麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)

麻醉手術(shù)期間液體治療

專家共識(shí)1精選課件病例：3歲病兒，體重14kg，

擬行雙側(cè)隱睪手術(shù)，

術(shù)中補(bǔ)充液體量計(jì)算方法：1.每小時(shí)維持量：第一個(gè)10kg為4ml/kg，余下的4kg為2ml/kg,即：4x10+2x4=48ml/h。2..缺失量：每小時(shí)維持量x禁飲小時(shí)數(shù)（術(shù)前晚12時(shí)至術(shù)日晨8時(shí)共8h），即48mlx8h=384ml。3手術(shù)影響：此手術(shù)為中型手術(shù)（3~5ml/kg/h），按4ml/kg/h計(jì)算，即4x14=56ml。4.失血量:估計(jì)小于20ml,可輸入乳林液60ml.2精選課件概述人體液體分布監(jiān)測方法術(shù)中液體治療方案術(shù)中液體治療的相關(guān)問題目錄麻醉手術(shù)期間的血液稀釋某些電解質(zhì)紊亂的液體治療術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)3精選課件一、概述液體治療維持循環(huán)容量正常維持組織灌注正常維持器官功能正常維持術(shù)中平穩(wěn)正常維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)4精選課件一、概述圍術(shù)期液體治療50多年很多一致分歧不少

“膠體液或晶體液”

“血容量監(jiān)測和判斷”

“開放性輸液或限制性輸液策略”5精選課件一、概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）》為適應(yīng)近年來科學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展，2014年特對(duì)其進(jìn)行修訂。6精選課件二、人體液體分布細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液細(xì)胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵調(diào)節(jié)細(xì)胞外液（組織間液和血漿功能：維持細(xì)胞營養(yǎng)、電解質(zhì)提供載體）細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞膜7精選課件二、人體液體分布體液總量(占體重60%)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)(40%)細(xì)胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)組織間液(IFV)(16%)細(xì)胞內(nèi)液以K+為主細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)8精選課件二、人體液體分布維持正常細(xì)胞外液容量尤其是有效循環(huán)血容量液體治療的關(guān)鍵和根本9精選課件成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV60402016442281411310精選課件不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)11精選課件通常每日液體攝入量成人大約為2000ml。每日液體損失量包括（1）顯性失水量：尿量800-1500ml；（2）隱性失水量：肺呼吸250-450mL、皮膚蒸發(fā)250-450ml；（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時(shí)需考慮。正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。

二、人體液體分布12精選課件三、監(jiān)測方法

尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評(píng)估、判定無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)

心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SpO2）超聲心動(dòng)圖有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）心室舒張末期容量（EDV）

FloTracSvO2ScvO2相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）凝血功能13精選課件三、監(jiān)測方法1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)（1）心率（HR）（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）

SBP>90mmHgMAP>60mmHg

尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評(píng)估、判定14精選課件三、監(jiān)測方法（3）尿量尿量>0.5mL/(kg·h)

頸靜脈充盈壓肢體皮膚色澤\溫度（4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形（5）超聲心動(dòng)圖

尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法需進(jìn)行綜合監(jiān)測、評(píng)估、判定15精選課件2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測CVP

零點(diǎn)設(shè)置呼氣末測動(dòng)態(tài)變化負(fù)荷試驗(yàn)（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓

動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%或收縮壓下降≥5mmHg16精選課件2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）（4）FloTrac：是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法,每搏量隨正壓通氣變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)（SVV）。17精選課件18精選課件19精選課件3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測胃粘膜pH（pHi）及血乳酸是評(píng)估全身及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)。20精選課件3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平21精選課件3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)凝血功能測定

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測凝血功能凝血功能監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）血栓彈性描記圖（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析22精選課件專家建議術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓，并維持患者的血壓在正常范圍。復(fù)雜大手術(shù)推薦連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。術(shù)中連續(xù)CVP監(jiān)測有助于評(píng)估患者的容量狀況。如果CVP結(jié)合HR、ABP、尿量和乳酸監(jiān)測，則對(duì)患者的容量狀況的評(píng)估有更重要的指導(dǎo)價(jià)值。及時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)水平是有益的。重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SPV、PPV和SVV在評(píng)估患者的容量狀況和對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)優(yōu)于靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CVP和PAWP。估計(jì)有大出血的外科手術(shù)期間應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血細(xì)胞比容。23精選課件四、術(shù)中液體治療方案（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；

Ⅱ.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；

Ⅲ.麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少；

Ⅳ.麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙丟失）；

Ⅴ.術(shù)中失血失液量。

針對(duì)性液體治療，維持有效血容量、確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿平衡，并控制血糖在正常范圍。24精選課件（二）術(shù)中液體治療方案1、每日正常生理需要量人體的每日正常生理需要量表體重ml/(kg·h)第一個(gè)10kg第二個(gè)10kg以后每個(gè)10kg42125精選課件（二）術(shù)中液體治療方案2、術(shù)前累計(jì)缺失量根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間計(jì)算（實(shí)際缺失量會(huì)少）嘔吐、腹瀉、利尿、過度通氣、發(fā)熱、出汗等麻醉前和麻醉誘導(dǎo)期補(bǔ)充晶體液補(bǔ)充26精選課件此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食8小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是550ml，以后是110ml/h補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。27精選課件（二）術(shù)中液體治療方案3、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張麻醉藥物和麻醉方法會(huì)引起血管擴(kuò)張可用晶體液或膠體液膠體液用量少于晶體液28精選課件（二）術(shù)中液體治療方案4、麻醉手術(shù)期間的液體再分布手術(shù)操作炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷術(shù)中缺氧

均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理29精選課件（二）術(shù)中液體治療方案30精選課件（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（1）紅細(xì)胞、血小板、凝血因子丟失血容量減少稱重法切除組織和器官31精選課件（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量一般患者Hb>100g/L不輸血一般患者Hb<70g/L須輸血重癥患者Hb<100g/L須輸血濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=

(Hct預(yù)計(jì)×55×體重–Hct實(shí)際觀察值×55×體重)/0.6032精選課件（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量（2）凝血因子、血小板的丟失及處理凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和冷沉淀濃縮血小板正常凝血功能30％正常凝血因子

5％－20％不穩(wěn)定凝血因子33精選課件（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量新鮮冰凍血漿（FFP）血漿所有蛋白凝血因子適應(yīng)證①凝血因子缺乏②華法令等逆轉(zhuǎn)治療劑量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加溫至37℃后輸注34精選課件（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量濃縮血小板血小板明顯減少（≤50×109/L）血小板功能異常大量失血（>5,000ml）補(bǔ)充FFP后術(shù)野明顯滲血每單位濃縮血小板可使血小板↑7.5-10×109/L35精選課件（二）術(shù)中液體治療方案5、術(shù)中失血量冷沉淀

Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纖維蛋白原1UFFP-1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纖維蛋白原20U冷沉淀纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏者正常36精選課件（二）術(shù)中液體治療方案（3）血容量補(bǔ)充

術(shù)中須輸注血液制品、晶體液、膠體液維持血容量始終正常37精選課件標(biāo)準(zhǔn)液體治療38精選課件限制性液體治療39精選課件目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療40精選課件（三）液體治療方案的選擇41精選課件（三）液體治療方案的選擇42精選課件專家建議麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量。晶體液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。推薦采用晶體液補(bǔ)充胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟失的液體。43精選課件五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1、治療液體的選擇晶體液溶質(zhì)<1nm分子有序光束無折射膠體液溶質(zhì)1－100nm光束有折射葡萄糖液

1/14血管內(nèi)糖利用受限血糖高缺血性神經(jīng)損傷新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒（四分之一張含糖液）44精選課件1、治療液體的選擇（1）晶體液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液血漿相近的電解質(zhì)pH6.5273mOsm/L

乳酸鹽不能完全離子化255mOsm/L

嚴(yán)重顱腦損傷腦水腫嚴(yán)重肝功受損不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高張氯化鈉溶液

Na＋250－1200mmol

小容量復(fù)蘇7.5%4ml/kg

高滲性溶液45精選課件1、治療液體的選擇46精選課件1、治療液體的選擇（2）膠體溶液明膠右旋糖苷羥乙基淀粉人血白蛋白①明膠血漿半衰期2－3小時(shí)4％琥珀明膠尿聯(lián)明膠對(duì)凝血功能和腎功能影響較小無血液和組織蓄積聚明膠肽過敏反應(yīng)高，琥珀酰明膠過敏反應(yīng)發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近47精選課件1、治療液體的選擇②右旋糖苷蔗糖酶解后合成終降解為葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70擴(kuò)容明顯右旋糖酐40

血液黏稠度↓血流速度↑改善微循環(huán)防血栓形成<20ml/(kg·d)48精選課件1、治療液體的選擇③羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成羥乙基淀粉平均分子量、取代級(jí)、C2/C6比羥乙基淀粉<60KD經(jīng)腎臟排泄49精選課件1、治療液體的選擇④人血白蛋白分子量約69kDa5%的為等張溶液，25%的為高滲溶液快速輸注25%人血白蛋白可導(dǎo)致心衰50精選課件2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者不良轉(zhuǎn)歸輸液不足有效循環(huán)血容量減少組織器官貫注不足器官功能受損過量輸液組織水腫臟器功能受損液體治療目標(biāo)心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量最佳心輸出量組織灌注器官功能51精選課件2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療判定患者的病理生理特點(diǎn)綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測的結(jié)果采用適當(dāng)?shù)囊后w種類針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療52精選課件專家建議重癥患者和復(fù)雜手術(shù)推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。嚴(yán)重膿毒癥患者推薦6h內(nèi)及時(shí)有效液體治療。53精選課件3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意靜脈通道快速輸液系統(tǒng)1214Fr1000-1500ml/min液體須加溫預(yù)防空氣栓塞54精選課件外周靜脈留置針的流量（ML/MIN）20G留置針18G留置針16G留置針14G留置針50～6098～100200～210340～36055精選課件4、大量輸血（MBT）的處理大量輸血（MBT）3小時(shí)內(nèi)輸入>50%血容量血制品輸血>150ml/min凝血功能異常低體溫嚴(yán)重酸中毒維持正常血容量維持Hb>70g/L

及時(shí)補(bǔ)充FFPPLT冷沉淀鈣劑維持體溫正常酸堿正常56精選課件六、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋Hct0.45～0.30組織氧供正常

Hct0.30達(dá)到最高氧供急性等容血液稀釋失血多大手術(shù)術(shù)前Hct>0.30

麻醉后采血室溫下保存補(bǔ)充等容量膠體液

6小時(shí)內(nèi)回輸57精選課件七、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療

低鈉血癥

術(shù)中低鈉血癥主要見于TURP時(shí)使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時(shí)）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂?；颊叩脱c伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水?；颊叩脱c伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。58精選課件七、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療

低鈉血癥

術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充高張鹽水。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清Na+125mmol/L。通常推薦補(bǔ)充鈉鹽使血清Na+升高的速度不要高于0.5mmol/L，速度過快會(huì)引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難）。如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重，推薦補(bǔ)鈉的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，速度在1-2mmol.L-1.h-1。0.9%NaCl的Na+含量是154mmol/L，3%的高張NaCl的Na+含量是513mmol/L。59精選課件七、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療低鉀血癥

血清K+<3.1mmol/L（心臟病患者<3.5mmol/L）不宜進(jìn)行擇期手術(shù)術(shù)中血清K+〈3.5mmol/L，且出現(xiàn)心律異常時(shí)，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時(shí)，應(yīng)將血清K+提高