診斷需注意

川崎病常累及全身各個系統(tǒng)

現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期四川崎病其他臨床表現(xiàn)

心血管發(fā)現(xiàn)心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜返流,冠狀動脈病變,中等大小體動脈瘤,雷諾現(xiàn)象,肢端壞疽。

呼吸系統(tǒng):

咳嗽,偶有肺梗死

消化系統(tǒng):腹瀉嘔吐腹痛、肝功能損害、黃疸、膽囊積液、胰腺炎現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期四泌尿系統(tǒng):尿道炎/尿道口炎

蛋白尿、尿沉渣中白細胞數(shù)增高；

骨骼肌肉現(xiàn)象：關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)：極度易激惹、面癱、肢體癱瘓、無菌性腦膜炎、感音神經(jīng)性聽覺喪失其他：紅斑,卡介苗紅斑前葡萄膜炎、腹股溝脫屑性皮疹現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期四卡介苗瘢痕脫皮結(jié)痂TheBCG（bacillusCalmette-Guerin)scarmaybeprominent

redness

,peeling現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期四三、不完全川崎病的實驗室檢查

和典型川崎病實驗室指標

的變化基本相同，

實驗室指標的檢測

對不完全川崎病診斷具有參考價值。

下述實驗室指標中

如同時具備3個以上，

對診斷不完全川崎病更有意義

現(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期四川崎病急性期實驗室檢查

白細胞升高(≥15×109／L)，中性粒細胞增多，并可見未成熟細胞血沉(ESR)≥40mm／hC一反應(yīng)蛋白(CRP)顯著升高≥30mg／L輕中度貧血；血脂異常：膽固醇、高密度脂蛋白和載脂蛋白降低；低白蛋白血癥(≤30g／L)，并與疾病嚴重程度相關(guān)；低鈉血癥現(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期四血小板(PLT)增多(病程7～14d>450×109／L)，一般4—8周逐漸恢復(fù)正常；部分病人PLT減少可能是彌散性血管內(nèi)凝血的征象；無菌性膿尿血清轉(zhuǎn)氨酶↑、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶↑部分患兒膽紅素增高腦脊液細胞增多，主要為單核細胞，糖和蛋白水平正常。關(guān)節(jié)腔滑液白細胞增多（膿性，白細胞計數(shù)達125～300×109/L～，糖水平正常，革蘭染色和培養(yǎng)均陰性。血清心肌肌鈣蛋白一I水平升高，與疾病早期心肌細胞損傷一致?，F(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期四四、不完全KD疑似患兒的評估2004年美國心臟病學(xué)會將發(fā)熱≥5d以上，主要癥狀不足5項者列入不完全KD疑似病例，并明確了相應(yīng)診斷步驟及評估。目前缺乏診斷金標準的情況下，這一評估方案還待進一步研究探討，碰到特殊情況及時向?qū)＜易稍兪呛鼙匾摹，F(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期四分析患兒臨床特征除外其他疾病包括滲出性關(guān)節(jié)炎、滲出性咽炎、散在性口腔病灶、大泡或水疤樣皮疹、增生性淋巴結(jié)腺體病，必要時需更正診斷熱程≥5d符合2-3條臨床診斷標準對于≤6個月的不明原因發(fā)熱的嬰兒，即使不符合臨床標準，都應(yīng)該進行實驗室檢查,若存在系統(tǒng)炎癥表現(xiàn),也應(yīng)當對患兒進行超聲心動圖檢查。符合持續(xù)發(fā)熱不符合現(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期四分析實驗室檢查結(jié)果CPR<3.0mg/dl，ESR<40mm/h每日隨訪觀察發(fā)熱控制發(fā)熱僅持續(xù)2天無脫屑排除川崎病分析患兒臨床特征熱程≥5d符合2-3條臨床診斷標準分析患兒臨床特征CPR<3.0mg/dl，ESR<40mm/hCPR<3.0mg/dl，ESR<40mm/h分析實驗室檢查結(jié)果CPR<3.0mg/dl，ESR<40mm/h分析患兒臨床特征發(fā)熱僅持續(xù)2天發(fā)熱僅持續(xù)2天每日隨訪觀察發(fā)熱僅持續(xù)2天每日隨訪觀察發(fā)熱僅持續(xù)2天符合分析實驗室檢查結(jié)果CPR<3.0mg/dl，ESR<40mm/h每日隨訪觀察發(fā)熱持續(xù)2天典型脫屑心臟彩超*不符合持續(xù)發(fā)熱從手指端甲床下開始進而發(fā)展至足端脫屑現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期四CPR≥

3.0mg/dl，ESR≥

40mm/h心臟彩超治療心臟彩超分析實驗室檢查結(jié)果<3條補充實驗室診斷標準球蛋白≤3g/dl同年齡段的貧血血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高7dPLT≥450×l09/LWBC>15×l09/L，

尿WBC>10個/高倍視野≥3條補充實驗室診斷標準心臟彩超檢查前可以開始治療心臟彩超+體溫下降不似川崎持續(xù)發(fā)熱復(fù)查彩超咨詢專家心臟彩超-現(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期四CPR≥

3.0mg/dl，ESR≥

40mm/h心臟彩超+治療<3條補充實驗室診斷標準球蛋白≤3g/dl同年齡段的貧血血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高7dPLT≥450×l09/LWBC>15×l09/L，

尿WBC>10個/HP符合以下3條中的任何一條①冠狀動脈左前降支(LAD)或右冠狀動脈(RCA)z積分≥2·5②冠狀動脈病變符合日本冠狀動脈瘤的標準;③符合以下3條或3條以上:冠狀動脈回聲增強、冠狀動脈腔不規(guī)則、左室功能下降、二尖瓣反流、心包積液或LAD及RCAz積分為2-2·5。熱程10d內(nèi)及時進行治療病程>10d伴有臨床癥狀和實驗室高炎性因子反應(yīng)者也應(yīng)及時治療現(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期四注意

超聲有一定的局限性，

①早期(3～6天)可不出現(xiàn)改變,

發(fā)病2～3周檢出率最高,

失去了免疫球蛋白治療的最佳時點；

②僅有1/3的患兒有冠狀動脈病變；

③超聲窗、儀器及操作人員的熟練程度等因素可影響診斷，

④不強調(diào)超聲,將會使診斷擴大。

現(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期四冠狀動脈造影CAG診斷CAL的金標準（目前少用）揭示冠脈的解剖畸形及其瘤樣病變的位置、程度與范圍確定CAA的類型(彌漫型球囊狀型、梭狀型及小瘤或擴張型)、分級及部位?，F(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期四CAA(coronaryarteryaneurysm)wasfoundarisingfromthedistaltoLCAafter7yearsoftheonsetofKD.現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期四心電圖(ECG）

冠狀動脈遠端小血管狹窄、血栓形成或閉塞則可致心肌缺血從而導(dǎo)致ECG異常。主要表現(xiàn)為：ST-T改變、低電壓、Q-T間期延長、P-R間期延長、束支傳導(dǎo)阻滯室性期前收縮等,利用ECG改變可以預(yù)測CAL?，F(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期四磁共振成像診斷CAL優(yōu)勢:①非創(chuàng)傷性,無射線損傷;②周圍組織對比度足夠時無需造影劑;③高分辨率的深部組織成像能力;④患者的體位及掃描平面不受限制;⑤對血栓斑塊有高識別能力?，F(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期四局限性:①直徑<2-5mm的冠脈受分辨率限制無法顯影;②小兒心率和呼吸頻率快,心臟和呼吸運動的影響較大;③由于冠脈走行復(fù)雜,特別對其末梢血管的成像尚有一定的局限?，F(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期四KawasakiDisease:MRAandCoronaryAngiography-AneurysmsandStenosis

現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期四多層螺旋CT增強掃描(MSCT)

診斷主要冠脈分支的CAA特異性可達92.5%,敏感性為可達100%。圖像質(zhì)量高,檢查時間短。現(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期四*發(fā)病年齡＜1歲,>7歲；*男性患兒

*發(fā)熱超過2周以上，*貧血

*白細胞總數(shù)>3萬×109/L；

*血小板＜20×109/L；

*血沉大于100mm／h；

*C反應(yīng)蛋白強陽性，

*血漿蛋白低于35g/L；

*紅細胞壓積＜35％；

*血沉增快達4周以上;*發(fā)生體動脈瘤者冠狀動脈損害及冠狀動脈瘤的高危因素現(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期四半數(shù)以上的病人

2年后冠狀動脈瘤消失。

個別患兒發(fā)展為

冠狀動脈狹窄或阻塞性病變

引起心肌缺血、心肌梗塞

冠狀動脈瘤的自然病程現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期四①冠狀動脈瘤的最大徑>8mm；

②冠狀動脈瘤形態(tài)：

囊狀、念珠狀、香腸狀；

③急性發(fā)熱持續(xù)21天以上；

④急性期使用皮質(zhì)激素；

⑤發(fā)病年齡2歲以上。

并發(fā)心肌梗塞的高危因素現(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期四二、川崎病的治療現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期四（一）急性期治療

1、大劑量靜脈注射

丙種球蛋白（IVIG）最主要治療方法

劑量時間現(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期四一般認為治療越早越好，但部分研究提示發(fā)熱5d內(nèi)應(yīng)用者對CAA發(fā)生率無影響,但退熱效果降低,用第2個療程IVIG的患兒增多。（1）應(yīng)用時間現(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期四目前推薦應(yīng)用時間為:病程10d內(nèi)；

患兒確診在病程10日～14日,只要患兒仍有癥狀如發(fā)熱、皮疹、口唇干裂等,實驗室檢查示白細胞數(shù)增高、ESR增快、CPR陽性等,也應(yīng)使用；

如病程已超過14d，且無炎癥癥狀和實驗室指標改變則不必使用。

現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期四方法與劑量：

①400mg/（kg·d）×5d；

②1g（kg·d）×2d；

③2g（kg·d）×1d。

目前推薦給予單劑2g/kg治療現(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期四2、阿司匹林(ASA)：

現(xiàn)為基礎(chǔ)治療首選藥物。

多項Meta分析提示:冠狀動脈病變的發(fā)生率依賴IVGG的劑量,而不依賴于ASA的劑量,其在急性期的用量仍有爭議

現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期四（1）劑量：

①大劑量80~100mg/（kg·d），

分4次口服。

大劑量ASA容易發(fā)生胃腸道反應(yīng),

且導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，耐受性差。

亦有報道大劑量ASA可抑制血管內(nèi)皮細胞環(huán)氧化酶,影響前列環(huán)素的形成,從而促進血栓形成。現(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期四②中劑量

30~50mg/（kg·d），分3次口服。我國多數(shù)醫(yī)院治療KD時均使用中等劑量。因ASA見效緩慢,不能顯著降低CAL發(fā)生率,因此必須與IVIG同時使用。

現(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期四

KD熱退后,ASA如何減量

意見有分歧：

①熱退后ASA應(yīng)改為小劑量,即3~5mg/（kg·d）,分1~2次口服,此劑量能防止血小板凝集和冠狀動脈病變處的血栓形成。（2）減量與療程：現(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期四②KD熱退后,炎癥情況如白細胞和血小板數(shù)增高、血沉增快、CRP陽性等仍存在,減量過快,可能會使CAL發(fā)生率增高。

因此退熱后72h,減15-30mg/（kg·d），再用2周,根據(jù)血沉、CRP等恢復(fù)情況再減為小劑量3-5mg/（kg·d）,現(xiàn)在是48頁\一共有60頁\編輯于星期四③小劑量ASA的療程：ASA減量后根據(jù)病情需要決定使用時間。

*無冠狀動脈異?；蚣毙云诠跔顒用}僅呈一過性擴張者,6-8周后可停用;

*并發(fā)小到中等CAA者,應(yīng)口服小劑量,直到CAA消失;現(xiàn)在是49頁\一共有60頁\編輯于星期四*若并發(fā)一個或多個巨大CAA或者多個小到中等CAA但無冠狀動脈閉塞者,應(yīng)長期服用小劑量ASA聯(lián)合華法林抗凝治療；

*并發(fā)冠狀動脈分支閉塞者,除長期服用小劑量ASA聯(lián)合華法林外,另加服用鈣通道阻滯劑,以減少心肌耗氧。

現(xiàn)在是50頁\一共有60頁\編輯于星期四在首次報道靜脈注射丙種球蛋白治療有效之前,GCs一直作為早期治療的一線藥物。至1979年有報道單用GCs治療冠脈瘤發(fā)生率高達65%，因此認為KD使用GCs為禁忌證。

1988年后陸續(xù)有報告如同時使用GCs和ASA則有較好的療效,又不增加CAL的發(fā)生。

近來對丙球治療無反應(yīng)KD患兒應(yīng)用GCs治療的爭議越來越少。3、腎上腺皮質(zhì)激素(GCs)：現(xiàn)在是51頁\一共有60頁\編輯于星期四（1）可考慮GCs作為首選藥物

與阿司匹林合并應(yīng)用的情況：

①并發(fā)嚴重的心臟炎伴心功能不全時，

大劑量IVIG治療有加重心功能不全危險,

可首選靜脈給藥,繼之口服給藥。

②無法得到大劑量IVIG，

可根據(jù)病情采用靜脈給藥或口服給藥；

③對IVIG無反應(yīng)KD患兒如使用IVIG

2g/kg×2劑36h后，體溫超過38·5℃

(建議可觀察到72h)可加用GCs。

現(xiàn)在是52頁\一共有60頁\編輯于星期四（2）GCs用法:

①甲基潑尼松2mg/（kg·d）靜脈注射。

熱退且CRP下降后改為口服并逐漸減量至停藥;

②甲基潑尼松龍沖擊治療法:

甲基潑尼松龍20~30mg/（kg·d）1次/d靜脈注射,連用1-3d，然后改為潑尼松2mg/（kg·d）分2次口服,CRP正常后,減至1mg/（kg·d）1次/d,

2周逐漸減量至停藥;

③潑尼松口服1-2mg/（kg·d）,熱退后減量,共用4-6周。

現(xiàn)在是53頁\一共有60頁\編輯于星期四（3）注意事項：

*GCs可加重血凝狀態(tài),必須與ASA同用,

*大劑量GCs沖擊治療時建議使用肝素抗凝并行超聲心動圖和血壓監(jiān)測,

*如已有CAA不應(yīng)使用沖擊療法。

現(xiàn)在是54頁\一共有60頁\編輯于星期四

亦稱耐IVIG性KD,是指KD發(fā)病3-9d內(nèi),大劑量IVIG治療后發(fā)熱(>38℃)持續(xù)48-72h和CRP等檢查未改善者。

治療IVIG不敏感者的對