胎盤早剝可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥

典型癥狀：妊娠中期突發(fā)性持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克、DIC，威脅母兒生命。診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查。治療原則：早期識(shí)別、糾正休克，及時(shí)終止妊娠及防治并發(fā)癥。第一頁，共68頁。掌握胎盤早剝的定義.熟悉胎盤早剝的病因、分類及臨床表現(xiàn).掌握胎盤早剝的診斷和處理原則.了解胎盤早剝的并發(fā)癥及預(yù)防措施.

教學(xué)目的與要求第二頁，共68頁。復(fù)習(xí)產(chǎn)程１st產(chǎn)程：臨產(chǎn)開始—宮口開全２nd產(chǎn)程：宮口開全—胎兒娩出３rd產(chǎn)程：胎兒娩出到胎盤娩出如果２nd、３rd產(chǎn)程倒置第三頁，共68頁。定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。第四頁，共68頁。Definition

又可稱為：正常種植部位的胎盤早期剝離。(Prematureseparationofthenormalimplantedplacenta).第五頁，共68頁。Placentaabruption1.AreaofDetachment(abruption)2.Placenta3.Baby4.Uterine第六頁，共68頁。

又可稱為：正常種植部位的胎盤早期剝離(Prematureseparationofthenormalimplantedplacenta).第七頁，共68頁。第八頁，共68頁。一、病因（高危因素）孕婦血管病變：妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾??；妊娠晚期/臨產(chǎn)后長時(shí)間仰臥。宮腔內(nèi)壓力驟減:雙胎１st娩出過快、人工破膜放水過多過快.機(jī)械性因素：腹壁外傷、外倒轉(zhuǎn)、臍帶過短、羊膜腔穿刺刺破胎盤后血管。其他高危因素：如高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）等。胎盤早剝史、宮腔內(nèi)感染。第九頁，共68頁。二、病理※主要病理改變

底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處剝離!第十頁，共68頁。Classification

Revealedabruption80%Concealedabruption20%mixedhemorrhage

第十一頁，共68頁。二、病理底蛻膜出血，量少。當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出.

1、顯性剝離(revealedabruption)（外出血型）第十二頁，共68頁。二、病理2、隱性剝離(concealedabruption)

（內(nèi)出血型）

胎盤邊緣仍附著于子宮壁或由于胎頭固定于骨盆入口，使血液存聚于胎盤與子宮壁之間，無陰道出血。

第十三頁，共68頁。二、病理3、混合型出血(mixedbleeding)當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜之間而外流。偶有出血穿透胎膜成為血性羊水。第十四頁，共68頁。4.子宮胎盤卒中uteroplacentalapoplexy

內(nèi)出血血液積聚浸入子宮肌層浸及子宮漿膜層子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑二、病理Couvelaireuterus第十五頁，共68頁。二、病理子宮胎盤卒中(uteroplacentalapoplexy)

或“庫弗萊爾子宮”

(Couvelaireuterus)子宮肌層第十六頁，共68頁。二、病理

組織凝血活酶

DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血功能嚴(yán)重障礙消耗大量凝血因子產(chǎn)生高濃度FDP5.凝血功能障礙第十七頁，共68頁。三、臨床表現(xiàn)及分類主要表現(xiàn)：腹痛、陰道出血其他表現(xiàn)：子宮呈板狀收縮胎動(dòng)減少或消失胎心率減少或消失Clinicalmanifestation第十八頁，共68頁。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為3度Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，剝離面積小。

⑴腹痛：無或輕微⑵貧血：體征不明顯⑶腹部檢查：子宮軟，大小與孕周相符，胎位清,胎心正常

⑷產(chǎn)后檢查：胎盤母體面有凝血塊及壓跡第十九頁，共68頁。胎盤母體面有血凝塊第二十頁，共68頁。Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右⑴腹痛：突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與積血成正比。⑵陰道出血：無或少量，與休克及貧血不符⑶腹部檢查：子宮大于孕周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高，胎位可及，胎兒存活，胎盤附著處壓痛（胎盤位于后壁者不明顯）。第二十一頁，共68頁。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2⑴休克：惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈弱、BP下降等，休克程度大多與母血丟失成比例。⑵腹部檢查：子宮堅(jiān)硬如板，宮縮間歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失。無凝血功能障礙Ⅲa，有凝血功能障礙Ⅲb第二十二頁，共68頁。四、輔助檢查1、B超典型聲像圖：

胎盤的位置和表現(xiàn)：胎盤后方邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)胎盤異常增厚胎盤邊緣異?！皥A形”裂開胎兒大小、是否存活。排除前置胎盤。有50%的胎盤早剝超聲無法診斷，超聲隨訪有意義。

超聲檢查陰性不能除外胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤！第二十三頁，共68頁。四、輔助檢查

B超漏診見于

：

早剝面積小，或顯性剝離，血液外流不形成血腫。急性血腫與胎盤回聲相似。后壁胎盤因超聲衰減，圖像不清晰。

第二十四頁，共68頁。四、輔助檢查2、實(shí)驗(yàn)室檢查：

全血細(xì)胞記數(shù)凝血功能①DIC篩選試驗(yàn)：血纖維蛋白原＜250mg/L為異常，＜150mg/L對(duì)凝血功能障礙有診斷意義。②纖溶確診試驗(yàn)。③全血凝塊觀察及溶解試驗(yàn)。腎功及二氧化碳結(jié)合力：Ⅱ度、Ⅲ度測(cè)第二十五頁，共68頁。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：1.病史：疼痛=典型癥狀從輕度的痙攣疼痛到中度的疼痛后背痛：考慮后壁的剝離出血：可能并不反應(yīng)出失血量需與出血量略多的見紅鑒別創(chuàng)傷高血壓等

第二十六頁，共68頁。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：

2.癥狀：

主要癥狀—持續(xù)性腹痛。腹痛程度與胎盤剝離面積、內(nèi)出血量成正比。貧血程度與出血量不成正比。第二十七頁，共68頁。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：

3.體征：

子宮：大于妊娠月份；硬如板狀、壓痛；宮底升高.腹部：胎位不清；胎心不清；偶見宮縮，宮縮期間子宮不能松弛，胎盤附著處壓痛.第二十八頁，共68頁。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：

4.輔助檢查：

B超：與前置胎盤鑒別.實(shí)驗(yàn)室檢查：了解貧血的程度與凝血功能.第二十九頁，共68頁。附著于子宮后壁的胎盤早剝

原因不明的子宮張力未臨產(chǎn)伴妊娠期高血壓疾病腰酸、后背疼痛陰道超聲第三十頁，共68頁。五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：

Ⅰ度與前置胎盤鑒別：B超第三十一頁，共68頁。五、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：

Ⅱ度、Ⅲ度與先兆子宮破裂鑒別

（病理縮復(fù)環(huán)、血尿、子宮下段壓痛）第三十二頁，共68頁。第三十三頁，共68頁。六、并發(fā)癥◆胎兒宮內(nèi)死亡如剝離面積大、出血多，胎兒缺血缺氧，導(dǎo)致死亡。◆

DIC（伴有死胎時(shí)1/3發(fā)生）◆產(chǎn)后出血、席漢氏綜合癥◆急性腎功能衰竭◆羊水栓塞第三十四頁，共68頁。七、對(duì)母兒的影響對(duì)母親的危害：剖宮產(chǎn)率貧血率產(chǎn)后出血率DIC發(fā)生率升高第三十五頁，共68頁。七、對(duì)母兒的影響對(duì)胎兒的危害：胎兒急性缺氧胎兒宮內(nèi)死亡率

新生兒窒息率早產(chǎn)率圍生兒死亡率

新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹升高第三十六頁，共68頁。八、處理原則：◆早期識(shí)別◆積極處理休克◆及時(shí)終止妊娠◆控制DIC◆減少并發(fā)癥。第三十七頁，共68頁。八、處理1糾正休克開通液路。給予輸血、血漿、血小板、冷沉淀等，維持血球壓積>30%，維持尿量>30ml/h。第三十八頁，共68頁。

八、處理2及時(shí)終止妊娠

terminationofpregnancy

一旦確診為Ⅱ型或Ⅲ型(重型)胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠.Route

Vaginaldelivery

cesareansection(themainroutine)

第三十九頁，共68頁。八、處理2及時(shí)終止妊娠陰道分娩指征：以顯性出血為主I度患者，一般情況好宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩第四十頁，共68頁。

八、處理2

及時(shí)終止妊娠陰道分娩中注意觀察：人工破膜使羊水緩慢流出，縮小宮腔容積，腹帶裹緊腹部壓迫胎盤，使其不再剝離，必要時(shí)靜點(diǎn)縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中注意觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況。病情加重或胎兒窘迫時(shí)剖宮產(chǎn)。第四十一頁，共68頁。八、處理2

及時(shí)終止妊娠剖宮產(chǎn)指征：II度胎盤早剝，尤其初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩.I度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫.III度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒死亡，不能立即分娩.破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展.第四十二頁，共68頁。第四十三頁，共68頁。八、處理2

及時(shí)終止妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮胎盤卒中的處理：取出胎兒及胎盤后立即注射縮宮劑、按摩子宮。熱鹽水濕敷子宮。若發(fā)生難于控制的大出血時(shí)可輸新鮮血、凝血因子同時(shí)行子宮切除。第四十四頁，共68頁。八、處理3并發(fā)癥的處理子宮收縮藥人工剝離胎盤按摩子宮凝血功能障礙：補(bǔ)充凝血物質(zhì)凝血功能障礙腎衰竭如尿少或無尿：

利尿急性腎衰、尿毒癥：

透析

產(chǎn)后出血補(bǔ)充凝血因子肝素的應(yīng)用：

慎重纖溶抑制劑：

擇時(shí)第四十五頁，共68頁。九、預(yù)防積極防止孕婦血管病變。避免外傷。妊娠晚期或分娩期避長期仰臥。行外倒轉(zhuǎn)時(shí)輕柔，對(duì)于高?；颊卟灰诵型獾罐D(zhuǎn)。羊水過多、多胎妊娠，避宮內(nèi)壓力驟減。應(yīng)在宮縮間歇期破膜。羊膜腔穿刺前B超下胎盤定位，避穿刺胎盤。第四十六頁，共68頁。

某女26歲，孕2產(chǎn)0，人流1次，術(shù)后曾突然暈厥，休息片刻自愈.此為妊娠36周因不規(guī)律宮縮入院.查體：Bp120/80mmHg，宮縮規(guī)律，胎心140次/分，肛查：宮口開大2cm.肛查后1小時(shí)突感右中腹劇痛，伴惡心嘔吐、出冷汗.查體：Bp70/50mmHg，胎心消失，子宮底壓痛，無陰道出血.問題：診斷？處理？

病案分析-1第四十七頁，共68頁。

擬診：胎盤早剝

病案分析-1第四十八頁，共68頁。

處理：備血、輸液，行陰道檢查：宮口開大2cm，胎膜不鼓，予人工破膜無羊水流出.立即在局麻下行剖宮產(chǎn)，開腹后即有大量鮮血流出，剖宮產(chǎn)娩一2800g死女嬰，胎盤種植于子宮前壁、無早剝，子宮右角有5×4cm破口，周圍有大網(wǎng)膜粘連.術(shù)中出血2000ml，輸血1400ml.

病案分析-1第四十九頁，共68頁。

評(píng)述：手術(shù)提示上次人流時(shí)的暈厥，系子宮底部穿孔伴內(nèi)出血所至，此次臨產(chǎn)后該處薄弱破裂，臨床表現(xiàn)與胎盤早剝極為相似，術(shù)后修正診斷為子宮破裂.

病案分析-1第五十頁，共68頁。病案-2

孕婦29歲，主因?qū)m內(nèi)孕36+3周第一胎，不規(guī)律腹痛4+小時(shí)，已見紅、未破水入院。查體：血壓105/65mmHg，腹膨隆，如孕9個(gè)月大小。產(chǎn)科情況：宮高35cm,腹圍89cm，胎位LOA，胎心147次/分，規(guī)則有力，先露頭，已入盆。骨盆外測(cè)量：27-29-21-9cm。肛查：宮頸軟，宮頸管已消失，宮口容受，先露頭，S-1。第五十一頁，共68頁。

初步診斷：

1.宮內(nèi)孕36+3周第一胎

2.LOA3.早產(chǎn)臨產(chǎn)。

病案-2第五十二頁，共68頁。入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞19.60×109/L,中性粒細(xì)胞

91.7%，紅細(xì)胞3.19×1012/L，血紅蛋白

87g/L，血小板180×109/L。產(chǎn)科彩超：1.宮內(nèi)孕單活胎2.臍帶繞頸2周？3.羊水少。胎心監(jiān)護(hù)：胎心基線165~170次/分，NST無反應(yīng)型。病案-2第五十三頁，共68頁。

給予低流量吸氧、變換體位、葡萄糖、維生素C靜點(diǎn)，胎心無明顯好轉(zhuǎn)，考慮胎兒窘迫，行剖宮產(chǎn)術(shù)。病案-2第五十四頁，共68頁。術(shù)中探查：腹腔內(nèi)可見游離血性液體約300ml，有血塊，清理腹腔內(nèi)液體及血塊，見子宮如孕足月大小，表面可見彌漫性紫藍(lán)色瘀斑及瘀點(diǎn)，左側(cè)壁較明顯，且左側(cè)闊韌帶內(nèi)見彌漫性血腫，羊水清亮，量約200毫升，以LOA位娩出一男嬰，體重2850g，早產(chǎn)兒皮膚青紫，肌張力低，Apgar評(píng)分1分鐘評(píng)7分，5分鐘、10分鐘均評(píng)10分，于子宮前壁注射縮宮素30單位，給予米索前列醇400ug舌下含服，胎盤胎膜完整娩出，胎盤母體面約1/3面積可見凝血塊300ml。病案-2第五十五頁，共68頁。術(shù)中診斷：胎盤早剝、子宮胎盤卒中。常規(guī)縫合子宮切口，熱鹽水紗布熱敷子宮約20分鐘后子宮表面顏色好轉(zhuǎn)。術(shù)后診斷：

1.胎盤早剝2.子宮胎盤卒中3.中度失血性貧血4.胎兒窘迫5.新生兒青紫窒息6.羊水過少7.宮內(nèi)孕36+3周第一胎早產(chǎn)8.LOA9.早產(chǎn)兒。病案-2第五十六頁，共68頁。掌握:診斷要點(diǎn)及處理原則

熟悉:臨床表現(xiàn)及對(duì)母兒的影響

了解:病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)要點(diǎn)第五十七頁，共68頁。復(fù)習(xí)思考題1.何謂胎盤早剝？2.胎盤早剝可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥.

3.何謂子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy）？4.前置胎盤和胎盤早剝及子宮破裂的鑒別.第五十八頁，共68頁。小結(jié)

前置胎盤

PlacentaPrevia

胎盤位置異常

胎盤早剝

PlacentalAbruption

胎盤位置正常概念第五十九頁，共68頁。前置胎盤邊緣性marginal部分性partial完全性

complete兇險(xiǎn)性非兇險(xiǎn)性分類

胎盤早剝Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度顯性剝離（外出血型)隱性剝離（內(nèi)出血型)混合型出血小結(jié)第六十頁，共68頁。前置胎盤無誘因無痛性出血(反復(fù)-顯性)癥狀胎盤早剝有誘因有痛性出血(內(nèi)或外)

小結(jié)第六十一頁，共68頁。前置胎盤宮高無變化胎位可觸清胎心正?；虍惓m縮無或有子宮體壓痛(-)胎盤雜音(+)

體征胎