急性心肌梗死3

急性心肌梗死岳陽縣人民醫(yī)院急診科急性心肌梗死_2不穩(wěn)定型心絞痛無Q波心梗

日后高危病變Q波心梗斑塊不穩(wěn)定是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的關(guān)鍵斑塊破裂薄纖維帽巨嗜細(xì)胞增多大脂核冠脈不完全堵塞冠脈完全堵塞自發(fā)性溶解

修復(fù)及管壁重構(gòu)急性心肌梗死_2血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗急性心肌梗死_2病因及發(fā)病機(jī)制

基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷）。誘因：●常在飽餐后、晨6時(shí)～12時(shí)用力排便后發(fā)生。

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休克、脫水、出血、手術(shù)、心律失常（心排量↓）

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勞累、激動(dòng)（心肌需氧↑）在心梗后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心衰、休克，可進(jìn)一步使梗塞面積擴(kuò)大。急性心肌梗死_2

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊突然破裂血小板激活血小板聚集、血栓形成

閉塞性血栓形成心肌梗死斑塊糜爛斑塊破裂急性心肌梗死_2冠狀動(dòng)脈的解剖急性心肌梗死_2病理一、冠狀動(dòng)脈病變

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前降支→左室前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔、前乳頭肌

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右冠→左室膈面、后間隔、右室、竇房結(jié)、房室結(jié)

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回旋支→左室高側(cè)壁、膈面、左心房、房室結(jié)

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左冠主干→廣泛左室右室、左右房梗死少見。急性心肌梗死_2二、心肌病變冠脈閉塞20～30分鐘心肌少數(shù)壞死，1～2小時(shí)絕大多數(shù)凝固性壞死。此后溶解→肉芽組織→纖維化（可室壁瘤）。

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有Q波心梗（累及室壁全層或大部分）

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無Q波心梗（灶性或心內(nèi)膜下梗死）急性心肌梗死_2病理生理

主要出現(xiàn)左室收縮和舒張功能障礙，其嚴(yán)重程度取決于梗死部位、程度和范圍。

EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克。右室梗死少見，可導(dǎo)致右心衰、心排量↓、血壓↓。急性心肌梗死_2

急性心梗導(dǎo)致的心力衰竭稱為泵衰竭?？砂?/p>

Killip分級(jí)：

●Ⅰ級(jí)無心衰

●Ⅱ級(jí)有左心衰

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Ⅲ級(jí)有急性肺水腫

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Ⅳ級(jí)有心源性休克急性心肌梗死_2臨床表現(xiàn)一、先兆

大部分患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心悸、氣短等。最突出為新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重。（誘因不明顯、發(fā)作頻繁、持續(xù)久、藥物不易緩解、癥狀重伴心衰、嚴(yán)重心律失常、血壓波動(dòng)大、心電圖改變明顯）。急性心肌梗死_2二、癥狀

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胸痛最先出現(xiàn)，多發(fā)于清晨，部位及性質(zhì)與心絞痛相同，但多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時(shí)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，休息或含服硝酸甘油不能緩解。少數(shù)患者無胸痛（無痛性心梗），一開始即表現(xiàn)為休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表現(xiàn)為放射痛（至腹部、下頜、頸部等）。急性心肌梗死_2●

心律失常多發(fā)生在1～2周內(nèi)，尤以24小時(shí)最多見。多為室性心律失常，頻發(fā)（＞5次/分）、多源、成對、RONT室早，或短陣室性心動(dòng)過速，常為室顫先兆。

下壁心梗易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，前壁心梗如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，表明梗死范圍廣泛，病情嚴(yán)重。急性心肌梗死_2

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全身癥狀發(fā)熱（吸收熱，380C左右，持續(xù)約一周），WBC↑，ESR↑。

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胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹痛?！?/p>

低血壓和休克常見于心肌廣泛（＞40%）壞死。

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心力衰竭主要是急性左心衰，可急性肺水腫。右心室梗死則可發(fā)生急性右心衰，多伴血壓下降。急性心肌梗死_2三、體征

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心臟體征心濁音界輕至中度增大，心率變化，S1↓，可聞房性奔馬律、心包摩擦音、心尖區(qū)收縮期雜音。

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血壓除早期增高外，幾乎均下降。高血壓者可降至正常，并可能不再恢復(fù)至病前水平。

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其他心律失常、心衰、心源性休克相關(guān)體征。急性心肌梗死_2

并發(fā)癥

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乳頭肌功能失調(diào)或斷裂導(dǎo)致二閉、急性左心衰。

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心臟破裂多為心室游離壁破裂，可猝死。

●心室壁瘤心電圖ST段可持續(xù)抬高。

●栓塞動(dòng)脈至腦、腎、脾等。靜脈至肺。

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心肌梗死后綜合征可反復(fù)發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎。急性心肌梗死_2

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查一、心電圖

（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)）

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病理性Q波（深而寬）；

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ST段呈弓背向上抬高；

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T波倒置（冠狀T波）。急性心肌梗死_2（二）動(dòng)態(tài)改變

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起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可見T波高聳（超急期）

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數(shù)小時(shí)后ST段明顯弓背向上抬高與直立T波連成單向曲線，數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)出現(xiàn)病理Q波。（急性期）

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ST段抬高數(shù)日～2周逐漸回至基線，T波變?yōu)槠教够虻怪?。（亞急性期?/p>

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數(shù)周～數(shù)月T波可衍變?yōu)楣跔頣波。（慢性期）

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倒置T波部分可恢復(fù)，部分可永久存在。Q波一旦形成大多永久存在。（陳舊性心梗）

急性心肌梗死_2急性心肌梗死_2

（三）

無Q波心梗表現(xiàn)為ST段普遍壓低（除aVR

外），繼而T波倒置，不出現(xiàn)Q波。（四）定位和范圍二、放射性核素檢查三、超聲心動(dòng)圖急性心肌梗死_2急性心肌梗死_2急性心肌梗死_2急性心肌梗死_2五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肌鈣蛋白I或T↑是特異和敏感的指標(biāo)。（二）血清心肌酶增高

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肌酸激酶（CK）

6小時(shí)內(nèi)↑，24小時(shí)達(dá)峰，

3～4日恢復(fù)正常。CK-MB特異性最高。

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天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）6～12小時(shí)后↑，24～48小時(shí)達(dá)峰，3～6日后恢復(fù)正常。

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乳酸脫氫酶（LDH）8～10小時(shí)后↑，2～

3日達(dá)峰，1～2周恢復(fù)正常。LDH1特異性最高。（三）WBC↑，ESR↑。急性心肌梗死_2

診斷及鑒別診斷

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特征性心電圖改變及演變，血清心肌標(biāo)記物確定診斷。需與心絞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層等相鑒別。急性心肌梗死_2急性心肌梗死_2

治療

一、監(jiān)護(hù)和一般治療

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休息臥床一周，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

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吸氧最初幾日鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

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監(jiān)測收住CCU病房，進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測5～7天。必要時(shí)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)。

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護(hù)理第一周臥床休息，第二周離床站立，第三周可行走。宜消化飲食，不宜過飽，保持大便通暢。急性心肌梗死_2ICU心電監(jiān)護(hù)急性心肌梗死_2二、解除疼痛

哌替啶（度冷?。┗騿岱?，硝酸甘油等。三、抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等。四、抗凝治療普通肝素、低分子肝素。急性心肌梗死_2五、再灌注治療

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溶栓治療溶栓劑：尿激酶、rt-PA

等，靜脈或冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。

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經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）及放置支架（Stent）。急性心肌梗死_2

六、血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑七、降脂治療八、心律失常治療

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室性快速心律失?？捎美嗫ㄒ?/p>

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室顫立即電復(fù)律