抗生素臨床應(yīng)用課件

抗生素相關(guān)知識及應(yīng)用原則

青霉素類

頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素單環(huán)菌素類大環(huán)內(nèi)酯類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥利福霉素類多肽類

合成抗菌藥

合成抗真菌藥喹諾酮類磺胺類分類及代表藥物-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類：慶大、阿米卡星喹諾酮類：諾氟、氧氟、環(huán)丙、左氧、加替大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、克拉、阿齊多肽類：萬古、替考拉寧、多粘菌素四環(huán)素類：多西、米諾環(huán)素磺胺類、氯霉素類、利福霉素類-內(nèi)酰胺類頭孢菌素類

具有抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶，臨床療效高，毒性低，過敏反應(yīng)較青霉素類少等特點(diǎn)。頭孢菌素類頭孢一代頭孢二代頭孢三代

G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性G+菌一代G-菌>>一代對酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)腎毒性很弱或無G+菌相當(dāng)或較弱G-菌???前兩代對酶高度穩(wěn)定無腎毒性第1代頭孢菌素頭孢氨芐（4號）頭孢唑啉（5號）頭孢拉定（6號）頭孢羥氨芐第3代頭孢菌素頭孢噻肟：對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對腸桿菌科有極強(qiáng)的抗菌活性，對不動桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無效，對陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。頭孢三嗪：半衰期較長；易透過血腦屏障。頭孢他啶：對綠膿桿菌有高度活性為其特點(diǎn)。對腸桿菌科高敏。對金葡菌作用低于頭孢唑啉；對脆弱類桿菌，難辯梭狀桿菌活性較差；對MRSA，腸球菌耐藥。頭孢哌酮：對綠膿桿菌有較好作用，對G+菌和腸桿菌科細(xì)菌的活性多較頭孢噻肟等3代頭孢為弱，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差，難以通過血腦屏障。頭孢哌酮-舒巴坦：β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對綠膿桿菌，葡萄球菌，脆弱類桿菌有作用。第4代頭孢菌素頭孢吡肟(馬斯平)對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強(qiáng)，和PBP的親和力更高，對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，殺菌作用更迅速。

-內(nèi)酰氨酶抑制劑內(nèi)酰氨酶抑制劑與內(nèi)酰氨類抗生素安滅菌阿莫西林0.25克克拉維酸0.125克(2:1)特美汀替卡西林3克克拉維酸0.1克/0.2克(30:1/30:2)優(yōu)力新氨芐西林0.5克舒巴坦0.25克(2:1)特治星哌拉西林4克他唑巴坦0.5克(8:1)碳青霉烯類抗生素

亞胺培南：抗菌譜廣，對多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌科細(xì)菌均敏感，對腸桿菌科細(xì)菌活性遜于頭孢噻肟，對沙雷，不動，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)，對脆弱類桿菌活性最強(qiáng)，對G+厭氧菌和梭狀芽胞桿菌的作用與青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。美羅培南：抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小。單環(huán)類—氨曲南

窄譜，對G-菌作用強(qiáng)，綠膿有效；對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對不動、部分陰溝、產(chǎn)氣腸桿和各種厭氧菌敏感性差；對G+菌和軍團(tuán)菌耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)抗菌譜窄，主要作用于G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體。細(xì)菌對不同品種有不完全交叉耐藥性。藥物不易透過血腦屏障。血藥濃度低，在組織中濃度較高，特別在前列腺中可達(dá)有效抑菌濃度。主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎。氨基糖苷類抗生素

特點(diǎn)：水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性，某些品種對結(jié)核桿菌有作用，其作用在堿性環(huán)境中較強(qiáng)。細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥。胃腸道吸收差，肌肉注射后大部分經(jīng)腎臟以原形排出，應(yīng)根據(jù)腎功能損害的程度調(diào)整藥量。有耳、腎毒性。喹諾酮類對革蘭陰性菌、陽性菌、支原體、沙眼衣原體及分支桿菌均有效第一代 主要用于泌尿道感染

如：萘丁酸、吡哌酸第二代 適用于腸道的革蘭陰性菌感染，缺乏持久的抗革蘭陽性菌和厭氧菌活性，可加用克林霉素

如：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星喹諾酮類第三代 對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性加強(qiáng) 如：司帕沙星、妥舒沙星、加替沙星（體外對肺鏈最有效）第四代 對革蘭陽性菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性 如：莫西沙星、克林沙星

3代、4代彌補(bǔ)了2代的不足，對G+有效；對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有效;

對G-有PAE效應(yīng)；對綠膿：環(huán)丙〉左氧=加替〉氧氟

氯霉素廣譜抑菌劑對革蘭陰性菌作用較革蘭陽性菌強(qiáng)腸桿菌科細(xì)菌均對氯霉素較為敏感革蘭陽性菌如白喉?xiàng)U菌、李斯德菌屬等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當(dāng)耐藥對厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過血腦屏障林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似對G+菌和各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌等具良好抗菌活性，但為抑菌劑肝臟代謝，存在肝腸循環(huán)可用于骨髓炎、蜂窩織炎、牙源性感染（優(yōu)于PG、甲硝唑）對人型支原體和沙眼衣原體敏感抗菌藥物的臨床藥物動力學(xué)半衰期（t1/2）：藥物自體內(nèi)消除半量所需時(shí)間內(nèi)酰胺類：大多0.5-2.0h，頭孢曲松8h氨基糖苷類：2-3h紅霉素1.5-3h，克拉霉素4-5h，羅紅霉素10-13h，阿奇霉素35-48h林可霉素4-5h，克林霉素2-2.5h四環(huán)素6-10h，多西環(huán)素18-22h抗菌藥物的臨床藥物動力學(xué)抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffect，PAE）：某些抗菌藥物作用于細(xì)菌一定時(shí)間，去除抗菌藥后，對細(xì)菌的生長抑制作用仍可持續(xù)一段時(shí)間，此即為PAE。氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹喏酮類等有較長的PAE，可以延長給藥時(shí)間。抗菌藥的分布腦脊液濃度：腦脊液/血藥濃度50%者：氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、阿昔洛韋

腦脊液/血藥濃度5%-<50%，可達(dá)治療水平者：青霉素、氨芐西林、替卡西林、派拉西林、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氨曲南、萬古霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星抗菌藥的分布前列腺：喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素類可達(dá)有效濃度漿膜腔及關(guān)節(jié)液：體腔和關(guān)節(jié)腔中可達(dá)血濃度50-100%，除有包裹性積液和厚壁膿腫外，一般不需腔內(nèi)注射

抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成3.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2.阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅霉素和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑

30劉正印2003-1-8細(xì)菌的耐藥機(jī)制PBPs變異——作用靶位改變?nèi)纾篗RSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）是由于細(xì)菌maxA基因編碼低親和力的PBP2a取代PBPs；PBPs被修飾而逃避-內(nèi)酰胺類藥物細(xì)菌膜通透性改變（綠膿）產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶主動泵出機(jī)制（綠膿）細(xì)菌代謝途徑改變

抗生素臨床應(yīng)用

基本原則抗生素臨床應(yīng)用的基本原則1病原學(xué)診斷的確立及其相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查掌握抗菌藥物的抗菌譜、藥代動力學(xué)和不良反應(yīng)抗生素臨床應(yīng)用的基本原則2經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)需考慮以下問題：年齡感染部位院外感染/院內(nèi)感染合并癥（COPD，糖尿病，慢性腎功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）慢性腎功能不全時(shí)的抗生素選擇并發(fā)癥妊娠期用藥抗生素臨