急危重病人營(yíng)養(yǎng)與代謝支持

急危重病人營(yíng)養(yǎng)與代謝支持

福建省立醫(yī)院

林麗香

精選課件

營(yíng)養(yǎng)及代謝支持的目的

?維持氮平衡

?保持瘦肉體

?維護(hù)細(xì)胞代謝

?改善與修復(fù)組織器官的結(jié)構(gòu)

?調(diào)整生理功能，促進(jìn)病人康復(fù)精選課件

細(xì)胞代謝的復(fù)雜性

?細(xì)胞因子與介質(zhì)對(duì)代謝的影響?

?受體、載體的功能?

?細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)信號(hào)的改變?精選課件

營(yíng)養(yǎng)狀況聯(lián)系著有關(guān)基因功能的改變

嚴(yán)重感染時(shí)，肝細(xì)胞白蛋白mRNA的表達(dá)受抑制，肝細(xì)胞白蛋白的合成減少，要減輕抑制白蛋白mRNA表達(dá)的因素都需從分子生物學(xué)角度進(jìn)行研究，而不是單憑調(diào)整營(yíng)養(yǎng)底物的質(zhì)量與種類(lèi)所能解決。各種疫病有著不同的有關(guān)代謝基因的改變，應(yīng)有不同對(duì)策。這些都是本世紀(jì)所要研究解決的問(wèn)題。精選課件

營(yíng)養(yǎng)底物供給量不當(dāng)?shù)奈：?/p>

營(yíng)養(yǎng)過(guò)低：指每天提供的白蛋白與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗

?缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細(xì)胞免疫受抑制

?缺乏必需脂肪酸，導(dǎo)致花生四烯酸合成減少，影響免疫調(diào)控

?能量不足使IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體和細(xì)胞因子生成下降

?微量元素缺乏（如鋅）導(dǎo)致T和B細(xì)胞增生障礙

?腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素缺乏、粘膜營(yíng)養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道細(xì)菌移位。

精選課件營(yíng)養(yǎng)過(guò)高：指每天供給病人的總能量高

于靜息能量消耗的1.5倍。

?嚴(yán)重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高

滲非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。

?大量脂肪沉積于肝，引起肝內(nèi)淤膽、

肝功損害、淤膽性膽囊炎。

?過(guò)高營(yíng)養(yǎng)消耗更多的氧氣，產(chǎn)生更多

的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚

至衰竭。

?加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。精選課件

營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

?體重：水鈉儲(chǔ)留或脂肪存積亦表現(xiàn)體重上升

?上臂中點(diǎn)肌肉周徑：主要判斷骨骼肌量的變化

?肱三頭肌皮膚褶折厚度，用于判斷脂肪存儲(chǔ)量

?遲發(fā)型過(guò)敏皮膚試驗(yàn)：了解免疫能力，白蛋白營(yíng)養(yǎng)

不良時(shí)，反應(yīng)減弱

?總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常值（1.5-3.0×109L）隨著營(yíng)

養(yǎng)改善，總淋巴細(xì)胞逐漸恢復(fù)

?肌酐/身高指數(shù)：收集24h尿測(cè)肌酐值，除以身高

相應(yīng)的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指數(shù)。如

>90%為理想營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。精選課件

氮平衡

比較每天攝入的氮量與排出的氮量，是判定營(yíng)養(yǎng)支持

效果的重要指標(biāo)。攝入與排出氮量基本相等，提示蛋白

質(zhì)合成與分解代謝平衡

排出氮<攝入氮為正氮平衡，提示攝入蛋白質(zhì)除補(bǔ)償

消耗外，尚有部分構(gòu)成新組織

排出氮>攝入氮為負(fù)氮平衡，提示蛋白質(zhì)分解多于合成攝入氮量（g/d）=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量

24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(糞、汗氮)+2（g）(其他尿氮)

（禁食狀態(tài)時(shí)，糞氮可不計(jì)，此系數(shù)為1.5）

氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]

精選課件營(yíng)養(yǎng)及代謝支持的模式全腸胃外營(yíng)養(yǎng)(TPN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)TPN與EN先后或同時(shí)進(jìn)行精選課件

TPN底物的質(zhì)量與配比精選課件

Autocannibalism

（自噬現(xiàn)象）

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)

促分解代謝激素上升胰島素分泌下降

胰島素抵抗

機(jī)體蛋白分解葡萄糖利用障礙

不能被外源性營(yíng)養(yǎng)糾正

精選課件

代謝支持概念（Cerra）

營(yíng)養(yǎng)支持既為機(jī)體提供必要的營(yíng)養(yǎng)物，又不增加機(jī)體器官負(fù)荷

?支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合組成

?非蛋白質(zhì)能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中

40%或更多熱卡由脂肪乳劑提供以減少糖負(fù)

荷和減少CO2的產(chǎn)生，減輕肺負(fù)荷

?氮的供給量為0.25-0.35/kg.d,以減少體內(nèi)蛋白

質(zhì)分解

?非蛋白質(zhì)能量與氮比降為418kg(100kcal):1gN精選課件

TPN基質(zhì)、制劑與選擇

葡萄糖（GS）

葡萄糖是中樞神經(jīng)和紅細(xì)胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，大量高滲GS作為單一熱源有害：

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?靜息能量消耗過(guò)多

?CO2產(chǎn)生過(guò)多

?脂肪肝

?高糖高滲綜合征

?機(jī)體脂肪上升而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗

對(duì)高代謝器官衰竭者、葡萄糖的

輸注不應(yīng)>4-5mg/kg.min.

即350-400g/d。

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果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代謝方面不如GS,但在代謝中無(wú)需胰島素，只適用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量過(guò)大可產(chǎn)生高尿酸血癥。精選課件

氨基酸

復(fù)方氨基酸(18AAⅡ、樂(lè)凡命）

平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例

相近，EAA:NEAA為1：1——1：3

不平衡型氨基酸：各種病變代謝改變體內(nèi)

所需某一或某些氨基酸量有增減

支鏈氨基酸（BCAA）

復(fù)方氨基酸中含45%BCAA適合于創(chuàng)傷病人

復(fù)方氨基酸中含35%BCAA適合于肝病病人

腎衰氨基酸：

采用8種必須氨基酸和組氨酸配方

精選課件

谷氨酰胺（Gln）

為高效能量物質(zhì)，每克分子Gln完全氧化產(chǎn)生30克分子ATP,促進(jìn)蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能

腸粘膜細(xì)胞及各快速生成細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的必需營(yíng)養(yǎng)物

保護(hù)腸粘膜屏障，降低腸源性感染。精選課件

現(xiàn)有復(fù)方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不穩(wěn)定，易分解為焦谷氨酸及谷氨酸，兩者是一種神經(jīng)遞質(zhì)，有潛在毒性，由于加入TPN液需要臨時(shí)配制，不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨酸——谷氨酰胺可作為T(mén)PN中Gln源。口服Gln50g/d可長(zhǎng)期耐受。

精選課件

精氨酸

?是NO的前體，各種內(nèi)分泌組成中

的主要氨基酸

?促進(jìn)GH分泌，增強(qiáng)蛋白合成

?增加PRL分泌，有免疫調(diào)節(jié)作用

?促進(jìn)尿素形成，降低血氨濃度

?促進(jìn)胰島素，胰高血糖的分泌

精選課件

脂肪乳劑

?高效能源，比同等CHO提供一倍以上熱能

?提供必需脂肪酸

?滲透壓與血漿相同，PH接近中性，對(duì)靜脈內(nèi)膜損傷很小

?靜脈營(yíng)養(yǎng)液中非蛋白熱能50%可由脂肪乳劑提供

?使用GS作為唯一非蛋白能源病人的體重上升，常合并

肪和總體水上升，而總體氮并不上升

?使用脂肪乳劑替代GS則總體氮可明顯上升，但并不

增加總體水

?脂肪乳劑與GS同時(shí)輸注，不僅節(jié)氮效應(yīng)更好，且可緩

解GS對(duì)血管內(nèi)皮損害精選課件長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCA)?碳鏈含16-20個(gè)碳原子，提供能量和必需脂肪酸?需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，有脂肪積聚之虞

?以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫。精選課件

中鏈脂肪酸（MCT）

?碳鏈含6-12個(gè)碳原子的脂肪甘油三脂，進(jìn)

入線粒體無(wú)需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝

取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮

反應(yīng)更好

?不能供給必需氨基酸

?快速輸注易穿過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、

嘔吐、昏迷

?有較高生熱效能，在輸注過(guò)程中機(jī)體耗O2

量和CO2產(chǎn)生上升

?快速輸注對(duì)肺功能不利精選課件

中鏈與長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（力能）

?無(wú)神經(jīng)毒性作用

?無(wú)免疫抑制和升高血中膽紅素作用

?適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷

感染病人

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新制脂肪乳劑

?結(jié)構(gòu)脂肪乳劑

?短鏈脂肪乳劑

?脂肪酸型制劑

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電解質(zhì)、Vit、微量元素

?每1000kcal，營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀

40mmol,磷8.3-13.9mmol

?每天輸入鎂7.5-10mmol,鈣2.5mmol

?每天輸入鈉125-150mmol,氯與鈉相當(dāng)精選課件

TPN營(yíng)養(yǎng)液配制

?三合一（Threeinonce)將GS、氨基酸、

脂肪乳劑混合一起置于一大容器中

?全合一（Allinonce)三種基本營(yíng)養(yǎng)素+電

解質(zhì)、微量元素、Vit等

?全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）以上二者的總稱

?氨基酸、GS、脂肪乳劑量的容量比例為

2：1：1，1：1：1或2：1：0.5

?總?cè)萘看笥?.5升

?溶液中GS的最終濃度不能超過(guò)23%

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TPN實(shí)施注意事項(xiàng)

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脂代謝紊亂病人

如TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，輸液前采血樣、離心、如果血漿呈乳狀，不宜輸液，有些病人需作廊清檢查，每日在脂肪乳劑輸完后６小時(shí)取血標(biāo)本、血脂要在兩天輸液之間清除，血TG應(yīng)小于3mmol。

如TG上升也會(huì)干擾其他實(shí)驗(yàn)室測(cè)定項(xiàng)目。如膽紅素、LDH氧飽和度和血紅蛋白等。精選課件

脂肪乳劑雖然具有熱量高優(yōu)點(diǎn)，可提供30-40%非蛋白熱量，但可使血中FFA↑，有加重心肌損害的可能，用量應(yīng)加以限制，要求少2.67mg/kg/min。

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代謝與呼吸密切相關(guān)

任何代謝應(yīng)激，包括靜注營(yíng)養(yǎng)，將產(chǎn)生CO2影響呼吸功能，CO2過(guò)多會(huì)有潛在危險(xiǎn)，CO2產(chǎn)生越多，需要的氧量越大，可增加呼吸頻率及深度，加重肺的負(fù)擔(dān)。

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肝硬化病人

一夜空腹后利用脂肪較正常人高75%，而利用糖僅為健康人的35%，說(shuō)明分解代謝高，血中FFA、甘油及酮體也較正常人高，表示脂肪能更迅速地得到動(dòng)用，在靜脈營(yíng)養(yǎng)液中脂肪熱量可高達(dá)需要熱量的40-50%，而無(wú)付作用。但對(duì)黃疸病人應(yīng)降低糖量及脂肪酸量。精選課件

腎功不全病人

輸入含必須氨基酸營(yíng)養(yǎng)液，限制液體及輸入量，宜用高濃度、高熱量的能量底物，脂肪乳劑可為腎衰病人提供能量，現(xiàn)有30%產(chǎn)品，對(duì)靜脈刺激小，由GS及脂肪乳劑各提供50%熱量方案具有總熱量高，總液量少，胰島素需要量少，滲透壓低并可提供必須脂肪酸的優(yōu)點(diǎn)。

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TPN并發(fā)癥

?導(dǎo)管感染、淤膽、肝功損害

?代謝并發(fā)癥

高血糖、低血

糖、高滲性酮癥昏迷、代酸

?腸道細(xì)菌移位，腸源性感染

精選課件

腸蠕動(dòng)減弱

腸粘膜細(xì)胞群↓

長(zhǎng)期TPN

腸腔內(nèi)分泌型IgA↓

腸粘膜的高度

蛋白質(zhì)及DNA↓

腸粘膜萎縮展用

↓

腸屏障功能障礙

↓

細(xì)菌及其毒素自腸腔內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

產(chǎn)生可刺激感染反應(yīng)的細(xì)胞因子

這是多系統(tǒng)器官衰竭的致病因素

可能是危重患者產(chǎn)生難以解釋的敗血癥的主要原因

精選課件

淤膽

TPN過(guò)程中出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽及膽囊內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生率高達(dá)80%以上，其原因包括：禁食、感染、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)成份不當(dāng)?shù)?，但禁食是淤膽發(fā)生的基礎(chǔ)。r-GT、AKP同時(shí)↑，并血清膽紅素水平異常是診斷淤膽的可靠指標(biāo)。早期恢復(fù)飲食是阻止淤膽發(fā)展的主要措施。適當(dāng)降低TPN的非蛋白的熱卡用量可延緩和減輕淤膽的產(chǎn)生。

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

基質(zhì)及種類(lèi)

?口服飲食

?勻漿飲食

?管飼混合飲食

?整蛋白配方飲食

?要素飲食

?短肽型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑

（百善力、百普素）

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勻漿及管飼混合飲食

從鼻胃管、胃造口管或空腸造口

管灌入蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物近

似1：1：2非蛋白質(zhì)熱量與氮的比例

為627kj(150Kcal:1g)每毫升含4.18

KJ（1Kcal）營(yíng)養(yǎng)組成比例可根據(jù)病情

以加調(diào)整，營(yíng)養(yǎng)液中加適量電解質(zhì)徽量

元素vit

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整蛋白質(zhì)配方飲食

?係商品勻漿飲食，按人體需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例配制成液體或粉劑

美國(guó)雅培（Abbott）的安素

荷蘭紐迪希亞（nutricia）的能全素

?中國(guó)上海全城的經(jīng)腸全營(yíng)養(yǎng)素

由于含有整蛋白需要在腸內(nèi)經(jīng)消化后吸收不適用于消化吸收功能障礙的病人

精選課件

要素飲食

?由營(yíng)養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、

脂肪乳等組成也含電解質(zhì)，微量元素Vit

?在質(zhì)和量方面均可滿足機(jī)體需要

?根據(jù)脂肪含量分低脂與高脂二種，

含中鏈甘油三脂，易吸收代謝

?根據(jù)氮量高低，分標(biāo)準(zhǔn)（STO）及高

氮（HN）二型

精選課件

?要素飲食中蛋白質(zhì)系水解蛋白或氨基酸有臭味，需經(jīng)鼻飼管、胃空腸造口灌入。

?為高滲飲食、需要適應(yīng)一段，一般為3-4d

?逐日增加濃度由8%→12%→20%→25%

?逐日增加速度由40ml/h→60ml/h→80ml/h→100ml/h

?當(dāng)每日能輸注2500ml25%的要素飲食即可達(dá)到營(yíng)養(yǎng)要求。

精選課件

短肽型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑（百普力、百善素）

無(wú)需消化，直接吸收，適用于胃腸功能不全，吸收面積減少或胰液分泌不足病人。

雙氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用腸道二條吸收途徑

低脂含量含50%MCT、50%LCT提高脂肪代謝速度，提供人體足夠必需脂肪酸。

空腹喂養(yǎng)、減少對(duì)胰腺刺激。

精選課件

粘膜營(yíng)養(yǎng)

腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來(lái)自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腸粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺，結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。

精選課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥原因及防治

精選課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

1、機(jī)械性

原因防治

喂養(yǎng)管阻塞重新調(diào)勻，

飲食太稠喂后喂后沖洗改用小口徑軟管

未沖洗,鼻咽食管刺激

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

2、胃腸道反應(yīng)

腹瀉、胃潴留、反流

原因防治

血清蛋白<25g/L，高滲輸入白蛋白、適當(dāng)稀釋

腹瀉溶液速度太快，抗生素引起減慢速度，調(diào)整抗生素

殘留>150ml，

灌速太快喂養(yǎng)用胃動(dòng)力藥，改用小腸喂養(yǎng)

量太大，太快老年減少喂量延長(zhǎng)間隔，ACEI

精選課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

3、傾倒綜合征

原因防治

高滲溶液入小腸降低速度與濃度

4、代謝紊亂

（糖、脂、電解質(zhì)）

原因防治

輸入量過(guò)高或過(guò)低適當(dāng)調(diào)整（糖、脂、電解質(zhì)）

精選課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

?術(shù)中空腸穿刺置管造口

?在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口

?細(xì)針穿刺空腸造瘺管

?經(jīng)內(nèi)鏡置放雙腔管進(jìn)入12指腸的管可注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，胃管可減壓。

精選課件

營(yíng)養(yǎng)支持途徑與演變

TPN于60年代應(yīng)用于臨床，腸內(nèi)配方飲食也于同期產(chǎn)生，但由于當(dāng)時(shí)人們高度贊揚(yáng)腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，其不足之處尚未暴露，致腸外營(yíng)養(yǎng)占主導(dǎo)地位，隨著臨床實(shí)踐增多。其缺點(diǎn)漸為暴露，特別80年代中期、認(rèn)識(shí)到腸粘膜具有屏障功能，它的失功能將導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌易位，應(yīng)用TPN時(shí)腸粘膜將廢用萎縮，屏障功能受損，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生，修復(fù)起維護(hù)腸粘膜屏障作用，防止細(xì)菌易位，而且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門(mén)靜脈流入肝臟，符合生理要求，此外TPN還有營(yíng)養(yǎng)不全，營(yíng)養(yǎng)因子不經(jīng)過(guò)肝臟，導(dǎo)管與代謝并發(fā)癥較多等，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用備受關(guān)注，大有替代腸外營(yíng)養(yǎng)之勢(shì)。盡管如此，當(dāng)腸道功能障礙時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)仍是主要營(yíng)養(yǎng)支持，它將與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期并用。

精選課件

目前共識(shí)

?能經(jīng)腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，腸道營(yíng)養(yǎng)應(yīng)

首選。

?需行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但要求的營(yíng)養(yǎng)不高，周?chē)o脈條件良好時(shí)應(yīng)先選擇周?chē)o脈

支持。

?應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，應(yīng)可能設(shè)法

恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

?腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)可先后或同時(shí)進(jìn)行。

精選課件

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的輔助療法

?膳食纖維

?生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)

?谷氨酰胺

?生長(zhǎng)激素

?環(huán)氧合酶抑制劑

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