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文檔簡(jiǎn)介

曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校

教案(4)

2015至2016學(xué)年第一學(xué)期

系部護(hù)理系

教研室兒傳護(hù)理教研室

課程名稱傳染病護(hù)理學(xué)

授課班級(jí)2012級(jí)五年制5班

授課教師

職稱助教

使用教材科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社

編寫日期2015年9月

曲靖醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校教務(wù)處制

教案﹙首頁(yè)﹚

授課

2015年9月21日星期一3.4節(jié)學(xué)時(shí)數(shù)6學(xué)時(shí)

時(shí)間

授課

第二章第一節(jié)病毒性肝炎

章節(jié)

授課

理論課討論課□實(shí)踐課□習(xí)題課□其它□

方式√

1.掌握肝炎病毒概念、病原學(xué)分型、臨床分型、臨床特點(diǎn)

教學(xué)2.掌握病毒性肝炎的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施

目的3.熟悉病毒性肝炎的健康教育、預(yù)防措施

(目標(biāo))

4.熟悉病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、治療原則及方法

教學(xué)重點(diǎn):肝炎病毒的種類、抗原抗體血清學(xué)意義、流行病學(xué)特點(diǎn)

重點(diǎn)病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施

難點(diǎn)

難點(diǎn):抗原抗體血清學(xué)意義

用多媒體課件進(jìn)行教學(xué)

教學(xué)

方法用病例導(dǎo)入學(xué)習(xí)內(nèi)容,采用精講、啟發(fā)、引導(dǎo)、討論、病案分析、學(xué)生

上網(wǎng)查資料、專家講座等方法進(jìn)行教學(xué)

1.朱念瓊傳染病護(hù)理學(xué)第一版南京江蘇科學(xué)出版社

2.朱念瓊傳染病護(hù)理學(xué)習(xí)題集第一版南京江蘇科學(xué)出版社

教材3.吳光煜傳染病護(hù)理學(xué)第二版北京北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社

參考

文獻(xiàn)4.王明瓊傳染病學(xué)第四版北京人民衛(wèi)生出版社

5.王明瓊傳染病學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)及習(xí)題集第四版北京人民衛(wèi)生出版社

6.沙介榮傳染病學(xué)第三版北京人民衛(wèi)生出版社

時(shí)間

教學(xué)內(nèi)容板書

分配

第二章病毒感染性疾病

病例

第一節(jié)病毒性肝炎

病例一:患者男,45歲,主因腹脹、乏力一月,

加重一周入院。查體:神清、精神差,呈慢性肝病面容,

頸部及前胸可見數(shù)枚蜘蛛痣,鞏膜及皮膚中度黃染,心、

肺無(wú)陽(yáng)性體征。腹飽滿,肝臟肋下未觸及,脾大肋下1㎝,

質(zhì)地中等,觸痛陽(yáng)性,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢Ⅰ度可凹

性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:ALT243U/L,AST345U/L,ALB

29g/L,A/G<1,TBIL102umol/L。乙肝五項(xiàng)呈“小三陽(yáng)”,

腹部B超報(bào)告:慢性肝病表現(xiàn)、膽囊水腫、腹水少量。問(wèn)

題:

1.該病人有哪些護(hù)理問(wèn)題?

2.根據(jù)護(hù)理問(wèn)題制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

病例二:某男,50歲,主因腹脹、乏力、納差半月

入院。查體:神清、精神差,呈慢性肝病面容,呈肝掌,

5分鐘

鞏膜輕度黃染,皮膚黃染不明顯。心、肺無(wú)陽(yáng)性體征。腹

飽滿,肝臟肋下未觸及,脾大肋下3㎝,質(zhì)地韌,觸痛陽(yáng)

性,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢Ⅰ度可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢

查:ALT63U/L,AST75U/L,ALB29g/L,A/G<1,TBIL32

umol/L.乙肝五項(xiàng)呈“小三陽(yáng)“,腹部B超報(bào)告:肝硬化,

膽囊水腫,門、脾靜脈增寬,腹水中量。

問(wèn)題:

1.該病人的護(hù)理問(wèn)題有哪些什么?

2.根據(jù)護(hù)理問(wèn)題制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

一、病毒性肝炎的概念、臨床特點(diǎn)、病原學(xué)

10分病毒性肝

分型、臨床分型鐘炎的概念

病毒性肝炎:是由多種肝炎病毒引起的,以肝臟損害

為主的一組全身性傳染病。

病毒性肝炎臨床特點(diǎn):主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、臨床特點(diǎn)

厭油膩、惡心、腹脹、肝脾大及肝功能異常,部分病例可

出現(xiàn)黃疸。

病原學(xué)分

按病原學(xué)明確分類:有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型

型五種病毒性肝炎。其中甲型和戊型肝炎經(jīng)糞-口途徑傳

播,多表現(xiàn)為急性感染;乙型、丙型、丁型肝炎主要經(jīng)血

液、體液等途徑傳播,部分能轉(zhuǎn)為慢性,少數(shù)可進(jìn)展為肝

硬化和肝細(xì)胞癌。臨床分型

病毒性肝炎臨床分類:急性肝炎、慢性肝炎、重型肝

炎、淤膽型肝炎和肝炎后肝硬化。

二、病原學(xué)

按病原學(xué)明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊

型五型肝炎,庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、輸血傳播病毒

(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定論。

(一)甲肝病毒20分

甲型肝炎病毒呈球形,直徑27~32nm,無(wú)包膜,核殼

由32個(gè)殼粒組成的20面對(duì)稱體。電鏡下可見實(shí)心和空心

HAV

兩種顆粒,實(shí)心顆粒為完整的HAV,有傳染性;空心顆粒

為未成熟的不含RNA的顆粒,具有抗原性,但無(wú)傳染性。

HAV基因組為線狀單鏈RNA,長(zhǎng)度約7.5Kb。人HAV各株之

間核苷酸的同源性很高,抗原性基本一樣,故血清型只有

1個(gè),因此世界各地診斷甲肝的試劑和甲肝疫苗可以通用。

HAV只有1個(gè)抗原抗體系統(tǒng),感染后早期出現(xiàn)IgM型抗體,

是近期感染的標(biāo)志。一般持續(xù)8~12周,少數(shù)病例可延續(xù)

6個(gè)月。IgG型抗體是過(guò)去感染的標(biāo)志,可保持多年。

HAV對(duì)外界抵抗力較強(qiáng),對(duì)熱、紫外線和甲醛敏感。

加熱100℃1分鐘可完全滅活,臨床常用煮沸法進(jìn)行消毒。

紫外線照射1~5分鐘可滅活。HAV對(duì)消毒劑較敏感,70%

乙醇(25℃)3分鐘、3%甲醛溶液5分鐘或余氯10~15ppm30

分鐘等均可滅活。

(二)乙型肝炎病毒

1.形態(tài)學(xué)及生物學(xué)特性在電鏡下,HBV感染者血清

中存在三種形式的顆粒:①大球形顆粒,為完整的HBV顆

粒(又名Dane顆粒),直徑為42nm,由包膜與核心組成。

包膜上蛋白質(zhì),即乙肝表面抗原(HBsAg)本身有抗原性,但

無(wú)傳染性,曾為制備血源性乙肝疫苗的成分。核心部分含HBV

乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBVDNA)、DNA聚合酶(DNAP)、乙

肝核心抗原(HBcAg)和乙肝e抗原(HBeAg),為病毒復(fù)制與

感染的主體;②小球形顆粒,直徑22nm;③管形顆粒,直

徑22nm。后兩種顆粒僅由HBsAg組成,為空心包膜,不含三對(duì)抗原

抗體系統(tǒng)

核酸,無(wú)感染性。一般情況下,血清中小球形顆粒最多,

Dane顆粒最少。

HBV抵抗力很強(qiáng),煮沸10分鐘、65℃10小時(shí)或高壓蒸HBsAg和

汽滅菌可滅活。對(duì)0.2%苯扎溴銨及0.5%過(guò)氧乙酸敏感。

抗-HBs

2.抗原抗體系統(tǒng)

(1)表面抗原(HBsAg):成人感染HBV后最早出現(xiàn)的乙

肝病毒標(biāo)志物。HBsAg陽(yáng)性表示體內(nèi)有HBV或整合的HBV

DNA片段存在。體內(nèi)有HBV當(dāng)然可以產(chǎn)生HBsAg,但即使體

內(nèi)已無(wú)完整的HBV,只要有HBVDNA,就有可能產(chǎn)生HBsAg。

因此HBsAg陽(yáng)性本身不能代表患者有傳染性,必須結(jié)合其

他標(biāo)志物綜合分析。

(2)表面抗體(抗-HBs):抗-HBs是一種保護(hù)性抗體,

其出現(xiàn)表示對(duì)HBV有免疫力,見于乙肝恢復(fù)期、過(guò)去感染

和乙肝疫苗接種后。少數(shù)患者HBsAg轉(zhuǎn)陰后可不出現(xiàn)抗

-HBs。乙肝疫苗含有HBsAg基因的重組質(zhì)粒,接種乙肝疫

苗免疫成功時(shí),單純抗-HBs陽(yáng)性。

(3)前S1、S2抗原和前S1、S2抗體:前S1(PreS1)

抗原緊隨HBsAg在血中出現(xiàn),轉(zhuǎn)陰提示病毒清除和病情好

轉(zhuǎn),持續(xù)陽(yáng)性提示感染慢性化。前S2抗原可作為判斷病毒

復(fù)制的一個(gè)指標(biāo)。前S1抗體和前S2抗體均為保護(hù)性抗體,

前S2抗體亦可作為判斷乙肝疫苗免疫效果的觀察指標(biāo)。

(4)核心抗原(HBcAg):HBcAg是HBV復(fù)制的標(biāo)志。肝

組織中HBcAg主要存在于受感染的肝細(xì)胞核內(nèi),血液中

HBcAg主要存在于Dane顆粒核心,因外周血中游離的HBcAg

極少,故一般實(shí)驗(yàn)室不檢測(cè)。HBcAg和

(5)核心抗體(抗-HBc):抗-HBc在HBsAg陽(yáng)性后3~5抗-HBc

周出現(xiàn),HBV感染者幾乎均可檢測(cè)出抗-HBc,除非HBVC基

因出現(xiàn)極少數(shù)的變異或感染者有免疫缺陷。IgM型抗-HBc

多出現(xiàn)在發(fā)病第1周,多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)消失,陽(yáng)性提示乙

肝急性期和慢性乙肝急性發(fā)作。當(dāng)HBV感染時(shí),HBsAg已

消失而抗-HBs尚未出現(xiàn)前,在血中只能檢出IgM型抗-HBc

和抗-HBe的這一段時(shí)間,稱HBV感染的“窗口期”。血清

IgG型抗-HBc出現(xiàn)稍遲,但可持續(xù)多年,甚至終身,為感

染過(guò)HBV的標(biāo)志。

(6)e抗原(HBeAg):一般僅見于HBsAg陽(yáng)性血清。HBeAg

稍后(或同時(shí))與HBsAg在血中出現(xiàn),在病變極期后消失。

在慢性HBV感染時(shí)HBeAg是免疫耐受因子,大多數(shù)情況下

其存在提示患者處于高感染低應(yīng)答期,持續(xù)存在預(yù)示趨向

慢性。HBeAg與HBVDNA、DNAP密切相關(guān),是HBV活動(dòng)性

復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志。

(7)e抗體(抗-HBe):HBeAg消失而抗-HBe產(chǎn)生稱為血

清轉(zhuǎn)換,通常意味著機(jī)體從免疫耐受轉(zhuǎn)為免疫激活,此時(shí)

常有病變活動(dòng)的激化???HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)后,病毒復(fù)制多處于靜HBeAg和

抗-HBe

止?fàn)顟B(tài),傳染性降低。治療后e抗原陰轉(zhuǎn)e抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)有兩

個(gè)可能性:一是治療后抑制HBV復(fù)制,一是引起HBV前C

基因變異。需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和HBVDNA檢測(cè)鑒別。如果

e抗原陰轉(zhuǎn)e抗體陽(yáng)轉(zhuǎn),病情好轉(zhuǎn),HBVDNA減少或陰轉(zhuǎn),

提示HBV復(fù)制減少或停止;反之,如果病情惡化,HBVDNA

數(shù)目不變或增多,可能已發(fā)生病毒變異,此時(shí)臨床上可見

e抗原陰性的慢性乙型肝炎。如需確診可進(jìn)行前C基因序

列分析。

(8)HBVDNA和DNAP:兩者均位于HBV的核心部位。游

離型HBVDNA幾乎與HBeAg同時(shí)出現(xiàn)在血液中,是HBV復(fù)

制和傳染性強(qiáng)的直接標(biāo)志??捎冒唿c(diǎn)雜交法(靈敏度低,但

較特異)和PCR(靈敏度高,但可出現(xiàn)假陽(yáng)性)檢測(cè)。定量檢

測(cè)HBVDNA對(duì)判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥

物療效等有重要意義。HBVDNA

HBVDNAP具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性,也是直接反映HBV復(fù)制和DNAP

是HBV復(fù)

能力的標(biāo)志。是判斷病毒復(fù)制程度、傳染性高低的重要指制和傳染

標(biāo)。性強(qiáng)的直

接標(biāo)志

(三)丙型肝炎病毒

丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)為黃病毒科

丙型肝炎病毒屬病毒。呈球形,直徑30nm。

HCVAg含量很低,檢測(cè)率不高。抗-HCV不是保護(hù)性抗HCV

體,是HCV感染的標(biāo)志???HCV又分為IgM和IgG型。前

者在發(fā)病初期即可檢出,一般持續(xù)1~3月。如持續(xù)陽(yáng)性,

提示病毒持續(xù)復(fù)制,易轉(zhuǎn)為慢性。HCVRNA可在感染后第1

周從血中或肝組織中檢出,陽(yáng)性是病毒感染和復(fù)制的直接

標(biāo)志,定量測(cè)定可了解病毒復(fù)制程度、抗病毒治療選擇和

療效評(píng)估等。

HCV對(duì)有機(jī)溶劑敏感,如用10%氯仿或甲醛熏蒸等可

殺滅HCV。100℃煮沸5分鐘或60℃10小時(shí)、高壓蒸氣滅

菌和紫外線照射等亦可使HCV滅活。

(四)丁型肝炎病毒

丁型肝炎病毒(hepatitisDvirus,HDV)是必須與HDV

HBsAg共存才能復(fù)制的一種缺陷病毒。HDV定位于肝細(xì)胞核

內(nèi),在血液中由HBsAg所包被,形成35~37nm的病毒顆粒,

基因組為單股環(huán)狀RNA。

(五)戊型肝炎病毒

戊型肝炎病毒(hepatitisEvirus,HEV)是α病毒亞

組成員。為無(wú)包膜球形顆粒,直徑為27~34nm。HEV基因

組為單股正鏈RNA。基因組全長(zhǎng)為7.5Kb。

HEV堿性情況下較穩(wěn)定,對(duì)高熱、氯仿、氯化銫敏感。

HEVAg主要存在細(xì)胞漿中,血中檢測(cè)不到???HEVIgM

在發(fā)病初期產(chǎn)生,多在3個(gè)月后陰轉(zhuǎn),是近期感染的標(biāo)志。

抗-HEVIgG多在發(fā)病6~12月陰轉(zhuǎn),也有持續(xù)數(shù)年至數(shù)十

年。HEV

三、流行病學(xué)特點(diǎn)

(一)甲型肝炎10分

1.傳染源為急性期患者和隱性感染者,后者遠(yuǎn)較前鐘

者多。

2.傳播途徑HAV以糞-口途經(jīng)為主,水源和食物污

染如水生貝類(如毛蚶)受染可致暴發(fā)流行。日常生活接觸甲型和戊

多為散在性發(fā)病。型肝炎

3.人群易感性抗-HAV陰性者,人群對(duì)HAV普遍易

感。6個(gè)月以下的嬰兒不易感,超過(guò)6個(gè)月血中的抗HAV傳染源為:

急性期病

逐漸消失成為易感者。甲型肝炎在幼兒、學(xué)齡前兒童和青人和隱性

少年中以隱性感染為主,隨著年齡增長(zhǎng),在絕大多數(shù)成年感染者

人血中均可檢出抗-HAV,易感性也隨之下降。感染后可產(chǎn)傳播途徑

生持久免疫。為糞口傳

(二)乙型肝炎

1.傳染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶人群普遍

易感

者,如HBsAg陽(yáng)性的肝硬化、肝癌患者。急性期傳染性不

超過(guò)6個(gè)月,慢性肝炎患者和病毒攜帶者作為傳染源的意

義最大,其傳染性和HBVDNA含量成正比關(guān)系。某些單純

抗-HBc陽(yáng)性者血中可檢測(cè)出HBVDNA,也具有傳染性。

2.傳播途經(jīng)

(1)母嬰傳播:包括胎盤、分娩、哺乳等方式傳播。主

乙型、丙

要是分娩過(guò)程受染,HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒。型、丁型肝

(2)血液體液傳播:血液中HBV含量很高,微量污染炎

血進(jìn)入人體即可引起感染,如輸入染有病毒的血液、血制傳染源有

品,手術(shù)、共用剃刀、針刺、器官移植、使用染有病毒的急性、慢性

和病毒攜

注射器材及醫(yī)療器具等。此外,密切接觸及性傳播也是重帶者

要的傳播途經(jīng)。

(3)其它傳播途徑:在理論上有消化道、呼吸道、昆蟲傳播途徑

等方式傳播的可能性,但實(shí)際意義未必重要。有有母嬰

傳播、血液

3.人群易感性抗-HBs陰性者,包括未感染乙肝及體液傳播

未接種過(guò)乙肝疫苗者。高危人群包括HBsAg陽(yáng)性母親的新

生兒、HBsAg陽(yáng)性者家屬、反復(fù)輸血及血制品(如血友病患人群普遍

者)、血液透析患者、多個(gè)性伴侶者、靜脈藥癮者及接觸血易感

液的醫(yī)務(wù)工作者等。HBV感染多見于嬰幼兒及青少年,成

人除少數(shù)易感外,多數(shù)人隨年齡增長(zhǎng)經(jīng)隱性感染或疫苗接

種出現(xiàn)抗-HBs而獲得免疫力。

4.流行病學(xué)特征:①有地區(qū)差異,在我國(guó),南部高于

北部,西部高于東部,農(nóng)村高于城市;②有性別差異,男

性高于女性,男女比值約為1.4:1;③無(wú)明顯的季節(jié)性;

④以散發(fā)為主;⑤有家庭聚集現(xiàn)象;⑥嬰幼兒感染多見。

(三)丙型肝炎

1.傳染源急、慢性患者和病毒攜帶者。特別是獻(xiàn)血丙型肝炎

的病毒攜帶者危害性最大。

2.傳播途經(jīng)和乙型肝炎類似。

(1)輸血和血制品等:

(2)母嬰傳播:

(3)注射、針刺、器官移植、血液透析傳播:

(4)性傳播:多個(gè)性伴侶和同性戀者屬高危人群。

(5)生活密切接觸傳播:

3.人群易感性普遍易感???HCV并非保護(hù)性抗體,

感染后對(duì)不同病毒株無(wú)保護(hù)性免疫,易感染者仍可感染其

他亞型和變異株。

(四)丁型肝炎

傳染源和傳播途徑與乙型肝炎相似。與HBV以重疊感丁型肝炎

染或同時(shí)感染的形式存在。人類對(duì)HDV普遍易感。

(五)戊型肝炎

戊型肝炎

傳染源和傳播途徑與甲型肝炎基本相似。隱性感染多

見,顯性感染多發(fā)生在成年。以青壯年發(fā)病較多,妊娠晚

期婦女患戊型肝炎易發(fā)生肝衰竭???HEV不是保護(hù)性抗

體,多在短期內(nèi)消失,少數(shù)可持續(xù)1年以上。

(四)流行特征

甲型肝炎多發(fā)生在秋、冬季節(jié),戊型多發(fā)生在雨季

和洪水之后,乙、丙、丁型無(wú)明顯季節(jié)性。

五、臨床表現(xiàn)

按臨床經(jīng)過(guò)病毒性肝炎可分為急性肝炎(包括急性黃臨床表現(xiàn)

疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎)、慢性肝炎(再分為輕、中、

重三度)、重型肝炎(有急性、亞急性、慢性三型)、淤膽型

肝炎和肝炎后肝硬化。

(一)急性肝炎

包括急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎,各型肝炎

病毒均可引起。

1.急性黃疸型肝炎臨床經(jīng)過(guò)的階段性較明顯,可分

為三期,病程2~4月。

(1)黃疸前期:甲型、戊型肝炎起病較急,有畏寒、發(fā)50分

熱。乙型、丙型、丁型肝炎多緩慢起病,發(fā)熱輕或無(wú)發(fā)熱,鐘按臨床特

點(diǎn)分五型

主要有顯著乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、

肝區(qū)痛、尿色加深等癥狀,有時(shí)有腹痛、腹瀉或便秘。肝

功異常表現(xiàn)為ALT升高。部分患者以發(fā)熱、頭痛、四肢酸急性肝炎

痛等癥狀為主,類似感冒。本期持續(xù)5~7日。

(2)黃疸期:自覺癥狀稍減輕,發(fā)熱消退,尿色加深,

鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸,1~3周內(nèi)達(dá)高峰。可有一過(guò)性糞色

變淺、皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。肝大,質(zhì)

較軟,肝區(qū)疼痛,有壓痛和叩痛。少數(shù)患者有輕度脾大。

肝功能檢查ALT和膽紅素升高,尿膽紅素陽(yáng)性。本期持續(xù)

2~6周。

(3)恢復(fù)期:食欲好轉(zhuǎn),體力恢復(fù),腹脹等消化道癥狀

減輕或消失。黃疸逐漸消退,肝、脾回縮,肝功能恢復(fù)正

常。本期持續(xù)1~2月??偛〕?~4月。

2.急性無(wú)黃疸型肝炎除無(wú)黃疸外,其他癥狀和黃疸

型相似。無(wú)黃疸型肝炎患者臨床癥狀較輕,主要表現(xiàn)為全慢性肝炎

身乏力、食欲減退、惡心、腹脹及肝區(qū)痛等,少數(shù)患者有

短暫發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等癥狀。肝大,質(zhì)較軟,有輕壓痛

和叩痛。脾大較少見。肝功能輕、中度異常。由于此型肝

炎癥狀較輕,易被忽視診斷。病程約2~3月。

急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)較輕,多無(wú)明顯癥狀或癥狀

較輕,ALT輕中度升高,無(wú)黃疸型占2/3,即使有黃疸,膽重癥肝炎

紅素不超過(guò)52μmol/L。

急性丁型肝炎可與HBV感染同時(shí)發(fā)生(同時(shí)感染)或繼

發(fā)于HBV感染(重疊感染),其臨床表現(xiàn)決定于原有HBV感

染狀態(tài)。①同時(shí)感染:表現(xiàn)急性丁型肝炎,其臨床癥狀與

急性乙型肝炎相似,大多表現(xiàn)為黃疸型。在病程中可見兩

次ALT升高(因兩次病毒感染),和急性乙型肝炎難以鑒別,

診斷上只能依靠病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)。預(yù)后好,極少數(shù)可

發(fā)展為重型;②重疊感染:可表現(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急

性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化,ALT升高達(dá)數(shù)月之久,部

分可發(fā)展為暴發(fā)型肝炎,小部分肝炎可向慢性化發(fā)展。重淤膽型肝

疊感染者HBsAg充分裝配,使HDV大量復(fù)制,因此病情較

重。本型感染70%~90%發(fā)展為慢性HDV和HBV混合感染,

僅小部分HDV陰轉(zhuǎn)而剩下HBV感染。

戊型肝炎和甲型肝炎類似。臨床癥狀及肝功能損害較

重。一般起病急,黃疸多見。常見膽汁淤積癥狀,如皮膚

瘙癢、大便色變淺,較甲型肝炎明顯。一般不發(fā)展為慢性,

也無(wú)慢性攜帶狀態(tài),但3%~10%的急性戊肝患者可有病

程超過(guò)6個(gè)月的遷延現(xiàn)象。成人感染多表現(xiàn)為臨床型,兒

童為亞臨床型,因而戊肝發(fā)病率常表現(xiàn)為青壯年高、兒童

低。孕婦感染HEV病情重,易發(fā)生肝功能衰竭,尤其妊娠肝炎后肝

硬化

晚期病死率高,其原因與血清免疫球蛋白水平低下有關(guān)。

老年患者通常病程長(zhǎng)、病死率高。HBsAg陽(yáng)性者重疊感染

HEV,病情較重,病死率較高。

(二)慢性肝炎

急性肝炎病程超過(guò)半年或原有乙、丙、丁肝炎或有

HBsAg攜帶史而因同一種病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征、

肝功能異常者可診斷慢性肝炎。發(fā)病日期不明確,或無(wú)肝

炎病史,但根據(jù)肝組織病理學(xué)、癥狀、體征及相關(guān)檢查符

合慢性肝炎者也可診斷。臨床表現(xiàn)有乏力、畏食、惡心、

腹脹、肝區(qū)痛等癥狀;肝大,質(zhì)地呈中等硬度,有輕壓痛。

病情較重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌和脾大。

肝功能檢查異常。

根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重三度。

(三)重型肝炎(肝衰竭)

身體過(guò)勞、營(yíng)養(yǎng)不良、精神刺激、妊娠、合并細(xì)菌感

染、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、重疊感染(如乙型肝炎和戊型肝

炎感染)、不適時(shí)手術(shù)、并發(fā)其他急慢性疾病(如甲狀腺功

能亢進(jìn)、糖尿病等)是重型肝炎的誘因??捎袠O度疲乏、嚴(yán)

重消化道癥狀、神經(jīng)精神癥狀(嗜睡、性格改變、煩躁不安、

昏迷等)、明顯出血現(xiàn)象??沙霈F(xiàn)肝臭、中毒性鼓腸、肝腎

綜合癥等。黃疸迅速加深,肝濁音界迅速縮小。可見撲擊

樣震顫和病理反射。肝功能異常,多數(shù)患者出現(xiàn)膽-酶分離

現(xiàn)象(轉(zhuǎn)氨酶輕度增高或正常,而膽紅素明顯增高)和凝血

酶原時(shí)間(PT)顯著延長(zhǎng)及凝血酶原活動(dòng)度(PTA)明顯降低

(<40%)。膽紅素每日上升≥17.1μmol/L,或大于正常值

10倍。血氨升高。

(1)急性肝衰竭又稱暴發(fā)型肝炎。起病急,發(fā)病2周內(nèi)

出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)。發(fā)病多有誘因,病死率高,

常因水腫、腹水、肝腎功能衰竭、大出血及腦水腫、腦疝

等死亡。病程一般不超過(guò)3周。

(2)亞急性肝衰竭又稱亞急性肝壞死。急性黃疸型肝炎

起病,發(fā)病15日~26周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、食欲明顯減退

或惡心、嘔吐,黃疸迅速上升,重度腹脹及腹水,Ⅱ度以

上肝性腦病癥狀或有明顯出血現(xiàn)象,肝功能嚴(yán)重?fù)p害,PT

顯著延長(zhǎng)及PTA明顯降低。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者

為腦病型;首先出現(xiàn)腹水以及其他相關(guān)癥候(包括胸水等),

稱為腹水型。晚期可出現(xiàn)難治性并發(fā)癥,如嚴(yán)重感染、電

解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、消化道大出血、腦水腫等。白

細(xì)胞升高,血紅蛋白下降,低血糖,低膽固醇,低膽堿酯

酶。一旦出現(xiàn)肝腎綜合征,預(yù)后極差。病程較長(zhǎng),常超過(guò)

3周至數(shù)個(gè)月。容易轉(zhuǎn)為慢性肝炎及肝硬化。

(3)慢性肝衰竭臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,但有慢性

肝炎或肝炎肝硬化病史、體征和肝功能損害,預(yù)后較差,

病死率高。

六、并發(fā)癥5分鐘并發(fā)癥

慢性肝炎肝內(nèi)并發(fā)癥有肝硬化、肝細(xì)胞癌、脂肪肝,

肝外并發(fā)癥有膽道炎癥、糖尿病、甲亢、再生障礙性貧血、

心肌炎、腎小球腎炎等。重型肝炎可引起肝性腦病、出血、

電解質(zhì)紊亂及肝腎綜合癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

七、實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢

(一)肝功能檢查查

20分

1.血清酶檢測(cè)鐘

(1)ALT:是判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)。急性肝炎在血清酶

黃疸出現(xiàn)前3周即開始升高,直至黃疸消退后2~4周恢復(fù)

正常。慢性肝炎病情活動(dòng)進(jìn)展時(shí)ALT升高。重型肝炎由于

大量肝細(xì)胞壞死,ALT隨黃疸迅速加深反而下降,出現(xiàn)膽-

酶分離現(xiàn)象。

(2)AST:在肝細(xì)胞炎癥時(shí)亦升高,其診斷意義稍次于

ALT。肝病AST升高提示線粒體受損,病情持久且較嚴(yán)重,

通常與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。急性肝炎如果AST持續(xù)高

水平提示轉(zhuǎn)為慢性的可能性較大。

(3)γ-GT:肝炎和肝癌患者可有不同程度的升高,梗

阻性黃疸、酒精性肝損害時(shí)也可有明顯異常。

(4)ALP:可用于肝病和骨病的診斷。當(dāng)肝內(nèi)外膽汁淤

積時(shí),ALP不能排出體外而回流入血,出現(xiàn)升高。

(5)LDH:肝病時(shí)可顯著升高,但肌病時(shí)也可升高,需

結(jié)合臨床資料。

(6)CHE:隨肝損傷加重而降低,提示肝臟合成功能減

弱。

血清膽紅

2.血清膽紅素檢測(cè)血清膽紅素是判定肝損傷程度的素

重要指標(biāo)之一,直接膽紅素在TBiL的比例尚可反映淤膽的

程度。黃疸型肝炎及部分肝硬化患者血清直接和間接膽紅

素均升高,前者幅度高于后者。肝衰竭患者血清膽紅素呈

進(jìn)行性升高,每日上升≥1倍正常值上限(ULN),且≥10×

ULN;也可出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象。

3.血清蛋白檢測(cè)慢性肝炎、肝硬化、亞急性及慢性血清蛋白

肝衰竭患者常有血清白蛋白減少和球蛋白增加,白蛋白/檢測(cè)

球蛋白(A/G)比值下降,甚至倒置。

4.PTA檢測(cè)<40%時(shí)提示肝損傷嚴(yán)重,是判斷重型

肝炎的重要依據(jù),也是判斷其預(yù)后最敏感的指標(biāo)。<20%者PTA檢測(cè)

提示預(yù)后不良。

5.血氨肝衰竭時(shí)血氨升高,常見于重型肝炎和肝性血氨

腦病者。

(二)尿三膽檢測(cè)

(三)肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)

1.甲型肝炎抗-HAVIgM發(fā)病數(shù)日陽(yáng)性,3~6月后轉(zhuǎn)肝炎病毒

陰,陽(yáng)性提示有HAV現(xiàn)癥感染???HAVIgG為保護(hù)性抗體,標(biāo)志物

陽(yáng)性表示既往HAV感染,現(xiàn)已產(chǎn)生免疫。如果急性期或恢

復(fù)期雙份血清抗-HAVIgG滴度4倍增長(zhǎng),也是診斷甲型肝

炎的標(biāo)準(zhǔn)。用RIA法或免疫電鏡(IEM)法可從患者糞便中檢

出HAV顆粒。

2.乙型肝炎常用ELISA法或RIA法檢測(cè)。

(1)HBsAg與抗-HBs:HBsAg陽(yáng)性表示有現(xiàn)癥HBV感染。

如果HBV的S區(qū)基因變異或表達(dá)量太低時(shí),HBsAg可呈陰

性???HBs陽(yáng)性表示對(duì)HBV有保護(hù)作用,陰性說(shuō)明對(duì)HBV

易感。HBsAg和抗-HBs同時(shí)陽(yáng)性可出現(xiàn)在HBV感染恢復(fù)期;

或S基因發(fā)生變異,原型抗-HBs不能將其清除;或抗-HBs

陽(yáng)性者感染免疫逃避株。

(2)HBeAg與抗-HBe:HBeAg陽(yáng)性是HBV復(fù)制活躍與傳

染性強(qiáng)的指標(biāo)之一,持續(xù)陽(yáng)性易轉(zhuǎn)為慢性肝炎???HBe是

HBV感染時(shí)間較久,病毒復(fù)制減弱和傳染性減低的指標(biāo),

但也有可能是HBVDNA與宿主DNA整合,并長(zhǎng)期潛伏于體

內(nèi)的一種現(xiàn)象。長(zhǎng)期抗-HBe陽(yáng)性不能說(shuō)明沒有傳染性,約

20%患者DNA檢測(cè)陽(yáng)性,部分可能由于前C區(qū)基因變異,

導(dǎo)致不能形成HBeAg。

(3)HBcAg與抗-HBc:HBcAg是HBV的主體,陽(yáng)性是HBV

存在的直接證據(jù),但用一般方法不易在血液中檢出HBcAg。

抗-HBcIgM陽(yáng)性提示HBV現(xiàn)癥感染。低滴度抗-HBcIgG陽(yáng)性

提示既往曾有HBV感染,高滴度抗-HBcIgG陽(yáng)性提示現(xiàn)癥

感染。

(4)HBVDNA:反映病毒復(fù)制情況或水平,主要用于慢

性HBV感染的診斷、血清HBVDNA及其水平的監(jiān)測(cè),以及

抗病毒療效。血液中HBVDNA陽(yáng)性表明有HBV復(fù)制,傳染

性強(qiáng),肝細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)性表明HBVDNA已與宿主DNA整合,均

需抗病毒治療。注意假陽(yáng)性。熒光實(shí)時(shí)PCR法等可檢測(cè)HBV

耐藥突變株。

(5)組織中HBV標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)HBV陰性者的診斷具有

很大意義,但由于需要肝組織活檢且方法繁瑣,臨床應(yīng)用

受到一定限制。

3.丙型肝炎

(1)抗-HCVIgM和抗-HCVIgG常用ELISA法檢測(cè)???/p>

-HCVIgM僅出現(xiàn)于丙型肝炎急性期或慢性活動(dòng)期,治愈后

可消失,急性病例可持續(xù)4~48周。血清中抗-HCVIgM在

丙型肝炎恢復(fù)期或治愈后一定時(shí)期內(nèi),仍能持續(xù)存在???/p>

-HCVIgG陽(yáng)性提示現(xiàn)癥感染或既往感染???HCV陰轉(zhuǎn)與否

不能作為抗病毒療效的指標(biāo)。

(2)HCVRNAHCVRNA陽(yáng)性是病毒感染和復(fù)制的標(biāo)志。

4.丁型肝炎常用ELISA法或RIA法檢測(cè)。急性HDV

感染時(shí)HDAg在血中出現(xiàn)數(shù)日后出現(xiàn)抗-HDVIgM,持續(xù)時(shí)間

較短。慢性HDV感染時(shí)抗-HDVIgG可持續(xù)增高。HBV與HDV

重疊感染時(shí),常表現(xiàn)為血清HBV和HDV標(biāo)記物同時(shí)出現(xiàn)或

抗-HBCIgM陰性,抗-HDVIgM和抗-HBCIgG陽(yáng)性。

5.戊型肝炎常用ELISA法檢測(cè)抗-HEVIgM或抗

-HEVIgG。由于兩種抗體持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1年,故均可作為

近期感染的標(biāo)記。

八、治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)

病毒性肝炎目前缺乏可靠地特效治療。各型肝炎的治

療原則均以足夠的休息、營(yíng)養(yǎng)為主,輔以適當(dāng)藥物、避免30分

飲酒、過(guò)勞和損肝藥物。

(一)急性肝炎急性肝炎

一般為自限性,多可完全恢復(fù)。以一般治療和對(duì)癥治

療為主。急性期注意隔離。強(qiáng)調(diào)早期臥床休息,癥狀明顯

改善后再逐漸增加活動(dòng)。臨床癥狀消失、肝功能恢復(fù)正常

后,仍應(yīng)休息1~3個(gè)月。

飲食宜給予適合患者口味的清淡食品,并保證攝入足

夠的熱量、維生素B族、維生素C,攝入適量蛋白質(zhì)(每日

1.0~2.0g/kg)。食欲差者可靜脈補(bǔ)充葡萄糖液和維生素

C。輔以藥物對(duì)癥治療以恢復(fù)肝功能。藥物不要太多,以免

加重肝臟負(fù)擔(dān)。

一般不需抗病毒治療,但急性丙型肝炎例外。急性丙

型肝炎易轉(zhuǎn)為慢性,可早期應(yīng)用干擾素治療24周,同時(shí)加

用利巴韋林口服。

(二)慢性肝炎

活動(dòng)期患者應(yīng)靜養(yǎng)休息,穩(wěn)定期可從事輕工作。慢性

慢性肝炎

肝炎活動(dòng)期臨床表現(xiàn)消失、肝功能恢復(fù)正常3個(gè)月以上可

恢復(fù)原工作,但需定期復(fù)查,隨訪1~2年。飲食宜進(jìn)食較

多蛋白質(zhì),但應(yīng)避免高糖和過(guò)高熱量膳食,以防誘發(fā)糖尿

病和脂肪肝。

1.保肝藥物

2.抗病毒藥干擾素、拉米夫定

3.降轉(zhuǎn)氨酶藥

4.免疫調(diào)節(jié)藥

5.中藥治療

(三)重型肝炎

應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷,絕對(duì)臥床休息,及時(shí)采取以護(hù)肝治

療為基礎(chǔ)的綜合治療措施。

1.一般支持療法

(1)休息:能防止病情惡化、促進(jìn)康復(fù)。絕對(duì)臥床、情重癥肝炎

緒安定是治療的重要環(huán)節(jié)。

(2)飲食:避免油膩,食物宜易消化,減少膳食中蛋白

質(zhì)含量,控制腸內(nèi)氨的產(chǎn)生。食欲極差者,可靜脈滴注適

量葡萄糖液,并補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及ATP、

輔酶A等。靜脈輸入新鮮血漿和白蛋白對(duì)緩解病情有益。

注意維持水、電解質(zhì)平衡,保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。禁用對(duì)

肝腎有損害的藥物。

2.阻斷肝壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、

前列腺素E等。

3.免疫調(diào)節(jié)療法

4.并發(fā)癥癥治療

(1)防治肝性腦?。孩俚偷鞍罪嬍?、保持大便通暢、口

服乳果糖每日30~60ml,酸化腸內(nèi)容以減少氨的吸收;②

定時(shí)溫水洗腸(不宜用肥皂水等堿性液體);③為減少腸道

細(xì)菌分解蛋白產(chǎn)生氨,可服諾氟沙星等抗菌藥;④乙酰谷

酰胺、谷氨酸鈉、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂等有降血氨作用;

⑤有腦水腫應(yīng)及早用甘露醇、山梨醇等脫水劑。

(2)防治出血:針對(duì)凝血功能減退,可用適量止血?jiǎng)┘?/p>

輸入新鮮血漿、血液,必要時(shí)輸入血小板或凝血酶原復(fù)合

物等。可用奧美拉唑、甲氰咪呱、雷尼替丁或法莫替丁等

藥以防止消化道出血。有上消化道出血時(shí),可口服凝血酶、

去甲腎上腺素、云南白藥,使用腦垂體后葉素、立止血、

安絡(luò)血、生長(zhǎng)抑素等靜脈滴注。必要時(shí)在內(nèi)鏡下直接止血

(血管套扎、電凝止血、注射硬化劑等)。肝硬化出血還可

手術(shù)治療。出血搶救時(shí)應(yīng)消除患者緊張情緒,并給予吸氧。

(3)肝腎綜合征防治:避免使用各種腎損害藥物,避免

引起血容量降低的各種因素??蓱?yīng)用前列腺素E和多巴胺

靜滴并配合使用利尿藥,使24小時(shí)尿量不低于1000ml。

大多不宜透析。對(duì)難治性腹水應(yīng)盡早肝移植。

(4)繼發(fā)感染防治:加強(qiáng)護(hù)理、消毒隔離、盡早應(yīng)用抗

生素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物。膽系、腹

膜感染選擇頭孢菌素、喹諾酮類。肺部感染選擇去甲萬(wàn)古

霉素。嚴(yán)重感染選擇廣譜抗生素或聯(lián)合用藥,同時(shí)要警惕

二重感染發(fā)生。厭氧菌感染選擇甲硝唑,真菌感染選擇氟

康唑。

4.抗病毒治療重型肝炎HBV復(fù)制活躍(>104拷貝

/ml),應(yīng)盡早給予核苷類似物抗病毒治療,有助于長(zhǎng)期治

療及預(yù)后。

5.人工肝支持系統(tǒng)非生物人工肝支持系統(tǒng)主要是清

除血中毒性物質(zhì)及生物活性物質(zhì)。治療后血膽紅素明顯下

降,PTA升高,但部分病例幾日后又回到原水平。對(duì)于晚

期重型肝炎有助于爭(zhēng)取時(shí)間讓肝細(xì)胞再生,或?yàn)楦我浦沧?/p>

準(zhǔn)備。生物性人工肝進(jìn)展緩慢。

6.肝移植

九、預(yù)防

預(yù)防

(一)控制傳染源

1.隔離傳染源甲型、戊型肝炎應(yīng)隔離至發(fā)病后3

周。乙型、丙型、丁型和庚型肝炎及病毒攜帶者,可按血

液和密切接觸傳染病由急性期隔離至病毒消失。從事食品10分

加工、飲食服務(wù)、飲水供應(yīng)、托幼保育等工作的患者和病鐘

毒攜帶者,應(yīng)暫時(shí)調(diào)離原職工作。

2.獻(xiàn)血員管理各型病毒性肝炎患者及病毒攜帶者嚴(yán)

禁獻(xiàn)血,有肝炎病史及肝功能異常者亦不能獻(xiàn)血。健康人

獻(xiàn)血前應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行健康檢查。

3.觀察接觸者接觸甲型、戊型肝炎患者的兒童應(yīng)檢

疫45日;密切接觸急性乙型、丙型肝炎者亦應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察管理傳染

45日;密切接觸戊型肝炎者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察60日。

(二)切斷傳播途經(jīng)

1.甲型、戊型肝炎搞好環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生,養(yǎng)成

良好的衛(wèi)生習(xí)慣。加強(qiáng)水源管理和糞便管理,做好飲水消

毒和食品衛(wèi)生工作。

2.乙、丙、丁型肝炎加強(qiáng)托幼單位和服務(wù)行業(yè)的衛(wèi)

生監(jiān)督和管理,嚴(yán)格執(zhí)行餐具、用具消毒制度。兒童實(shí)行

“一人一巾一杯”制。理發(fā)、美容、洗浴用具應(yīng)按規(guī)定進(jìn)

行消毒處理。醫(yī)療和預(yù)防用的注射器材,實(shí)行“一人一針

一管”制。各種醫(yī)療器械和患者用具應(yīng)實(shí)行“一人一用一

切斷傳染

消毒”制。對(duì)膿、血、分泌物及其污染物品必須嚴(yán)格消毒途徑

處理。嚴(yán)防血液透析、介入性診療、臟器移植時(shí)感染肝炎

病毒。

(三)保護(hù)易感人群

1.主動(dòng)免疫

(1)甲型肝炎:對(duì)嬰幼兒、兒童和血清抗-HAVIgG陰性

的易感人群,均可接種甲型肝炎純化滅活疫苗或減毒活疫

苗。后者穩(wěn)定性差,國(guó)外均采用滅活疫苗。減毒活疫苗接

種一針,滅活疫苗接種兩針(0,6個(gè)月),每次1.0ml。

(2)乙型肝炎:凡HBsAg、抗-HBs陰性者均可接種乙肝

疫苗。主要是新生兒,其次為嬰幼兒和高危人群(如醫(yī)務(wù)人

員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植

保護(hù)易感

患者、免疫功能低下者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、易人群

發(fā)生外傷者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、同性戀或有多個(gè)

性伴侶及靜脈吸毒者等)。普遍采用0、1、6個(gè)月的接種程

序,每次注射5μg(基因工程疫苗),高危人群可適當(dāng)加大

劑量。接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少

可持續(xù)12年,因而一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加

強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè),如抗

-HBs<10mIU/ml,可給予加強(qiáng)免疫。對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)

答者,應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次;對(duì)3針免疫程序無(wú)

應(yīng)答者可再接種3針,并于第2次接種3針乙肝疫苗后1~

2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs。

2.被動(dòng)免疫

(1)甲型肝炎:對(duì)近期與甲型肝炎患者有密切接觸的易

感兒童可用免疫球蛋白肌肉注射,注射時(shí)間越早越好,不主動(dòng)免疫

應(yīng)遲于接觸后7~14日,免疫期2~3個(gè)月。

(2)乙型肝炎:HBV慢性感染母親的新生兒出生時(shí)立刻

注射HBIG100~200IU,3日后注射乙肝疫苗10μg,生后1

和6個(gè)月再分別注射一次,保護(hù)率可達(dá)到95%以上。

意外暴露HBV后預(yù)防:在意外接觸HBV感染者的血液被動(dòng)免疫

和體液后,可按以下方法處理:①血清學(xué)檢測(cè):立即檢測(cè)

HBsAg、抗-HBs、ALT等,并在3月和6月內(nèi)復(fù)查;②主動(dòng)

意外暴露

和被動(dòng)免疫:如已接種過(guò)乙肝疫苗,且抗-HBs≥10mIU/ml,的預(yù)防

可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙肝疫苗,或雖接種過(guò)乙

肝疫苗,但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不高,應(yīng)立即

注射HBIG200~400IU,并同時(shí)在不同部位接種第1針乙肝

疫苗(20μg),于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針

乙肝疫苗(各20μg)。

目前丙丁戊型肝炎尚缺乏特異性免疫預(yù)防措施。

十、主要的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題

1.體溫過(guò)高與肝炎病毒感染有關(guān)。

2.活動(dòng)無(wú)耐力與肝受損,能量代謝障礙有關(guān)。

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于身體需要量與食欲下降、嘔吐等有關(guān)。

4.意識(shí)障礙:肝性腦病與氨中毒、氨基酸比例失衡、假

40分

性神經(jīng)遞質(zhì)形成有關(guān)。鐘

5.肝腎綜合征與重癥肝炎肝減毒能力下降,腎受損有關(guān)。

6.出血與肝功能下降有關(guān)。

7.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

8.潛在并發(fā)癥:繼發(fā)細(xì)菌感染、出血、肝性腦病、肝腎綜

合征等。

9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與出血、膽鹽沉著刺激皮膚

引起瘙癢有關(guān)。

10.有傳染感染的可能與病原排出有關(guān)。

11.焦慮、恐懼與住院隔離、對(duì)病情不了解、病情嚴(yán)重、

預(yù)后不良等有關(guān)。護(hù)理措施

十一、主要的護(hù)理措施

1.生活護(hù)理

(1)隔離:甲型和戊型肝炎采取消化道隔離,乙型、

生活護(hù)理

丙型和丁型肝炎采取血液-體液隔離及接觸隔離。

(2)休息:急性肝炎早期應(yīng)臥床休息,當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)、

肝功能改善后,可每日輕微活動(dòng)1~2h,以患者不感覺疲

勞為度。以后隨病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn),可逐漸恢復(fù)日常生活及

工作,但避免過(guò)勞及重體力活動(dòng)。慢性肝炎患者應(yīng)勞逸結(jié)

合,活動(dòng)期應(yīng)臥床休息,靜止期活動(dòng)以不疲勞為度。重癥

肝炎絕對(duì)臥床休息。

(3)飲食:急性肝炎進(jìn)食高糖、高維生素、低脂、易

消化、清淡、適合患者口味的飲食。慢性肝炎進(jìn)食高糖、

高維生素、低脂、適量蛋白飲食,蛋白質(zhì)1.5g~

2.0g/(kg.d),以優(yōu)質(zhì)蛋白為主,如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚,

慢性肝炎合并肝硬化,血氨偏高者,應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì),

蛋白質(zhì)攝入量<0.5g/(kg.d),合并腹水、少尿者,應(yīng)低鹽

或無(wú)鹽飲食;重癥肝炎進(jìn)食高糖、高維生素、低脂、無(wú)蛋

白飲食,病情好轉(zhuǎn),逐漸增加蛋白質(zhì)的量。肝炎患者應(yīng)禁

酒、酒。

(4)日常衛(wèi)生:黃疸型肝炎由于膽鹽沉著刺激皮膚的

感覺神經(jīng)末梢,可引起皮膚瘙癢。應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行皮膚的

自我護(hù)理,具體措施為:穿純棉柔軟、寬松的內(nèi)衣褲,保

持床單位的清潔、平整、干燥,避免皮膚破損;每日用溫

水擦洗皮膚,不用刺激性的肥皂和化妝品;及時(shí)剪短指甲,

防止抓破皮膚,如皮膚破損,要保持皮膚清潔,防止感染;

瘙癢嚴(yán)重,可局部涂止癢劑或口服抗組織胺藥。

2.對(duì)癥護(hù)理

對(duì)癥護(hù)理

(1)意識(shí)障礙的護(hù)理:①密切觀察生命體征、意識(shí)、

瞳孔、尿量、出血傾向,并及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入液量;②及

時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除誘因,如消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂;

③遵醫(yī)囑使用促肝細(xì)胞再生等藥物;④對(duì)興奮、躁動(dòng)的患

者,做好安全防護(hù)措施,避免患者墜床、外傷,必要時(shí)遵

醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理;⑤昏迷著,按昏迷常規(guī)處理。

(2)出血的護(hù)理:①觀察出血部位有無(wú)增加及出血量、

生命體征,特別是血壓;②及時(shí)抽血定血型,并配血備用,

監(jiān)測(cè)血紅蛋白量及凝血功能;③告知患者不要用手挖鼻孔、

用牙簽剔牙、不要用硬牙刷刷牙,注射后局部至少壓迫

10~15min,以防出血;④如出血,及時(shí)給予止血。

(3)肝腎綜合征的護(hù)理:①對(duì)上消化道出血、感染等

患者加強(qiáng)觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎綜合征;②嚴(yán)格記錄出入液

量;③及時(shí)留取血、尿標(biāo)本檢測(cè)尿常規(guī)、尿比重、血尿素

氮、肌酐、血清鉀等,并了解檢測(cè)結(jié)果;④正確使用利尿

劑;⑤必要時(shí)采取血液透析。

(4)

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