發(fā)熱的鑒別診斷思路改

發(fā)熱的鑒別診斷思路改第1頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一部分概論第2頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高。●發(fā)熱的定義

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃第3頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理第4頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三下丘腦前部后部密集的溫覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理第5頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等第6頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類(lèi)疾病的共同表現(xiàn)第7頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi)發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲(chóng)等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)第8頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第二部分診斷步驟第9頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

采集病史和體檢實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

無(wú)潛在診斷價(jià)值的線索

潛在診斷價(jià)值的線索

針對(duì)性檢查或診斷性治療確立病因

進(jìn)一步檢查不明病因第10頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則第11頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Ⅰ.有的放矢的原則1961年，著名學(xué)者Peterdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的“Sutton法則”詢(xún)問(wèn)病史和查體時(shí)，要帶有明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查第12頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢(xún)問(wèn)、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查第13頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢(xún)問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的第14頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三采集病史與體格檢查（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染

非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢

惡組、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)第15頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。第16頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三熱型動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥但應(yīng)注意：★熱型不同有助于診斷和鑒別診斷第17頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1第18頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)第19頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱第20頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三熱型

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過(guò)不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。第21頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（三）熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以?xún)?nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)第22頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1961Peterdorf和Beeson首先提出:發(fā)熱3周以上,體溫(肛溫)38.3℃以上,入院后1周仍無(wú)法明確診斷的,為發(fā)熱待查(FUO)。定義3周以上是為了排除自限性的病毒感染引起的發(fā)熱,規(guī)定1周的住院時(shí)間是為了保證能完成相應(yīng)的各項(xiàng)檢查。1999年“全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)”上將FUO定義為:發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫在38.5℃以上,經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：第23頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫超過(guò)38.5℃，經(jīng)完整的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%第24頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三FUO美國(guó)FUO中最常見(jiàn)的疾病分類(lèi)

感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動(dòng)脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺癌結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤第25頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)FUO中：○最常見(jiàn)的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見(jiàn)的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌○最常見(jiàn)的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病第26頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等第27頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三長(zhǎng)期低熱

長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋?zhuān)鴳?yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。第28頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（四）伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)第29頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不久即開(kāi)始輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～

15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。第30頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.面容傷寒面容、蝶形紅斑等口唇皰疹多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見(jiàn)于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎第31頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、柯氏斑等認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)第32頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)第33頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。第34頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三5.其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。第35頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、心電圖等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；嗜異性凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等第36頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率第37頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大★第38頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬(wàn)古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；第39頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第三部分常見(jiàn)病因分析舉例第40頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、感染性疾?。ㄒ唬┘?xì)菌感染1.結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見(jiàn)的全身性感染之一近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問(wèn)題也日益尖銳不典型結(jié)核常見(jiàn)粟粒性結(jié)核并非少見(jiàn)，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常第41頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.傷寒、副傷寒國(guó)內(nèi)FUO病人中傷寒、副傷寒比例仍然較高缺少典型皮疹，相對(duì)緩脈等肥達(dá)氏反應(yīng)陰性者也占相當(dāng)比例血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)有助于診斷第42頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3．感染性心內(nèi)膜炎可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)不典型病例：第43頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）病毒感染特點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯