新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)課件

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)成都市婦幼保健院新生兒科巨容概述區(qū)域性新生兒急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，以某NICU為中心的區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，將移動(dòng)的NICU送到危重新生兒身旁，廣義還包括高危兒產(chǎn)前待產(chǎn)、監(jiān)護(hù)、急救等。對(duì)降低新生兒死亡率和傷殘率，提高高危新生兒生存質(zhì)量起到了積極作用。概述國(guó)外在70年代已經(jīng)開始；新生兒醫(yī)學(xué)及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是NICU的建立；有研究顯示危重病兒以及低體重兒在NICU有較好的治療效果；概述危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)有很高的要求，是將移動(dòng)的NICU單位包括人員、設(shè)備，送到危重新生兒身旁，就地?fù)尵龋€(wěn)定病情，然后護(hù)送返回NICU繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性建立區(qū)域性的三級(jí)醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)，并建立轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，能保證地區(qū)內(nèi)所有危重新生兒得到最優(yōu)良和及時(shí)的治療。高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送到有NICU或靠近NICU的圍產(chǎn)中心是一種安全、節(jié)約和便利的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)方法，但有一部分高危因素在妊娠期難以預(yù)測(cè)或是在分娩時(shí)才出現(xiàn)，因而新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)仍然必要。國(guó)外資料表明，NICU和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立明顯地降低了新生兒的病死率。轉(zhuǎn)運(yùn)條件

高效率的組織領(lǐng)導(dǎo)；足夠的人員配備和醫(yī)療設(shè)備；有效的通訊聯(lián)絡(luò)；ＮＩＣＵ和基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的密切配合；家屬的合作；出生時(shí)評(píng)估新生兒是否有活力足月？羊水？哭聲或呼吸？肌張力？出院前評(píng)估進(jìn)行健康評(píng)估并記錄早產(chǎn)/低體重，體溫，呼吸，眼分泌物，皮膚膿皰，黃疸，臍部，大小便，奶量等。訪視評(píng)估最好在出院后3天內(nèi)，14天和28天各一次；早產(chǎn)/低體重，窒息等高危兒；預(yù)防接種，疾病篩查，一般情況；體檢：體溫、黃疸、臍部、體重增長(zhǎng)情況；母乳喂養(yǎng)、保健指導(dǎo)；新生兒危重癥表現(xiàn)一般情況出生體重低于2000g體溫≥38℃或≤35.5℃威脅生命的先天畸形新生兒危重癥表現(xiàn)皮膚：蒼白、發(fā)紺、發(fā)花和厥冷、出血點(diǎn)和瘀斑；重度黃疸(手、足心皆黃染)；皮膚硬腫Ⅱ度以上(水腫較明顯，皮下脂肪彈性基本消失，膚色稍暗紅)；脫水征象(眼眶或前囟凹陷，皮膚彈性差、舌和口唇粘膜干燥、尿少)；皮膚膿皰較多，面積較大；臍周皮膚發(fā)紅和腫脹范圍超過(guò)1cm，有膿液滲出；新生兒危重癥表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)頻率及節(jié)律改變(R＜20bpm或＞60bpm)，呼吸困難表現(xiàn)喘息樣呼吸呼吸暫停新生兒危重癥表現(xiàn)

消化系統(tǒng)喂養(yǎng)困難或拒乳頻繁嘔吐或嘔吐物帶有膽汁、咖啡樣或胎糞樣物腹瀉次數(shù)多或量大、大便帶血或粘液腹脹，腹壁皮膚變色，腸型明顯、腹壁靜脈充盈或顯露，腸鳴音減弱或消失皮膚黃染呈黃綠色或伴大便白陶土樣新生兒危重癥表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)差或意識(shí)喪失驚厥：反復(fù)眨眼、凝視，四肢痙攣性抽動(dòng)或強(qiáng)直，類似騎車或劃船樣動(dòng)作，角弓反張，牙關(guān)緊閉，口或舌的反復(fù)運(yùn)動(dòng)等四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，原始反射消失，肌張力減弱轉(zhuǎn)運(yùn)指征窒息：需經(jīng)氣管插管復(fù)蘇的新生兒。呼吸窘迫：經(jīng)處理未見好轉(zhuǎn)，而又無(wú)機(jī)械通氣條件。早產(chǎn)兒：出生體重<1500g；胎齡<32~33周；宮內(nèi)發(fā)育遲緩。休克或嚴(yán)重貧血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備

暖箱，空氧混合器或有Venturi裝置的頭罩簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，復(fù)蘇氣囊心率、呼吸、血壓監(jiān)護(hù)儀，聽診器氧飽和度監(jiān)護(hù)儀輸液泵，電筒小型壓縮氧及壓縮空氧瓶，吸引器測(cè)氧儀藥品

腎上腺素、異丙腎上腺素；多巴胺、多巴酚丁胺、納洛酮；西地蘭、利多卡因、嗎啡、阿托品、地塞米松、速尿；安定、魯米那；葡萄糖（5%、10％)、5%碳酸氫鈉、NaCl（0.9%、10％）、葡萄糖酸鈣；其他用品

注射器（50、20、5、2、1ml）、消毒手套、各種型號(hào)針頭、胃管、培養(yǎng)管（血、分泌物）、尿袋、消毒用酒精（或快速消毒劑）、消毒紗布、記錄單、消毒棉簽、無(wú)菌胸腔引流包、胸腔引流管、膠布。通訊聯(lián)絡(luò)

良好的通訊聯(lián)系是轉(zhuǎn)運(yùn)成功的重要保證，要求3級(jí)醫(yī)院有直線電話、專人接聽，了解患兒病情，并能立即通知有關(guān)醫(yī)生。人員配備一般醫(yī)生和護(hù)士各一名，明確所擔(dān)負(fù)的責(zé)任，具有獨(dú)立工作的能力。我科是由具有NICU工作經(jīng)驗(yàn)的新生兒專業(yè)醫(yī)生擔(dān)任：總住院醫(yī)師，能夠獨(dú)立作出醫(yī)療方面的判斷以及掌握必要的技術(shù)操作。需掌握的技術(shù)

氣管插管，皮囊加壓通氣，CPAP及機(jī)械通氣技術(shù)；建立周圍靜脈通路；胸腔穿刺排氣和引流；輸液及糾正代謝異常，如防止低血糖，酸中毒；需掌握的技術(shù)特殊治療：窒息復(fù)蘇、敗血癥、休克、驚厥等。外科有關(guān)問題的處理。熟悉急診用藥的劑量和方法。掌握轉(zhuǎn)運(yùn)所需監(jiān)護(hù)、治療儀器設(shè)備的應(yīng)用和數(shù)據(jù)評(píng)估。護(hù)士亦需具有NICU工作經(jīng)驗(yàn)，能配合醫(yī)生作好護(hù)理及有關(guān)的技術(shù)操作。

轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)實(shí)行24小時(shí)值班制

轉(zhuǎn)運(yùn)方式

母親宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：最安全和便宜的轉(zhuǎn)運(yùn)（或稱胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)），即識(shí)別高危妊娠，適時(shí)的將孕婦連同胎兒轉(zhuǎn)至圍產(chǎn)中心，在降低死亡率方面較新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)為好；醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：從產(chǎn)房、手術(shù)室等至嬰兒室或NICU?；驹瓌t：保暖；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員擔(dān)任轉(zhuǎn)運(yùn)工作；就地采取措施穩(wěn)定患兒病情(每一產(chǎn)房要有新生兒復(fù)蘇的場(chǎng)所)。并具有：開放式暖箱及復(fù)蘇囊。轉(zhuǎn)入嬰兒室后，根據(jù)情況，決定是否需進(jìn)一步轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)方式陸地轉(zhuǎn)運(yùn)：陸路轉(zhuǎn)運(yùn)較空中轉(zhuǎn)運(yùn)更為方便和安全，一般采用救護(hù)車。救護(hù)車需隨時(shí)處于備用狀態(tài)，車內(nèi)設(shè)備：電源、AC換能器，可供呼吸機(jī)應(yīng)用3至4小時(shí)的壓縮氧和壓縮空氣瓶、呼吸機(jī)、吸引器、冷暖空調(diào)設(shè)備。救護(hù)車內(nèi)要有足夠的空間放置暖箱，急救箱及上述其他設(shè)備并能容納2－3名轉(zhuǎn)運(yùn)人員并能開展工作。轉(zhuǎn)運(yùn)方式航空轉(zhuǎn)運(yùn)：直升飛機(jī)、民航飛機(jī)?？扇菁{轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、呼吸機(jī)、急救箱、壓縮氧氣、空氣瓶及轉(zhuǎn)運(yùn)人員。由于飛機(jī)上的噪音和振動(dòng)，空間小，機(jī)上采取搶救措施困難?？刹捎妙A(yù)防措施：氣管插管，SaO2監(jiān)護(hù)儀等。轉(zhuǎn)運(yùn)方式航空轉(zhuǎn)運(yùn)有3個(gè)情況需予以考慮氧分壓：高空時(shí)氧分壓下降：提高FIO2；閉合空腔內(nèi)氣體膨脹：高空中氣壓降低，閉合空腔內(nèi)氣體膨脹，少量氣胸或正常的腸道內(nèi)氣體均可引起臨床癥狀：均需置胃管引流，有氣胸者亦要引流；溫度:高空中溫度降低，要注意保暖和監(jiān)測(cè)體溫。轉(zhuǎn)運(yùn)的具體方法

準(zhǔn)備階段患兒胎齡、出生體重、日齡、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院地址、電話、轉(zhuǎn)診是否被接受、到達(dá)大致時(shí)間。了解病情：喂養(yǎng)、吸氧，是否需要機(jī)械通氣、有無(wú)氣胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用。要求轉(zhuǎn)診醫(yī)生準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)診單、病史、化驗(yàn)報(bào)告、X一線片、必要時(shí)胎盤情況，個(gè)別還需母親血。聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)工具，準(zhǔn)備工作應(yīng)在20－30分鐘內(nèi)完成并出發(fā)。穩(wěn)定病情階段

轉(zhuǎn)運(yùn)小組到達(dá)后，根據(jù)病史、體檢、化驗(yàn)資料，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生簡(jiǎn)短討論，對(duì)患兒作出初步診斷，并著手進(jìn)行穩(wěn)定病情的處理。目的在于使患兒在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)中全身情況穩(wěn)定，避免途中作緊急處理，保證安全轉(zhuǎn)運(yùn)。如果進(jìn)一步化驗(yàn)，需權(quán)衡時(shí)間及對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的影響。

氧合和通氣患兒若呼吸困難和青紫，應(yīng)吸清呼吸道分泌物和供氧：鼻導(dǎo)管或面罩供氧，直至氧分壓（或青紫）改善。若改善不明顯，可行機(jī)械通氣。指征：呼吸困難明顯、經(jīng)吸氧等不改善、或高濃度氧（FIO2≥0.8）才能維持正常氧和者；反復(fù)發(fā)作呼吸停；或血?dú)釶aCO2>8KPa；

氧合和通氣

插管需掌握以下原則：途中有可能插管者需機(jī)械通氣的患兒若有氣胸需作引流氧合和通氣建立靜脈通路

需轉(zhuǎn)運(yùn)的患兒往往病情危重，要用靜脈給藥或輸液。又由于路途顛簸，需建立牢靠的輸液通道，一般采用周圍靜脈穿刺，留置針較好。特殊情況下可用中心靜脈置管，臍血管插管已較少應(yīng)用。維持體溫

有條件時(shí)盡量使用新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱尤其是早產(chǎn)兒，遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要監(jiān)測(cè)患兒體溫。若氣候寒冷，可用棉布或保暖材料（如Aluminumfoil）包裹患兒，或加用熱水袋于包被外，但要防止?fàn)C傷。

體溫過(guò)低的早產(chǎn)兒，死亡率顯著增高早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒(<1500g)可采取以下措施從腳趾到肩部放入一個(gè)塑料袋中立即裝入無(wú)須擦干，置于輻射加熱裝置上體位以仰臥位頭偏向一側(cè)為好，防止分泌物吸入引起窒息，搬動(dòng)時(shí)輕柔平穩(wěn)，盡可能減輕震蕩，喂養(yǎng)為避免低血糖，可適當(dāng)喂奶，但轉(zhuǎn)運(yùn)前喂奶量不宜太多，以免路途顛簸引起嘔吐、誤吸。如有胃腸道梗阻，需置胃管排空胃內(nèi)容物，或行胃腸減壓。

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血糖：快速血糖分析儀測(cè)微量血糖，低于2.2mmol/L者，可用10%葡萄糖2ml/kg，靜推，然后8mg/kg.min靜滴維持。酸中毒：代謝性酸中毒用碳酸氫鈉治療，呼吸性酸中毒需用人工通氣治療。糾正和預(yù)防低血壓，至關(guān)重要，必要時(shí)擴(kuò)容后再轉(zhuǎn)運(yùn)。若有失血引起的休克，在轉(zhuǎn)運(yùn)小組出發(fā)后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)完成配血工作。氣胸有下列情況者懷疑氣胸：全身情況突然惡化，出現(xiàn)青紫、呼吸窘迫、血壓下降、胸廓前后徑增大、一側(cè)呼吸音消失，心尖搏動(dòng)移位，肝下移。確診需X－線檢查，無(wú)條件時(shí)可行診斷性穿刺。癥狀輕者：吸氧、保持安靜、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。嚴(yán)重窘迫者需作緊急處理：立即胸腔穿刺排氣：用14號(hào)穿刺針，連接一段輸液橡膠管，50ml注射器于患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋中線第四肋間進(jìn)行穿刺排氣。出發(fā)前需置導(dǎo)管作胸腔閉式引流。外科情況處理

上呼吸道畸形：如后鼻孔狹窄，閉鎖，用口咽管或氣管插管維持呼吸道通暢。食道閉鎖和食管氣管瘺：置患兒于右側(cè)臥位，頭部抬高45度，插入胃管至食管盲端，反復(fù)吸引以避免吸入。盡可能不作正壓通氣以免胃腸道過(guò)度擴(kuò)張。外科情況處理先天性膈疝：疑有膈疝立即置胃管引流，反復(fù)吸引。禁用面罩通氣，若需通氣，必須作氣管插管，保持足夠的氧合并避免酸中毒以防并發(fā)PPHN，采用頻率較高，壓力較低（<30cmH2O）的通氣策略，鎮(zhèn)靜，必要時(shí)用肌松劑，以防對(duì)抗并發(fā)氣胸。外科情況處理臍膨出或腹裂：立即置胃管引流，膨出內(nèi)臟用無(wú)菌溫濕生理鹽水紗布覆蓋，外用消毒塑料袋包裹腹部，防止失熱和不顯性失水，保暖、補(bǔ)液，并要注意外露的腸段受壓或扭轉(zhuǎn)。是否有其他系統(tǒng)畸形同時(shí)存在。腸梗阻：胃管引流，反復(fù)吸引胃腸內(nèi)容物。外科情況處理脊髓嵴膜膨出：用無(wú)菌溫濕生理鹽水紗布和消毒塑料袋覆蓋，避免尿、糞污染；分泌物培養(yǎng)并用抗生素治療。青紫型先天性心臟病：依賴動(dòng)脈導(dǎo)管開放而存活的青紫型先心患兒，需用前列腺素E（PGE1）維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，在轉(zhuǎn)運(yùn)前往往需作預(yù)防性氣管插管。家屬工作

家屬緊張、焦慮，做好解釋工作。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生和護(hù)士在出發(fā)前，需與家屬接觸，并做好以下工作：告知家屬患兒的診斷，目前情況，為何轉(zhuǎn)院及預(yù)后。介紹轉(zhuǎn)入醫(yī)院的情況，包括探視制度，電話號(hào)碼等。轉(zhuǎn)運(yùn)途中

一般措施：患兒置暖箱，取仰臥頸伸位。維持腹部皮膚溫度在36－36.5℃必要時(shí)吸引呼吸道分泌物。若無(wú)特殊用藥，用輸液泵輸注5％－10％的葡萄糖液。記錄途中的用藥及操作。轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情惡化原因分泌物阻塞呼吸道。氣胸或氣腹氣管插管被分泌物阻塞或插管