高血壓病防治與隨訪管理

高血壓病防治與隨訪管理

精選課件

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活方式的改變，高血壓病的發(fā)病率逐年增加，而高血壓病的病因至今尚未明確，目前也沒有徹底的根治方法，現(xiàn)主要通過降壓藥物和改變生活方式來控制本疾病，但用藥要求堅(jiān)持按時(shí)、按量、監(jiān)測血壓進(jìn)行劑量調(diào)整甚至要終身服用；改變生活方式（如控制體重，減少緊張刺激，低鹽飲食，運(yùn)動(dòng)等）也需長期、持續(xù)進(jìn)行。

精選課件我國居民高血壓患者人數(shù)(億)精選課件1959-2002年全國高血壓患病率(%)比較精選課件我國高血壓患者知曉率及控制率（%）患病不知道1.07億69.8%知曉人數(shù)5300萬

30.2%精選課件高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80＃美國NHANESII1988-91＃中國高血壓調(diào)查1991※知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%

3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：＃:美國2次國家健康與營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果?！?陶壽淇,1991年抽樣調(diào)查結(jié)果，中國高血壓雜志1995。*:2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報(bào)告。中國高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7%

6.1%精選課件精選課件一、高血壓病的發(fā)現(xiàn)、

登記及高危人群篩查

高血壓防治是指以健康促進(jìn)理論為依據(jù)，采取全人群、重點(diǎn)人群和患者相結(jié)合的防治策略，從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和患者的規(guī)范化管理三個(gè)環(huán)節(jié)入手，構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線，努力提高居民高血壓防治知識(shí)的知曉率、高血壓治療率和控制率。如何去發(fā)現(xiàn)、登記高血壓病患者是我們進(jìn)行早診斷早治療的基礎(chǔ)，進(jìn)一步調(diào)查和控制導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)行為因素，然后進(jìn)行規(guī)范化管理，從而改變不良的生活行為習(xí)慣及特殊心理，提高生活質(zhì)量，降低致殘率及死亡率。

精選課件高血壓患者的發(fā)現(xiàn)、登記及高危人群篩查途徑

門診初診測血壓制度：為每一位前來就診的18歲以上的初診患者測量血壓，并在門診日志上進(jìn)行登記。通過建立家庭健康檔案、開展周期性體檢、設(shè)立高血壓測量點(diǎn)、入戶訪視、義診等方式發(fā)現(xiàn)高血壓病患者，并進(jìn)行登記。門診就診患者中，有高血壓家族史、長期過量飲酒、超重肥胖、長期膳食高鹽等情況者在門診日志上進(jìn)行登記。設(shè)置小區(qū)信息管理員：每個(gè)小區(qū)選擇一位具有組織能力且思想行為活躍的一位老人隨時(shí)進(jìn)行本小區(qū)信息反饋。建立高血壓登記本，對發(fā)現(xiàn)的所有高血壓患者進(jìn)行登記，并錄入微機(jī)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。精選課件二、患者管理

高血壓管理是采取多種途徑和方法主動(dòng)地為已發(fā)現(xiàn)的高血壓患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，包括并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)。對高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)的分級管理是預(yù)防和控制高血壓及其并發(fā)癥的重要手段。其內(nèi)容包括：建立患者檔案、定期隨訪、危險(xiǎn)因素管理、效果評價(jià)及健康教育等。精選課件建立患者檔案

對登記的高血壓患者填寫基本情況，內(nèi)容包括基本信息、病史、生活方式、體檢結(jié)果、輔助檢查、治療及用藥情況等。按照患者血壓及危險(xiǎn)行為因素對其進(jìn)行分級分類管理。對病情嚴(yán)重者給予及時(shí)轉(zhuǎn)診治療的建議。為患者建立慢病檔案，用以存放患者的上述有關(guān)資料，并與患者的健康檔案動(dòng)態(tài)管理相結(jié)合。精選課件隨訪管理原則慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級別和其他危險(xiǎn)因素情況，進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層根據(jù)高血壓患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓情況分級慢病管理醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評估和管理級別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪管理方案精選課件對于每一例登記管理的高血壓患者，由管理醫(yī)生在首次隨防患者時(shí)認(rèn)真填寫隨訪記錄單。管理醫(yī)生在隨訪時(shí)，應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效，書寫原始隨訪記錄，同時(shí)要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性及終生堅(jiān)持治療的必要性精選課件對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式；基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。精選課件高血壓分級分層其他危險(xiǎn)行為因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高血壓SBP140-159SBP160-179SBP≥180或DBP90-99或DBP100-109

或DBP≥110

Ⅰ無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危精選課件隨訪管理內(nèi)容及要求對于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者進(jìn)行分類，進(jìn)行分級定期隨訪有效管理精選課件一級管理要求管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療6～12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。精選課件項(xiàng)目初級中級高級檢測血壓：每3個(gè)月至少一次☆☆☆非藥物治療和健康教育☆☆☆藥物治療：6個(gè)月后血壓≥150/95mmHg時(shí)開始使用☆☆☆了解患者自覺癥狀☆☆☆測量BMI：每6個(gè)月一次☆☆檢測血脂：每2～3年一次總膽固醇血脂譜*檢測空腹血糖：每2～3年一次☆☆檢測血尿常規(guī)：每2～3年一次☆☆心電圖檢查：每2～3年一次☆檢測腎功能：每2～3年一次☆眼底檢查：每2～3年一次☆建立健康檔案☆血壓水平為1級且無任何其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容

精選課件二級管理要求管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療3～6個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評價(jià)藥物治療效果。精選課件項(xiàng)目初級中級高級檢測血壓：每2個(gè)月至少一次☆☆☆非藥物治療和健康教育：作為主要治療手段☆☆☆藥物治療：3個(gè)月后血壓≥150/95mmHg時(shí)開始使用☆☆☆了解患者自覺癥狀☆☆☆測量BMI：每3個(gè)月一次☆☆檢測血脂：每年一次總膽固醇血脂譜*檢測空腹血糖：每年一次☆☆建立健康檔案☆☆檢測血尿常規(guī)：每年一次☆☆心電圖檢查：每年一次☆檢測腎功能：每年一次☆眼底檢查：每2年一次☆超聲心動(dòng)圖檢查：每2年一次☆血壓水平為1級，合并1～2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容精選課件三級管理要求管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。

血壓水平為2級以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見下頁)精選課件項(xiàng)目初級中級高級檢測血壓：每1個(gè)月至少一次☆☆☆非藥物治療和健康教育☆☆☆藥物治療：立即開始，作為主要治療手段，根據(jù)情況調(diào)整強(qiáng)度與力度☆☆☆建立健康檔案☆☆危險(xiǎn)因素監(jiān)測測量BMI：每3個(gè)月一次☆☆檢測血脂：每年一次*☆☆檢測空腹血糖：每年一次**☆☆發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病（視病情決定檢測頻度），及時(shí)轉(zhuǎn)診了解患者自覺癥狀☆☆☆心電圖檢查☆☆檢測血尿常規(guī)☆☆檢測腎功能☆眼底檢查☆超聲心動(dòng)圖檢查☆精選課件隨訪管理方式1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。2）個(gè)體隨訪管理：對行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期來醫(yī)院就診的患者，電話預(yù)約，上門服務(wù)。3）群體隨訪管理：可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期來醫(yī)院就診的患者。慢性病管理醫(yī)生可通過在小區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)習(xí)班等各種形式開展患者群體管理。精選課件血壓控制效果評估每年度對患者進(jìn)行血壓控制評估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月～9個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（≤6個(gè)月）。精選課件危險(xiǎn)癥狀和體征檢測看：患者有意識(shí)改變嗎？問：劇烈頭痛或頭暈嗎？惡心嘔吐嗎？視力模糊、眼痛嗎？心悸胸悶嗎？喘憋不能平臥嗎？心前區(qū)疼痛嗎？四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？上述癥狀/體征任何一項(xiàng)異?！o急處理后立即轉(zhuǎn)診精選課件危險(xiǎn)癥狀和體征檢測高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清等情況時(shí)，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時(shí)不能排除視網(wǎng)膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時(shí)，不能排除心血管意外的可能。精選課件處理血壓正常：問：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？●否→繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥→患者1個(gè)月后隨訪●是→查明異常原因▲初次發(fā)現(xiàn)→對癥治療、調(diào)整用藥→2周后隨訪▲連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診精選課件血壓異常：就要判別上一次隨訪血壓是否異常？1）如果異常→因連續(xù)兩次血壓異常，原則上要轉(zhuǎn)診2）如果正常，問：是否規(guī)律服藥？▲是規(guī)律用藥：★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★換藥后血壓連續(xù)兩次異?！D(zhuǎn)診▲現(xiàn)用藥物有部分效果★初次發(fā)現(xiàn)→加用不同類的第二種藥→2周后隨訪精選課件★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診▲沒有規(guī)律用藥●現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難以忍受★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診●經(jīng)常遺忘→強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥▲其他原因?qū)е卵獕寒惓！癯醮伟l(fā)現(xiàn)→根據(jù)異常原因調(diào)整現(xiàn)方案→2周后隨訪●連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診精選課件注意事項(xiàng)如同時(shí)患有其他與高血壓無關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理健康生活方式指導(dǎo)告訴患者如有異常立即復(fù)診確定下次隨訪時(shí)間精選課件若患者血壓控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，調(diào)整用藥，2周后隨訪。患者血壓控制在正常范圍內(nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1個(gè)月后隨訪精選課件健康教育1、應(yīng)避免精神緊張及大量吸煙、飲酒、高鈉飲食、高脂飲食并控制體重；2、生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其他心血管危險(xiǎn)因素；3、參加病例管理花費(fèi)少及危險(xiǎn)性??；4、即使單獨(dú)通過生活方式的調(diào)整不足以控制血壓，也能夠減少抗高血壓用藥的數(shù)量和劑量；5、各種健康生活方式的調(diào)整要持之以恒。6、為高血壓高危人群發(fā)放健康處方，指導(dǎo)其每周至少測量一次血壓，同時(shí)對其進(jìn)行戒煙、限酒、減重、合理膳食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等精選課件健康教育最終達(dá)到的目標(biāo)讓患者達(dá)到自我監(jiān)測血壓的能力自我評估血壓的能力對藥物的作用及副作用簡單了解加強(qiáng)患者依從性的能力掌握行為矯正的基本技能尋求健康知識(shí)的能力就醫(yī)的能力培養(yǎng)對高血壓治療的信心和信念精選課件如何去做健康教育*作為醫(yī)務(wù)人員必須具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、心理學(xué)知識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握正確的溝通技巧，了解患者的心理及生理需求，科學(xué)地進(jìn)行健康宣教，最終達(dá)到使其遵從醫(yī)護(hù)囑托的目的。精選課件溝通漏斗與溝通金三角

精選課件*健康教育也需要要有耐性，需要長期的持續(xù)的進(jìn)行，讓其成為一種習(xí)慣，并能自覺規(guī)律進(jìn)行藥物及非藥物治療、血壓監(jiān)測、控制危險(xiǎn)行為因素，最終達(dá)到防治的目的。精選課件健康教育講解其實(shí)就是一種和高血壓患者的溝通，需要掌握幾個(gè)技巧談話技巧：尊重對方語言通俗易懂語速適中表達(dá)清楚，對于一個(gè)不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)的人講醫(yī)學(xué)術(shù)語等于白費(fèi)口舌，另外要適當(dāng)?shù)闹貜?fù)。

傾聽技巧：耐心集中精力聽，不輕易打斷

觀察技巧：觀察表情、眼神

精選課件高血壓病防治中，由于高血壓病患者的特殊心理和社會(huì)特征及對本病治療上的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)，導(dǎo)致患者普遍存在從醫(yī)行為不良，使從醫(yī)行為不良成為本病的危險(xiǎn)行為因素。通過各種方式去改變?nèi)藗兊纳钚袨榱?xí)慣顯得至關(guān)重要。所以我們首先要了解高血壓患者的特殊心理和社會(huì)特征及從醫(yī)行為。精選課件

很簡單，就是遵從醫(yī)護(hù)的囑托。其實(shí)在我們的基本醫(yī)療活動(dòng)中，不僅僅是高血壓病患者，其他患者都普遍存在從醫(yī)行為不良，導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作及惡化，這就要求醫(yī)護(hù)人員采用更多、更有效、更合理的適宜技術(shù)，管護(hù)、糾正、引導(dǎo)種種從醫(yī)行為不良，提高患者治愈率及患者的生存質(zhì)量。什么是從醫(yī)行為？精選課件高血壓病患者的特殊心理和社會(huì)特征

**早期