輸血指南及臨床應(yīng)用演示文稿

輸血指南及臨床應(yīng)用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期日依據(jù)

衛(wèi)生部令第85號《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》歐洲《嚴重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》美國血庫協(xié)會（AABB）《臨床輸血規(guī)范與實踐·第三版》美國紅十字會《輸血實踐指南·第二版》美國麻醉醫(yī)師協(xié)會血液成分治療專業(yè)組英國皇家血液服務(wù)中心《臨床輸血手冊·第四版》英國愛丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會

現(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期日紅細胞的作用攜氧止血免疫傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)現(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期日紅細胞的攜氧功能現(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期日紅細胞的直接止血功能

止血紅細胞可加速早期血栓的形成現(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期日紅細胞的間接止血功能

影響血液黏滯性的最主要因素是紅細胞比容。血管中心的紅細胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。現(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期日紅細胞的免疫功能紅細胞主要通過粘附致病原并將其運送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細胞、T、B淋巴細胞及吞噬細胞共同免疫粘附和殺傷?，F(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期日紅細胞的免疫功能：1.紅細胞還可能在T,B淋巴細胞特異性免疫反應(yīng)的調(diào)控方面具有重要影響。紅細胞數(shù)量巨大，在血液免疫反應(yīng)中的地位是顯而易見的?，F(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期日

1.紅細胞不能穿透到血管外，因而僅對進入到血管內(nèi)的物質(zhì)發(fā)生作用。2.病原體進入血液后與紅細胞黏附有兩種結(jié)果，一是提交給抗原遞呈細胞自身免于破壞，二是病原體進入到紅細胞內(nèi)，紅細胞自身被破壞。3.紅細胞攜帶藥物或毒物的功能。紅細胞的其他功能現(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期日紅細胞血型抗原多樣

現(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期日

總則AABB推薦限制性輸血策略

非手術(shù)患者Hb≤70g/L

手術(shù)患者Hb＜80g/L現(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期日細則

1.年輕而原來健康的患者Hb＜60g/L2.重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb＜70g/L3.出血性休克患者Hb＜70g/L4.機械通氣患者Hb＜70g/L5.有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb＜70g/L6.非手術(shù)腫瘤患者Hb＜80g/L

現(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期日細則1.急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L2.病情穩(wěn)定的患兒Hb＜70g/L3.宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb＜100g/L4.嚴重燒傷患者Hb＜100g/L5.重度海洋性貧血維持Hb(95～105)g/L原來健康的年輕患者，即使失血量達40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功現(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期日何時使用非限制性輸血？1.

有缺氧癥狀：胸痛、疲勞、氣短2.體位性低血壓3.心動過速或充血性心衰4.乳酸水平增高現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期日紅細胞輸注的最新原則

個體化達到安全劑量即可盡量避免給孕婦輸血現(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期日急性失血的輸血指征1.血容量減少15%，無需輸血2.血容量減少15%—30%，輸晶體液或膠體液3.血容量減少30%—40%，輸晶體液或膠體液快速擴容，可能需要輸紅細胞4.血容量減少40%以上，需要包括紅細胞在內(nèi)的快速擴容現(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期日重癥貧血病人的輸血

1.

采用與急性失血相同的輸血閾值2.過度輸血增加重癥貧血病人的死亡率3.采用限制性輸血策略反而使死亡率更低4.急性低血容量患者的補液，晶體液優(yōu)于膠體液5.膠體液具有超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險現(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期日

血小板輸血指南1.血小板的及時供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻2.血小板使用量持續(xù)增加3.發(fā)展目標：提高療效、減少副作用現(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期日

血小板輸血指南1.骨髓衰竭：血小板＞10×109/L時，發(fā)生出血的可能性很小2.急性白血?。貉“褰档椭?0×109/L時輸注。如果發(fā)熱＜38℃，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5×109/L3.M3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血，血小板應(yīng)＞20×109/L現(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期日

手術(shù)失血對血小板的影響1.表面看來，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時補充凝血因子和血小板2.大量研究表明，只有失血量達到整個血容量時，凝血機制方被破壞3.稀釋性血小板減少（＜50×109/L）是止血異常的最重要的原因現(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期日

稀釋性血小板減少的表現(xiàn)1.微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)出血2.流出的血液無凝塊或凝塊很少3.流出的血液接近全血成分4.輸注血小板有效

現(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期日外科手術(shù)血小板輸血指南

1.

手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計數(shù)應(yīng)＞50×109/L2.重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計數(shù)應(yīng)＞100×109/L3.輸注血小板不一定能升高血小板計數(shù)現(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期日

遺傳性血小板功能障礙

血小板輸血指南

1.極少需要輸注血小板2.初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴重出血3.可以加重已有凝血功能受損患者的出血4.為了預(yù)防同種免疫，過去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細胞的血液成分很少引起HLA同種免疫5.重組Ⅶa可以預(yù)防和治療此類患者的出血現(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期日免疫性血小板減少癥

血小板輸注指南1.當發(fā)生與嚴重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時，應(yīng)輸注血小板2.需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果3.同時配合其他治療措施，如靜脈注射甲強和丙球，可增強止血效果和提升血小板計數(shù)現(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期日血小板輸注禁忌癥TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān)肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴重的血栓形成，輸注血小板會導(dǎo)致急性動脈血栓形成現(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期日

緊急情況下的血小板輸注

1.首選ABO同型輸注2.緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異3.不含高效價抗A和抗B時，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則4.有溶血危險，特別是小兒科病例現(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期日RhD不相容血小板輸注RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個成人治療量的RhD陽性血小板對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體現(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期日輸注血小板注意事項注意細菌污染的異常顏色或混濁成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童20~30ml/kg.h血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費輸注血小板過敏反應(yīng)多見現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期日凝血因子稀釋或減少的表現(xiàn)整個創(chuàng)面彌漫性滲血滲出的血液無凝塊或凝塊很少滲出的血液淡紅色，有形成分較少輸注冷沉淀或血漿有效現(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期日一些凝血因子的特性凝血因子血漿水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)Ⅰ2~4×10990~12050~100Ⅱ12065~10040Ⅴ1015~255~10Ⅶ155~10Ⅷ0.051030Ⅸ420~2530Ⅹ240~656~10Ⅺ645~6520~30Ⅻ4050~600ⅩⅢ20150~2001現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期日FFP的應(yīng)用指征PT、APTT＞1.5倍INR＞1.5≥20U紅細胞，盡早用FFP需要補充抗凝血酶Ⅲ創(chuàng)面彌漫性滲血現(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期日冷沉淀（血漿中的精華）

含有Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ、vWF含有Slit蛋白、纖維結(jié)合蛋白是濃縮的凝血因子主要用于大出血、DIC出血期及低凝期還用于抗感染治療治療劑量8～12U/次，必要時連續(xù)應(yīng)用

現(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期日輸血搶救指南失血＜1000ml，無需輸血失血2000ml，輸注紅細胞5U失血3000ml，輸注紅細胞10U+血漿10U,

如出血不止，可能需要輸血小板10U失血4000ml，輸注紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量持續(xù)增加，需增加血小板及冷沉淀比例現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期日大失血搶救成功指標

Hb維持在100g/L以上PLT＞100×109/L體溫正常。輸血速度＞50ml/kg/h時，應(yīng)使用加溫設(shè)備凝血四項正常Ca＋＋＞1.13mmol/L現(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期日WorldBloodDonorDay（14June）2014年世界獻血者日關(guān)注點是：“安全血液挽救母親生命”現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期日殘酷的現(xiàn)實

全世界每天約800名婦女死于妊娠或分娩相關(guān)并發(fā)癥分娩過程中和分娩后的嚴重出血是死亡的主要原因所有病例均發(fā)生在發(fā)展中國家現(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期日妊娠期血液生理血容量增加，血液稀釋，有利于胎盤灌注紅細胞生成素分泌增多每日需鐵3.6mg，85%~100%的孕婦缺鐵，可出現(xiàn)繼發(fā)性血小板增多60%~95%的孕婦葉酸缺乏凝血因子有不同程度升高，Ⅷ活性升高尤為明顯現(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期日妊娠期母體血液生理變化PT、APTT輕度縮短，TT無明顯變化血漿纖溶活性明顯降低，分娩時處于被抑制狀態(tài)血小板變化不大胎盤娩出后纖溶活性迅速增高現(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期日妊娠期輸血風險

被丈夫和胎兒的紅細胞致敏，如果獻血者紅細胞含有與丈夫和或胎兒相同的抗原，則會發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）可能發(fā)生輸血后HDFN、流產(chǎn)、死胎感染細菌、病毒現(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期日慢性貧血孕婦應(yīng)查明貧血原因只要能采用替代手段，就不要輸血不主張使用EPO重度貧血時需輸注紅細胞，輸血前務(wù)必進行抗體篩查試驗重度貧血孕婦需進行評估，能否繼續(xù)妊娠現(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期日產(chǎn)科出血特點大量急驟出血隱性出血、顯性出血產(chǎn)婦對出血的耐受性較強子宮內(nèi)容物富含促凝物質(zhì)，極易誘發(fā)DIC，子宮排空后可迅速緩解大失血容易導(dǎo)致腎衰現(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期日產(chǎn)后出血原因70%是宮縮乏力10%是軟產(chǎn)道損傷10%是胎盤滯留1%是凝血功能障礙其他

輸血治療從來都只是輔助手段，止血才是最重要的現(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期日對失血的估計目測法很不準確，經(jīng)常低估如果收縮壓下降，失血量＞1000mlHb測定綜合判斷凝血功能及D-二聚體的動態(tài)測定現(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期日產(chǎn)婦輸血原則AABB推薦限制性輸血策略：非手術(shù)患者Hb≤70g/L

手術(shù)患者Hb＜80g/L宮縮乏力產(chǎn)后出血Hb＜100g/L大出血產(chǎn)婦Hb＜100g/L現(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期日血小板輸血指南剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板＜50×109/L大失血手術(shù)，血小板＜100×109/L現(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期日緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異O型血小板及AB型血小板可以用于四種血型的孕產(chǎn)婦不必考慮RhD血型現(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期日Rh免疫球蛋白（抗D抗體RhD陽性血小板輸給RhD陰性的育齡婦女，應(yīng)使用抗D抗體，劑量為250IU，皮下注射，可以在6周內(nèi)輸注5個成人治療量的RhD陽性血小板RhD陰性育齡婦女在分娩、流產(chǎn)后72hr內(nèi)應(yīng)注射抗D抗體孕晚期應(yīng)謹慎使用抗D抗體現(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期日失血對孕產(chǎn)婦凝血因子的影響水有強烈的促凝作用胎膜已破、宮縮過強、胎盤早剝、前置胎盤、子宮鉗刮術(shù)、羊水穿刺術(shù)、剖宮產(chǎn)等使羊水進入母體血液激活外源性凝血系統(tǒng)，消耗及降解大量血小板及凝血因子迅速激活纖溶系統(tǒng)，大量纖維蛋白原降解血液迅速轉(zhuǎn)入低凝或不凝狀態(tài)現(xiàn)在是48頁\一共有58頁\編輯于星期日羊水栓塞的臨床表現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、抽搐，大部分病例并無明顯的前驅(qū)癥狀創(chuàng)面彌漫性滲血不易控制的陰道出血流出的血液凝塊很少或干脆無凝塊現(xiàn)在是49頁\一共有58頁\編輯于星期日羊水栓塞的輸血治療一手肝素，一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品：新鮮血漿、冷沉淀冷沉淀的首劑量：12U注意補充AT-Ⅲ出現(xiàn)凝集傾向時，肝素應(yīng)見好就收如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血應(yīng)在強有力的輸血支持下果斷切除子宮現(xiàn)在是50頁\一共有58頁\編輯于星期日病例1

孕3個多月在縣醫(yī)院引產(chǎn)只檢查了ABO血型系統(tǒng)，為O型血術(shù)前沒有常規(guī)備血術(shù)中發(fā)生大出血后才做“輸血前三項”，半小時后鑒定為Rh陰性血，轉(zhuǎn)院，1小時后到達某大醫(yī)院到達該院后因為無血遭推諉，過了2小時才開始搶救又過了1個多小時才與血液中心聯(lián)系血源直到大出血發(fā)生后8小時才等來血源，然而已無力回天。現(xiàn)在是51頁\一共有58頁\編輯于星期日對該案分析

RhD血型是常規(guī)檢查項目，但緊急搶救時可除外RhD陰性患者緊急搶救時可以用陽性血應(yīng)做子宮切除術(shù)醫(yī)院應(yīng)有緊急用血預(yù)案現(xiàn)在是52頁\一共有58頁\編輯于星期日病例2產(chǎn)婦，32歲，孕3產(chǎn)1流2停經(jīng)28周，死胎引產(chǎn)后1小時陰道流血，開始流出的血液有凝塊，1小時后血不凝，失血3000ml后才開始輸血，輸注紅細胞3.5U、血漿500ml、新鮮全血200ml，仍流血不止患者家屬拒絕子宮切除術(shù)，轉(zhuǎn)院死亡現(xiàn)在是53頁\一共有58頁\編輯于星期日病例3

產(chǎn)婦，32歲，孕4產(chǎn)2流1，停經(jīng)39周產(chǎn)時失血300ml，產(chǎn)后50分鐘才觀察到陰道大量流血，約1500mlBP50/30mmHg，血庫無血，保守治療無效，持續(xù)失血2小時后才緊急調(diào)血，BP下降至20/0mmHg輸注紅細胞4.5U，血漿550ml，冷沉淀8U，無效，失血4小時后死亡現(xiàn)在是54頁\一共有58頁\編輯于星期日病例4產(chǎn)婦，38歲，孕4產(chǎn)1流2，本次停經(jīng)