胸部外傷圍手術(shù)期護(hù)理

目錄1234概述病因、病理診斷要點(diǎn)、胸外傷的分類及處理胸部外傷圍手術(shù)期護(hù)理第一頁，共24頁。概述胸部由胸壁、胸膜、胸腔內(nèi)臟器官組成，胸廓由胸椎、胸骨、肋骨、肌肉、軟組織、皮膚構(gòu)成。胸腔分為三部分，右肺間隙、左肺間隙、縱隔。而胸膜是附著于胸腔內(nèi)面和覆蓋于肺表面的漿膜。胸膜腔為一密閉腔隙，保持-10～-8CmH2O的壓力，吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)減少。胸部易受外傷，約占全身創(chuàng)傷的1/4，常伴復(fù)合性損傷。

第二頁，共24頁。第三頁，共24頁。病因、病理病因閉合性損傷：多由于擠壓、沖撞、鈍器傷所致。開放性損傷：多因利器所致，戰(zhàn)時(shí)由火器、彈片穿破胸壁所致。病理閉合性損傷：輕者僅有胸壁軟組織挫傷，單根肋骨骨折，重者有多根、多處肋骨骨折、腔內(nèi)臟器、血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸、心臟損傷。開放性損傷：除血胸、氣胸處，重傷者呼吸循環(huán)衰竭。

第四頁，共24頁。診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)胸痛：尤其深呼吸、咳嗽時(shí)。呼吸困難咯血：肺或支氣管損傷引起痰中帶血、咯血。休克：胸腔內(nèi)或心臟、血管大出血，血容量急劇下降引起出血。輔助檢查（1）胸部X線（2）胸部CT第五頁，共24頁。胸外傷的分類及處理

1、肋骨骨折：多發(fā)生在第4-10肋閉合性單根肋骨骨折：處理原則是止痛、固定胸廓、防止并發(fā)癥。閉合性多根、多處肋骨骨折：處理原則是止痛、局部固定或加壓包扎、建立人工氣道、防止反常呼吸（大塊胸壁軟化、胸廓失去支撐造成反常呼吸，引起縱隔擺動(dòng)，影響靜脈回流及心排血量，最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能不全）、處理合并癥、抗感染。

第六頁，共24頁。胸外傷的分類及處理2、氣胸閉合性氣胸：處理原則是小量氣胸（肺壓縮小于30%）無需處理，可自行吸收；中量氣胸（肺壓縮30-50%）可進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)；大量氣胸（肺壓縮大于50%）應(yīng)立即進(jìn)行胸膜腔閉式引流術(shù)，重建胸膜腔負(fù)壓。開放性氣胸：處理原則是緊急封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸；清創(chuàng)縫合、胸腔閉式引流術(shù)或剖胸探查術(shù)；處理并發(fā)癥。張力性氣胸：處理原則是立即減壓排氣，胸膜腔閉式引流術(shù)或部胸探查。

第七頁，共24頁。3、血胸小量非進(jìn)行性血胸（成人500毫升以下）：可自行吸收，不必處理或進(jìn)行胸膜腔穿刺術(shù)。中量（500～1000ml）或大量（1000ml以上）進(jìn)行性血胸：立即剖胸探查止血，同時(shí)補(bǔ)充血容量。胸外傷的分類及處理第八頁，共24頁。4、肺爆震傷：炸彈、炮彈或其他爆炸物爆炸后產(chǎn)生大量的熱能、高氣壓和爆震沖擊波，使肺受損傷。處理原則：撤離險(xiǎn)區(qū)；給氧，保持呼吸道通暢；止痛鎮(zhèn)靜，減少氧耗；迅速發(fā)生肺水腫者，進(jìn)行氣管切開或氣管插管、機(jī)械通氣。胸外傷的分類及處理第九頁，共24頁。

5、胸骨骨折可發(fā)生在胸骨的任何部位，多在胸骨體上段或胸骨體與胸骨柄分離。無移位者，以止痛、胸帶包扎固定和臥床休息為主；2-3周即可愈合。有移位者，待全身傷情穩(wěn)定后及時(shí)進(jìn)行骨折復(fù)位。上述方法復(fù)位困難者，可進(jìn)行開放復(fù)位，不銹鋼絲固定。胸外傷的分類及處理第十頁，共24頁。胸外傷的分類及處理6、心臟及大血管損傷：處理原則是立即爭分奪秒進(jìn)行手術(shù)搶救。第十一頁，共24頁。主要護(hù)理問題焦慮、恐懼：與患者突然受傷，無心理準(zhǔn)備有關(guān)。氣體交換受損：與疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、肺壓縮有關(guān)舒適的改變—疼痛：與組織受損有關(guān)。心排血量較少：與大出血、心律失常、心功能衰竭有關(guān)潛在并發(fā)癥：胸腔感染、肺部感染、心臟壓塞。

第十二頁，共24頁。護(hù)理目標(biāo)患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理患者能維持正常呼吸功能?；颊吣芫S持有效循環(huán)血量。自訴疼痛減輕。無感染等并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)治療與處理。

第十三頁，共24頁。圍術(shù)期護(hù)理—術(shù)前護(hù)理措施1.心理護(hù)理解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受。教會(huì)患者自我放松的方法。針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理。鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持第十四頁，共24頁。2、術(shù)前準(zhǔn)備：做到爭分奪秒，盡快交叉配血備皮3、病情觀察和護(hù)理觀察并記錄患者生命體征變化情況。觀察神志、瞳孔、胸腹部、肢體活動(dòng)情況。觀察血氧飽和度。觀察有無氣管移位，反常呼吸。觀察中心靜脈壓及尿量，有無心臟壓塞。

圍術(shù)期護(hù)理—術(shù)前護(hù)理措施第十五頁，共24頁。圍術(shù)期護(hù)理—術(shù)后護(hù)理措施一、外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)1、全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況持續(xù)低流量吸氧持續(xù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征床檔保護(hù)防墜床2、傷口觀察及護(hù)理觀察傷口有無滲血滲流，若有，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并更換敷料觀察傷口周圍有無皮下氣腫進(jìn)行紅外線治療每日兩次第十六頁，共24頁。圍術(shù)期護(hù)理—術(shù)后護(hù)理措施一、外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)3、各管道觀察及護(hù)理輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，一般術(shù)后第1日可拔除尿管，拔管后注意關(guān)注患者排尿情況。胸腔閉式引流管參照胸腔閉式引流管護(hù)理相關(guān)要求第十七頁，共24頁。第十八頁，共24頁。圍術(shù)期護(hù)理—術(shù)后護(hù)理措施一、外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)4、疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛情況對(duì)有鎮(zhèn)痛泵（PCA）患者，注意檢查管道是否通暢，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果是否滿意。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物提供安靜舒適的環(huán)境5、基礎(chǔ)護(hù)理做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時(shí)翻身、霧化、患者清潔等工作。

第十九頁，共24頁。圍術(shù)期護(hù)理—術(shù)后護(hù)理措施二、體位與活動(dòng)全麻清醒前：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)全麻清醒后手術(shù)當(dāng)日：半臥位或坐位術(shù)后第1日：半臥位、坐位為主，增加床上運(yùn)動(dòng)，可在攙扶下適當(dāng)下床沿床邊活動(dòng)，做呼吸訓(xùn)練術(shù)后第2日起：鼓勵(lì)下床活動(dòng)，做呼吸訓(xùn)練第二十頁，共24頁。圍術(shù)期護(hù)理—術(shù)后護(hù)理措施三、健康宣教飲食：高蛋白易消化飲食活動(dòng)：根據(jù)體力，適當(dāng)活動(dòng)。堅(jiān)持術(shù)側(cè)抬手、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)；肋骨骨折者3個(gè)月后復(fù)查胸片第二十一頁，共24頁。圍術(shù)期護(hù)理—術(shù)后護(hù)理措施

四、并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理出血胸腔穿刺抽得血液很快凝固血紅蛋白、紅C計(jì)數(shù)呈進(jìn)行性下降胸膜腔閉式引流血量大于200ml/h（4ml/h/kg），持續(xù)3小時(shí)以上心率增快；血壓進(jìn)行性下降保守治療；用止血藥補(bǔ)充血容量，抗休克保守治療無效者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行開胸探查心臟壓塞躁動(dòng)不安、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降等休克癥狀，頸靜脈怒張，脈壓減小，靜脈壓升高，心音遠(yuǎn)弱等診斷和治療必須爭分奪秒；心包穿刺；抗休克；做好開胸探查手術(shù)的準(zhǔn)備反常呼吸縱隔擺動(dòng)胸壁塌陷吸氣時(shí)胸壁內(nèi)陷呼氣時(shí)胸壁向外鼓出縱隔左右擺動(dòng)呼吸困難：缺氧、二氧化碳潴留嚴(yán)重者循環(huán)衰竭固定浮動(dòng)胸壁、糾正反常呼吸：膠布因定、厚敷料加壓包扎；手術(shù)巾鉗牽引固定；呼吸機(jī)“內(nèi)固定”；手術(shù)內(nèi)固定止痛保持呼吸通暢預(yù)防肺部感染第二十二頁，共24頁。特別關(guān)注：胸外傷的院前及院內(nèi)急救1、院前急救處理基本生命支持原則：維持呼吸通暢；吸氧；控制出血；補(bǔ)充血容量；鎮(zhèn)痛；固定長骨骨折；保護(hù)脊柱；迅速轉(zhuǎn)移。嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的緊急處理：威脅生命的嚴(yán)重胸外傷需現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施特殊急救處理，如張力性氣胸、開放性氣胸的處理。