胸部物理治療和肺康復(fù)

一、胸部物理治療基本概念

又稱支氣管衛(wèi)生療法（Bronchial

hygiene

therapy，BHT）或胸部生理療法（Chestphysiotherapy）是用物理方法來預(yù)防或改善氣道分泌物的淤滯，從而防止或逆轉(zhuǎn)其所導(dǎo)致的病理過程的治療方法。第一頁，共53頁。胸部物理治療在國外已開展30余年；20世紀(jì)70年代初期呼吸理療還處在初級階段，其概念也僅在于基本的翻身、拍背、吸痰等；80年代呼吸理療在功能和服務(wù)領(lǐng)域不斷擴(kuò)大；90年代呼吸理療更趨于完善，已發(fā)展為醫(yī)院中不可缺少的一個重要部門—物理治療部門。二、CPT發(fā)展史第二頁，共53頁。三、CPT目的---Whyisitimportant第三頁，共53頁。四、CPT適應(yīng)癥—Indication

第四頁，共53頁。CPT相對禁忌癥---Caution第五頁，共53頁。

五、CPT方法---Way第六頁，共53頁。氣道凈化治療原理松動痰液促進(jìn)咳痰體位引流改良技術(shù)胸部扣拍與振動高頻胸壁振動呼氣末正壓肺內(nèi)叩擊通氣氣道內(nèi)振動經(jīng)典技術(shù)經(jīng)典技術(shù)指導(dǎo)性咳嗽改良技術(shù)用力呼吸技術(shù)主動呼吸周期自然引流機(jī)械性呼氣第七頁，共53頁。第八頁，共53頁?；顒佑?xùn)練被動活動主動活動第九頁，共53頁。縮唇呼吸（Pursed-LipBreathing）

患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣4~5秒，縮唇大小以患者舒適為準(zhǔn)，呼氣時可伴有或不伴有腹肌收縮。第十頁，共53頁?？刂菩陨詈粑–ontrolledDeepBreathing）訓(xùn)練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，有意識地進(jìn)行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，還有意識地控制吸氣、呼氣時間的長短和吸呼比，在吸氣末停頓1~3秒再行呼吸第十一頁，共53頁。用以克服患者的淺快呼吸，使原來閉合的基底部氣道開放，延長呼氣時間消除肺內(nèi)氣體陷閉，尤其適用于焦慮、緊張的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。第十二頁，共53頁。腹式呼吸鍛煉（DiaphragmaticBreathing）吸氣：腹部松弛、膈肌收縮、下胸部稍抬起呼氣:腹肌收縮、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮氣量第十三頁，共53頁。氣道凈化治療—體位引流

根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點(diǎn)，借助重力的作用促使各肺葉、肺段的痰液排出，適用于各種支氣管-肺疾病，伴有大量膿痰者。第十四頁，共53頁。肺部病變的引流體位

右上葉尖段半坐臥位：在床或引流平臺上，病人背靠枕頭角度為30-60度

右上葉后段左斜俯臥位：右前胸距床面45度，左側(cè)墊高或?qū)⒋材_抬高

第十五頁，共53頁。

右上葉前段仰臥位：右側(cè)后背墊高30度

左上葉尖后段：端坐位：上身略向前、向右傾斜

第十六頁，共53頁。

左上葉前段仰臥位：左側(cè)后背墊高30度

左上葉上舌段、下舌段仰臥位：左側(cè)后背墊高45度，右側(cè)墊高或?qū)⒋材_抬高第十七頁，共53頁。

右中葉外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段仰臥位：右后背墊高45度

后面觀兩側(cè)下葉背段膝胸位或俯臥位：胸部墊高或?qū)⒋材_抬高第十八頁，共53頁。

右下葉內(nèi)基底段斜仰臥位：左背距床面30-60度，抬高床腳

右下葉前基底段仰臥位：右臀部墊高或?qū)⒋材_抬高第十九頁，共53頁。

兩側(cè)下葉側(cè)基底段健側(cè)臥位：健側(cè)腰部墊高，或?qū)⒋材_抬高

兩側(cè)下葉后基底段膝胸位或俯臥位：下腹部墊高或?qū)⒋材_抬高第二十頁，共53頁。1.不宜在餐前、餐后1-2小時（胃潴留）防止嘔吐、誤吸；2.5-10min/次，2-3次/d3.夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好注意事項(xiàng)第二十一頁，共53頁。氣道凈化技術(shù)—胸部扣拍扣拍是將手掌微曲(弓形手)，五指并攏，以腕部為支點(diǎn)，以慣性搖動手掌叩擊病變部位或用機(jī)械扣拍器在吸氣或呼氣時叩擊患者胸壁，頻率約3~5次/分鐘，一般認(rèn)為叩拍力可通過胸壁傳送到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解。第二十二頁，共53頁。正確的叩擊會產(chǎn)生一個空且深的聲音;避開胸骨、脊椎、肝、腎、乳房等位置;拍背前應(yīng)告知患者，使患者有心里準(zhǔn)備.第二十三頁，共53頁。氣道凈化技術(shù)—振動

第二十四頁，共53頁。

適用于成人體位性引流的叩擊頭適用于老年人、兒童第二十五頁，共53頁。

特定型第二十六頁，共53頁。振動排痰儀使用注意事項(xiàng)

避免交叉感染治療前霧化吸入治療每日2—3次準(zhǔn)備好吸痰設(shè)備第二十七頁，共53頁。指導(dǎo)性咳嗽技術(shù)（directedcough，DC）一般采取的體位是低坐位，雙肩放松，頭及上體稍前傾前屈，雙臂可支撐在膝上，以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導(dǎo)患者以腹式呼吸深吸氣，屏氣一段時間后在身心放松下突然開放聲門、運(yùn)用腹肌的有力收縮將痰液咳出。第二十八頁，共53頁。用力呼氣技術(shù)（ForcedExpirationTechnique，F(xiàn)ET）

在正常吸氣后---口與聲門保持張開---收縮腹肌和肋間外肌用力呼氣---用力地發(fā)出無聲的“哈”（這樣可使患者在呼氣時盡可能維持較低的胸內(nèi)壓以避免較小氣道的塌陷，因此適用于COPD患者）清除痰液

第二十九頁，共53頁。主動呼吸周期（ActiveCycleOfBreathing）實(shí)際上綜合了用力呼氣、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動和呼吸控制三種技術(shù)第三十頁，共53頁。自然引流（autogenicdrainage，AD）通過患者應(yīng)用不同肺容積的膈式呼吸和呼氣氣流來移動分泌物的一種痰液引流方式，其目的在于增大呼氣流速。為取得最佳療效，患者需采取坐位。第三十一頁，共53頁。機(jī)械吸-呼技術(shù)（mechanicalinsufflationexsufflation，MI-E）自動/手動正壓時間負(fù)壓時間暫停時間總壓力控制正壓控制氣體流速一種能提供患者吸氣正壓，控制屏氣時間并在呼氣時快速轉(zhuǎn)換成負(fù)壓，從而產(chǎn)生一個高呼氣流量以模擬咳嗽的儀器----MI-E（也稱作“人工咳痰機(jī)”）第三十二頁，共53頁。有報道稱，與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，在囊性纖維化的患者中倆種方法同樣有效，其中僅Kluft等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高頻胸壁震動能引出更多痰液。KluftJ,BekerL,CastagninoM,etal.Acomparisonofbronchialdrainagetreatmentsincysticfibrosis.PediatrPulmonol,1996,22;271-274第三十三頁，共53頁?；颊咴诤魵鈺r需對抗一個固定出口的阻力器，從而在氣道內(nèi)形成一定的呼氣正壓，可維持氣道在整個呼氣相開放，也有助于恢復(fù)肺不張。第三十四頁，共53頁。在呼氣過程中，隨著鋼球不斷起落而形成震動氣流，可到達(dá)松動痰液的效果第三十五頁，共53頁。VargasF,BuiHN,BoyerA,etal.Intrapulmonarypercussiveventilationonmucusclearanceinducbennemusculardyatrophypatients：arandomizedcontrolledtrial.critCare，2005,9:382-389有研究報道，IPV對于伴輕度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)，可避免病情進(jìn)一步加重第三十六頁，共53頁。靜止不動是分泌物積聚的主要原因早期下床活動和及時翻身，為目前預(yù)防肺不張及術(shù)后肺炎的常用方法訓(xùn)練時注意監(jiān)測患者HR、BP、SpO2及其主觀感受活動強(qiáng)度：不超過最高心率的70%（最高心率=220-年齡）第三十七頁，共53頁。CPT的療效標(biāo)準(zhǔn):分泌物減少＜25ml／d。病變部位呼吸音改善，無啰音，聽診清晰。胸x片改善。呼吸模式與呼吸機(jī)的設(shè)定條件降低?；颊邔χ委煹姆磻?yīng)良好。SpO2與血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)。病人無發(fā)熱。第三十八頁，共53頁。肺康復(fù)1974年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）首次提出肺康復(fù)定義,直至1997年美國ACCP/ACCVP發(fā)表首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，并于2007年進(jìn)行了更新，指出肺康復(fù)是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。在患者個體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。第三十九頁，共53頁。肺康復(fù)的目的第四十頁，共53頁。新指南強(qiáng)調(diào)，肺康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。第四十一頁，共53頁。肺康復(fù)方法1.治愈/穩(wěn)定疾病；主要手段是藥物治療、氧療、呼吸支持等手段；2.保留生活和活動能力：主要是運(yùn)動療法、肺的物理治療、營養(yǎng)治療等；3.達(dá)到主動康復(fù)和行為改變的目的：教育課程。前者主要解決了生命，后者主要解決生存的質(zhì)量，二者完美結(jié)合，才能使患者達(dá)到最大獲益。第四十二頁，共53頁。肺康復(fù)評價運(yùn)動能力的試驗(yàn)常用的運(yùn)動試驗(yàn)包括心肺運(yùn)動試驗(yàn)(CPET)、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)、往返疾步走試驗(yàn)(SWT)。第四十三頁，共53頁。6分鐘步行試驗(yàn)（6minwalktest，6MWT）美國胸科學(xué)會2008年發(fā)布了6MWT指南，指出6MWT簡便、易行、價廉、安全，且能客觀反應(yīng)患者日常實(shí)際活動量等特點(diǎn)，有利于給患者制定治療和康復(fù)方案。6MWT是一項(xiàng)用以反映人體機(jī)能的綜合性測試方法，本身不有具體的診斷意義。第四十四頁，共53頁。

6MWT主要適用于測量中重度心臟或肺疾病患者對于醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)，也可用于評價患者功能狀態(tài)以及預(yù)測發(fā)病率和死亡率（表1）。第四十五頁，共53頁。絕對禁忌證

1月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死者。相對禁忌證靜息心率>120次/分

收縮壓>180mmHg，舒張壓>100mmHg。第四十六頁，共53頁。試驗(yàn)方法理想的試驗(yàn)要有溫度控制、安靜及空氣流通的環(huán)境平坦的地面沒有障礙或其他行人干擾最好有扶手或墻壁，以防病人摔倒劃出一段長達(dá)30米的直線距離距離分段標(biāo)記、掉頭方向標(biāo)記第四十七頁，共53頁。第