抗菌藥物規(guī)范化及個體化應(yīng)用

抗菌藥物規(guī)范化及個體化應(yīng)用11精選課件內(nèi)容新規(guī)定：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及《2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》要點(diǎn)抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)知識抗菌藥物的正確選擇及個體化用藥抗菌藥物不良反應(yīng)及相互作用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理2精選課件處方權(quán)需要經(jīng)專門培訓(xùn)，考核合格后才能取得的處方權(quán)：抗菌藥物處方權(quán)（分級）糖皮質(zhì)激素藥物處方權(quán)孕產(chǎn)婦及兒童藥物處方權(quán)麻醉藥品處方權(quán)3精選課件有關(guān)管理措施2001年：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》---建立藥師制；2004年：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2005年：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)；2007年：《處方管理辦法》；2008年：48號文件，提出具體要求2009年：38號文件，對48號文件進(jìn)一步細(xì)化2011年：衛(wèi)生部提出3年整治方案；世界衛(wèi)生日主題“控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動，明天就無藥可用”2012年：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》84號令；進(jìn)一步整治方案4精選課件衛(wèi)生部2012年工作下發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》√制訂《整治方案》√完善相關(guān)文件加強(qiáng)兩網(wǎng)監(jiān)測指導(dǎo)檢查------檢查結(jié)果與醫(yī)院等級評審等掛鉤5精選課件新規(guī)定2012年5月8日新聞：衛(wèi)生部84號令：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，自2012年8月1日起施行。主要內(nèi)容：《辦法》共6章59條，包括總則、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任和附則。6精選課件《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》抗菌藥物定義：是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。7精選課件《辦法》起草背景、目的和意義

抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多的一大類藥品。自從抗菌藥物應(yīng)用于臨床以來，治愈并挽救了無數(shù)患者的生命。但抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥不僅對用藥個體、也對整個社會群體造成不良影響。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生問題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)，引起各國和全社會的高度關(guān)注。世界衛(wèi)生組織發(fā)出呼吁，將2011年世界衛(wèi)生日的主體也確定為“控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動，明天就無藥可用”。8精選課件《辦法》起草背景、目的和意義

我國政府歷來高度重視抗菌藥物不合理使用問題，衛(wèi)生部加大抗菌藥物臨床應(yīng)用管理力度，建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機(jī)制。加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，控制細(xì)菌耐藥，提升感染性疾病治療水平，是更有效治療疾病、保障廣大人民群眾健康權(quán)利、維護(hù)全人類自身健康的必然要求，也是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)的重要內(nèi)容。同時，規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，促進(jìn)臨床合理用藥也是國家建立藥品供應(yīng)保障體系，建立基本藥物制度，解決患者適宜藥品可獲得性的基礎(chǔ)，是控制不合理藥物治療費(fèi)用的重要手段。《辦法》是對10余年來抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的提煉和固化，其發(fā)布標(biāo)志著我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。9精選課件《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》重點(diǎn)內(nèi)容：一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度以安全性、有效性、細(xì)菌耐藥情況和價格因素等4個方面作為抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理的基本原則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級管理，規(guī)定醫(yī)師、藥師要經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范管理培訓(xùn)，考核合格后方可取得相應(yīng)級別抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格。10精選課件《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》二、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機(jī)制。衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門建立國家級和省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，動態(tài)監(jiān)測、分析抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥形勢，有針對性地開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。11精選課件《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》三、加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時掌握本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對抗菌藥物不合理使用及時有效干預(yù)。12精選課件《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》四、明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任縣級以上衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況監(jiān)督檢查主體?？h級以上衛(wèi)生行政部門要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公布和誡勉談話制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系。依法依規(guī)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和藥師出現(xiàn)違反本辦法的相應(yīng)情形給予相應(yīng)處理。13精選課件《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

衛(wèi)生部將繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，廣泛開展《辦法》的宣傳貫徹工作，促進(jìn)落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定；繼續(xù)開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，加大督導(dǎo)檢查力度；進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；繼續(xù)開展全國抗菌藥物合理使用相關(guān)培訓(xùn)。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物檢驗(yàn)?zāi)芰涂咕幬锖侠硎褂盟健?4精選課件抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成效

2011年4月，衛(wèi)生部在全國組織開展為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，日前衛(wèi)生部組織對全國430多家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項(xiàng)督導(dǎo)檢查顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理和臨床應(yīng)用水平明顯提升，成效初步顯現(xiàn)：一是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍建立了比較完善的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，落實(shí)“院長是第一責(zé)任人”要求，層層落實(shí)工作目標(biāo)；加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科建設(shè)，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持體系；建立抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制。二是：醫(yī)務(wù)人員用藥行為進(jìn)一步規(guī)范，抗菌藥物合理應(yīng)用水平不斷提高。15精選課件抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成效門診、住院患者抗菌藥物使用率明顯下降，使用強(qiáng)度有所降低，微生物送檢逐步提高；清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例下降明顯，品種選擇、用藥時機(jī)和療程合理率明顯提高，一代頭孢菌素使用比例上升，三、四代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物使用比例明顯下降。醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用行為進(jìn)一步規(guī)范。16精選課件抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成效三是：醫(yī)療費(fèi)用不合理增長得到一定控制2011年上半年，公立醫(yī)院門診藥費(fèi)同比下降0.5%，人均住院費(fèi)用同比下降0.1%，住院藥費(fèi)同比下降2.1%，公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長控制初見成效。17精選課件18《2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》要點(diǎn)

《2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》：抗菌藥物專項(xiàng)整治較2011年更細(xì)更嚴(yán)：針對5類?？漆t(yī)院分別提出明確要求；

7種Ⅰ類切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；限制使用級：微生物送檢率≧50%特殊使用級：微生物送檢率≧

80%對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物處方權(quán)；藥師未按規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。18精選課件《2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》婦產(chǎn)醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下。抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）x100同期收治患者人天數(shù)1、DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量（defineddailydoses)2、某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量/DDD值（克/DDD值）3、抗菌藥物消耗量=所有抗菌藥物DDD數(shù)的和4、同期收治患者人天數(shù)=同期收治患者人數(shù)x同期患者平均住院天數(shù)19精選課件舉例：DDD值慶大霉素24萬單位阿莫西林1克頭孢他啶4克慶大霉素1DDD阿莫西林1DDD頭孢他啶1DDD﹢﹢﹢﹢3DDD20精選課件21第一章抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)知識第一節(jié)臨床常見感染性疾病第二節(jié)抗菌藥物的分類及主要藥物第三節(jié)抗菌藥物的抗菌譜第四節(jié)細(xì)菌的耐藥性21精選課件22感染性疾病感染性疾?。菏菄?yán)重危害人體生命與健康的主要疾病之一，也是多種器官疾病晚期的主要并發(fā)癥和致死原因之一。因此，抗菌藥物的作用就很普遍，隨之帶來了抗菌藥物的濫用。濫用的危害：不良反應(yīng)增多；非致病菌轉(zhuǎn)化為致病菌；細(xì)菌耐藥產(chǎn)生；經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)藥資源浪費(fèi)22精選課件23感染性疾病的分類根據(jù)病因?qū)W分為：一、細(xì)菌性感染二、真菌感染三、病毒感染四、立克次體感染五、寄生蟲感染23精選課件24一、細(xì)菌感染性疾病及其原因細(xì)菌性感染：革蘭氏陽性菌（G+）革蘭氏陰性菌（G-）厭氧菌其他細(xì)菌（不包括結(jié)核桿菌）24精選課件25革蘭氏陽性菌造成的感染性疾病微生物疾病葡萄球菌食物中毒、肺部感染、中毒性休克綜合癥、皮膚軟組織感染溶血性鏈球菌急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎、猩紅熱炭疽桿菌炭疽肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎腸球菌膀胱炎、腎盂腎炎白喉?xiàng)U菌白喉腦膜炎球菌流行性腦膜炎、化膿性腦膜炎25精選課件26革蘭氏陰性菌造成的感染性疾病微生物疾病志賀菌細(xì)菌性痢疾霍亂弧菌霍亂副傷寒甲、乙、丙及傷寒桿菌四種沙門氏菌傷寒與副傷寒鼠疫桿菌鼠疫嗜肺軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌病肉毒桿菌肉毒桿菌中毒大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌革蘭氏陰性桿菌敗血癥非傷寒桿菌的沙門氏菌沙門菌感染嗜麥芽窄食單胞菌菌血癥26精選課件27二、真菌感染性疾病及其病因真菌在自然界有10萬種以上，但引起的人和動物感染僅占小部分。真菌：病原性真菌：本身有致病性條件致病菌：在一定條件下，肌體免疫力下降時才致病27精選課件28真菌致病誘因長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑代謝障礙、血液病、尿毒癥、慢性消耗性疾病外傷、大手術(shù)、器官移植靜脈高營養(yǎng)導(dǎo)管插管、放療艾滋病28精選課件29真菌病分類真菌?。簻\部真菌病

深部真菌病29精選課件30真菌性感染性疾病微生物疾病白色念珠菌念珠菌病新型隱球菌隱球菌性腦膜炎曲霉屬真菌侵襲性肺曲霉病毛霉目真菌鼻腦毛霉病粗球孢子菌肺球孢子菌病30精選課件31三、病毒感染性疾病及其病因病毒：是最小的生物病原體，在活細(xì)胞內(nèi)繁殖，感染機(jī)體引起疾病。其生物學(xué)特性決定其致病的多樣性。病毒引起：急性傳播性強(qiáng)的感染：SARS冠狀病毒持續(xù)性感染：艾滋病、乙肝等；潛伏感染：單純皰疹、帶狀皰疹；激活或擬制其他致病基因。31精選課件32病毒引起的感染性疾病微生物疾病流感病毒流行性感冒SARS冠狀病毒嚴(yán)重急性呼吸綜合癥流行性乙腦病毒流行性乙腦水痘、帶狀皰疹病毒水痘、帶狀皰疹單純皰疹病毒單純皰疹麻疹病毒麻疹EB病毒（人類皰疹病毒）傳染性單核細(xì)胞增多癥腮腺炎病毒流行性腮腺炎流行性出血熱流行性出血熱肝炎病毒病毒性肝炎人類免疫缺陷病毒（HIV）艾滋病狂犬病毒狂犬病32精選課件33四、立克次體引起的感染性疾病及其病因立克次體引起的感染性疾?。菏怯闪⒖舜误w中某些致病微生物引起的多種急性感染，呈世界性或地方性流行。33精選課件34立克次體引起的感染性疾病微生物疾病普氏立克次體流行性斑疹傷寒莫氏立克次體地方性斑疹傷寒埃里希體屬微生物Q熱、戰(zhàn)壕熱羌蟲病東方體羌蟲病巴通體科內(nèi)的漢賽巴通體貓抓病34精選課件35第二節(jié)抗菌藥物的分類及主要藥物按病原菌分類：抗生素類-----《辦法》所指抗病毒類抗真菌類抗寄生蟲類《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》統(tǒng)計(jì)：不包括植物成分的抗菌藥、抗真菌藥、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥及外用制劑。主要藥物（略）35精選課件36第三節(jié)抗菌藥物的抗菌譜抗菌譜：藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍。抗菌譜分為：窄譜：僅作用于一種菌或局限于某種細(xì)菌。廣譜：作用于多種菌。S：通常臨床有效或敏感菌超過60%；M：缺乏臨床試驗(yàn)或30%-60%敏感；R：臨床無效或敏感菌少于30%。36精選課件37第四節(jié)細(xì)菌的耐藥性一、細(xì)菌耐藥概述

細(xì)菌耐藥：又稱細(xì)菌的抗藥性，指細(xì)菌與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對耐藥菌的療效降低或無效。37精選課件38臨床常見的主要耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs+）大腸桿菌耐亞胺培南的銅綠假單胞菌！臺灣前一段時間出現(xiàn)超級耐藥菌，27人感染，引起14人死亡。

出現(xiàn)了耐藥，患者看到的是我們醫(yī)生能力不足，而他們并不了解細(xì)菌耐藥概念！所以，控制耐藥也是在維護(hù)我們醫(yī)務(wù)工作者的聲譽(yù)！無能鄙視超級細(xì)菌38精選課件39世界衛(wèi)生組織禁令！2007年WHO報道：將抗生素濫用引發(fā)的“超級耐藥菌MRSA”流行列為嚴(yán)重威脅國家安全的5大人為因素之一。！1998年：第55屆世界衛(wèi)生大會：禁止在非正規(guī)市場上銷售；減少在食用動物中使用；鼓勵各國建立監(jiān)測體系；建立評估措施。！2001年：WHO公布“世界衛(wèi)生組織全球遏制細(xì)菌耐藥策略”39精選課件40二、我國細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀我國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一，無論人用藥物還是動物用藥物都存在濫用的問題。------耐藥問題突出耐藥表現(xiàn)：◆臨床分離細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，耐藥率上升快；◆細(xì)菌對各種抗菌藥物均存在耐藥，對細(xì)菌保持高度活性藥物極少；◆我國細(xì)菌耐藥情況高于國外平均水平，部分細(xì)菌耐藥為全球之最；◆不同地區(qū)分離主要菌種耐藥率差別不大，但具體細(xì)菌在不同省市差別明顯（耐藥菌種差異明顯）◆ICU病房與非ICU病房來源的幾種主要耐藥菌分離率的差別明顯。40精選課件41抗菌藥物使用現(xiàn)狀（1）抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發(fā)現(xiàn)青霉素以來，抗感染藥物至今國內(nèi)外已大量使用，臨床各科都離不開它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細(xì)菌耐藥性發(fā)展快而嚴(yán)重，感染性疾病又面臨嚴(yán)重威脅有的細(xì)菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養(yǎng)殖業(yè)是否合理使用已成為公共衛(wèi)生問題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我們醫(yī)師、藥師、護(hù)士的職責(zé)41精選課件42抗菌藥物使用現(xiàn)狀（2）批準(zhǔn)生產(chǎn)抗菌藥品種、品規(guī)過多批準(zhǔn)生產(chǎn)品種過多：約1000個品種批準(zhǔn)抗菌藥物批準(zhǔn)文號＞35000個品規(guī)市場流通的抗菌藥物產(chǎn)品＞5000個品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)，如甲硝唑有279個商品名，1821個批準(zhǔn)文號最多的一個抗菌藥批準(zhǔn)約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應(yīng)用品種＞200個實(shí)際臨床實(shí)際使用的抗菌藥物品種約：約150個其中頭孢菌素類41個品種，占27％經(jīng)2011年整治后、現(xiàn)應(yīng)用品種約：90個42精選課件43抗菌藥物使用現(xiàn)狀3）2007年度中國與西方國家藥品銷售比較抗菌藥物占全部藥物份額中國：超過總量的1/4（25.38％）抗菌藥中抗生素占3/4以上，頭孢菌素占近一半國外：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占約2％

銷售額前10位藥物中國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位國外：抗菌藥物＜1個43精選課件44抗菌藥物使用現(xiàn)狀（4）有的藥批準(zhǔn)、生產(chǎn)、使用缺乏科學(xué)依據(jù)，如：氟喹諾酮類：國外只有約6種；我國約18種加替沙星：對血糖等嚴(yán)重毒性，原研企業(yè)與國外早已停產(chǎn)，而我國卻當(dāng)作“新藥”批準(zhǔn)約100家企業(yè)生產(chǎn)，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴(yán)重、國外也已退出或很少用，我國洛美沙星約50家企業(yè)生產(chǎn)、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產(chǎn)、用量排名53位頭孢類也有，如國外已經(jīng)少用或廢棄的，而我國仍然在使用的：頭孢尼西頭孢雷特44精選課件45抗菌藥物使用現(xiàn)狀任意“創(chuàng)造新藥”，如某些抗生素+酶抑制劑：我國批準(zhǔn)五類19種，有的任意配伍組方，如：頭孢曲松/舒巴坦兩者t1/2相差很大，為6～8h:1h，難起協(xié)同作用一代頭孢/酶抑制劑有3種：一代頭孢抗菌譜主要是G+菌，而-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要加強(qiáng)產(chǎn)ESBL的G-菌作用一代頭孢/TMP：甲氧芐胺嘧啶與頭孢作用機(jī)制不同缺乏嚴(yán)格科學(xué)依據(jù)的還有，如：舒巴坦/他唑巴坦；頭孢拉啶/舒巴坦；美洛西林/舒巴坦等45精選課件46抗菌藥物使用現(xiàn)狀藥品準(zhǔn)入門檻過低，低水平重復(fù)生產(chǎn)，產(chǎn)生了非常危險的信號碳青霉烯類、糖肽類、抗深部真菌感染藥物等，由于沒有限止的仿制、惡性競爭嚴(yán)重碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細(xì)菌迅速上升對綠膿桿菌、不動桿菌耐藥：05年前＜10％；09年上升到＞30％對大腸桿菌、肺炎桿菌曾是100％敏感，現(xiàn)也出現(xiàn)不同程度耐藥46精選課件47抗菌藥物使用現(xiàn)狀（5）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高使用率：我國門診為：21.8％；11年整治后↓＜20％我國住院患者為：68.9％；整治后↓＜60％發(fā)達(dá)國家醫(yī)院住院患者的報道為：25%-40%國際平均值約為：30％（WHO調(diào)查結(jié)果）我國抗菌藥物聯(lián)合使用率：37%-50%47精選課件48三、細(xì)菌耐藥機(jī)制機(jī)制：細(xì)菌產(chǎn)生鈍化酶；改變靶位蛋白；改變細(xì)胞膜滲透性和膜泵外排。48精選課件49四、避免細(xì)菌耐藥性的策略導(dǎo)致細(xì)菌耐藥菌株產(chǎn)生的關(guān)鍵因素：耐藥基因發(fā)生突變使耐藥譜增大；細(xì)菌間遺傳物質(zhì)相互交換使耐藥基因在細(xì)胞間轉(zhuǎn)移；抗生素不合理應(yīng)用導(dǎo)致選擇性壓力增加。49精選課件50控制耐藥措施：合理使用抗菌藥物；嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度；加強(qiáng)藥政管理；加強(qiáng)病原微生物檢測與耐藥性監(jiān)測；加強(qiáng)新藥研發(fā)50精選課件51五、世界衛(wèi)生組織遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略抗菌藥物使用造成耐藥原因：過渡使用：輕度感染，過渡使用；缺乏合理治療而濫用；資源缺乏、經(jīng)濟(jì)條件受限、依從性差、知識缺乏等不能完成療程。51精選課件52WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》干預(yù)概要：①病人和公眾、醫(yī)師和藥師；②醫(yī)院；③抗菌藥物在食用動物中的使用----可怕④各國政府和衛(wèi)生系統(tǒng)；⑤藥物和疫苗的研發(fā)；⑥遏制耐藥性的國際干預(yù)；52精選課件53抗菌藥物的后效應(yīng)（PAE）PAE：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，在一定時間內(nèi)仍然對細(xì)菌生長產(chǎn)生持續(xù)性抑制的作用。PAE的臨床意義：適當(dāng)延長給藥間隔；治療方法的改進(jìn)（給藥途徑）；PAE的不同，臨床用藥的劑量和頻次也不同。如：氨基糖苷類：1/日；紅霉素：2/日；新型大環(huán)內(nèi)酯類：1/日；氟喹諾酮類：1/日或2/日；頭孢類：多次（根據(jù)感染程度及藥敏性）53精選課件54第二章、抗菌藥物的正確選擇及

個體化用藥抗菌藥物選擇的依據(jù)常見致病菌的藥物選擇抗菌藥物的用法用量抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則及方案抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物在臨床常見感染性疾病中的作用（參見《指導(dǎo)原則》第四部分：各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療）---略54精選課件55第一節(jié)、抗菌藥物選擇的依據(jù)一、抗菌藥物合理選擇的原則《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號

，2004年8月19日發(fā)布實(shí)行?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》------衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【２００９】38號文，2009年3月23日發(fā)布實(shí)行。55精選課件56一、抗菌藥物合理選擇的原則程序和要求：《指導(dǎo)原則》規(guī)定：診斷為細(xì)菌感染者，方有指證征應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌感染者。明確診斷，嚴(yán)格做到有指證用藥；盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇，；綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案。56精選課件57抗菌藥物合理選擇的原則原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類和藥敏結(jié)果選擇。給藥劑量：按各種藥物的治療劑量范圍給藥。重度感染及藥物不易達(dá)到的部位---范圍高限；下尿路感染---治療劑量的低限給藥途徑：輕度感染：口服。重度、全身感染：靜脈。病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)為口服；局部用藥盡量避免。給藥次數(shù)：半衰期短者：一日多次；后效應(yīng)較長的可適當(dāng)延長給藥間隔時間。57精選課件58抗菌藥物合理選擇的原則療程：至體溫正常，癥狀消失后72～96小時停藥。象結(jié)核病、敗血癥、傷寒等需要較長療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的目的：發(fā)揮藥物的協(xié)同作用以提高治療效果；減少或降低藥物的病毒和不良反應(yīng)；減緩或減少耐藥菌株的產(chǎn)生；擴(kuò)大抗菌譜范圍。58精選課件59抗菌藥物合理選擇的原則聯(lián)合用藥情況：嚴(yán)重感染：免疫缺陷、病原菌未查明；混合感染重癥感染易耐藥，需長時間治療：結(jié)核病、敗血癥有協(xié)同作用：青霉素、頭孢及其他β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類聯(lián)合用藥可減少毒性大的藥物的用量：兩性霉素B+氟胞嘧啶一般兩種聯(lián)合，三種聯(lián)合：結(jié)核病、抗幽門螺桿菌治療。注意不良反應(yīng)。59精選課件60抗菌藥物合理選擇的原則方案確定：病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果確定后，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療方案的臨床療效、病情變化適當(dāng)調(diào)整用藥方案。原則上選擇抗菌譜窄的抗菌藥物；可以單一用藥時不要聯(lián)合用藥；口服能控制的就不用注射劑；肌內(nèi)注射能控制的就不用靜脈注射。在保證療效的前提下，用藥盡量應(yīng)用小劑量、短療程。應(yīng)按患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥。60精選課件61特殊生理?xiàng)l件下藥物選擇新生兒、老年人------用量宜偏小妊娠、哺乳期婦女------考慮對胎兒或嬰兒的影響哺乳期婦女禁用藥物肝、腎功能不全的患者------肝腎毒性和損害以及肝、腎功能對藥代動力學(xué)的影響。見《指導(dǎo)原則》---抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則。61精選課件62兼顧事項(xiàng)觀察療效及二重感染；不良反應(yīng)的監(jiān)測；注重患者利益，降低患者用藥費(fèi)用；強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力。62精選課件63二、細(xì)菌學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)及臨床意義細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的必要性：⑴及時明確地辨明病原菌，既能確診疾病類型，有利于治療；為臨床醫(yī)師正確選擇抗菌藥物提供依據(jù)；⑵提供病原菌的變遷狀況---對醫(yī)院感染率高的細(xì)菌、多重耐藥菌株、不常見病原菌進(jìn)行分析。臨床意義：確定病原菌。63精選課件細(xì)菌學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)及臨床意義新規(guī)定：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2012】32號文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》規(guī)定：接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。64精選課件65細(xì)菌學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)及臨床意義標(biāo)本類型細(xì)菌學(xué)檢查臨床意義血液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、菌血癥、敗血癥、導(dǎo)管敗血癥

痰標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、呼吸系統(tǒng)感染鼻、咽分泌物標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、鼻炎、鼻腔癤腫、鼻竇炎、白喉、百日咳、咽炎等尿液標(biāo)本涂片檢查尿液細(xì)菌計(jì)數(shù)細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、尿路感染、泌尿系感染、腎結(jié)核糞便標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、傷寒、菌痢、霍亂、食物中毒、腸結(jié)核、菌群失調(diào)腦脊液標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、腦膜炎等心包穿刺液標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、心包炎等65精選課件66細(xì)菌學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)及臨床意義標(biāo)本類型細(xì)菌學(xué)檢查臨床意義胸腹水標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、原發(fā)性或繼法性胸膜炎關(guān)節(jié)液標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、關(guān)節(jié)炎、結(jié)核等膽汁標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、急性膽囊炎、急性重癥膽囊炎等生殖分泌液標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)生殖系統(tǒng)感染、性傳播性疾病膿液標(biāo)本涂片檢查細(xì)菌培養(yǎng)確定感染病原菌、化膿性感染、創(chuàng)傷感染、皮膚炭疽、破傷風(fēng)感染燒傷標(biāo)本創(chuàng)面培養(yǎng)血液培養(yǎng)創(chuàng)面感染、膿毒癥、菌血癥66精選課件67藥物敏感試驗(yàn)及臨床意義藥物敏感試驗(yàn)定義：測定抗菌藥物在體外對病原菌有無擬制作用的方法。藥物敏感試驗(yàn)的前提：首先標(biāo)本細(xì)菌性培養(yǎng)------確定引起感染的病原菌。體外藥敏試驗(yàn)與臨床的符合率70%～80%67精選課件68藥敏試驗(yàn)方法方法結(jié)果意義紙片法（K-B法）WHO推薦。適合我國國情。結(jié)果報告敏感（S）中度敏感（I）耐藥（R）稀釋法（MIC法）測定細(xì)菌肉眼可見生長的最低藥物量（MIC）；MBC：無菌生長的抗菌藥物的最低濃度為最低殺菌濃度。MBC/MIC較大時提示細(xì)菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物顯示耐藥性。(嚴(yán)重感染時選擇MBC與MIC接近的藥物）E—test法結(jié)果是MIC。成本高，不宜推廣聯(lián)合藥敏試驗(yàn)4種結(jié)果。協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗、聯(lián)合用藥時宜選擇協(xié)同作用或相加作用68精選課件69特別提示如果培養(yǎng)為金葡菌、淋球菌、流感嗜血桿菌等，還應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌?-內(nèi)酰胺酶的活性測定，以確定該類細(xì)菌是否產(chǎn)生?-內(nèi)酰胺酶。如陽性，則對?-內(nèi)酰胺類藥物耐藥。血清殺菌活性(SBA):反應(yīng)藥效學(xué)變化和藥代動力學(xué)特性的綜合性指標(biāo)。反映出臨床療效隨代謝變化的過程。69精選課件70藥敏試驗(yàn)的臨床意義有針對性地選擇敏感有效的抗菌藥物：每一種藥物都有一定的抗菌范圍---抗菌譜

---敏感、安全、價廉提示用藥劑量：可確定MIC

抗菌活性：抗菌藥物抑制或殺滅病原菌的能力。抗菌藥物在感染部位的濃度達(dá)到或超過MIC，一段時間達(dá)到MBC。一般血藥濃度是MIC的2---10倍。70精選課件71藥敏試驗(yàn)的臨床意義聯(lián)合用藥評價：協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗流行病學(xué)調(diào)查及監(jiān)測耐藥菌株：可以發(fā)現(xiàn)是否有新的耐藥菌株的出現(xiàn)。71精選課件72藥敏試驗(yàn)的規(guī)則以美國CLSI作為操作指南藥敏試驗(yàn)與抗菌藥物的選擇原則藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量保證72精選課件73抗菌藥物的用法用量成人和兒童用法用量嬰幼兒用法用量肝功能減退者用法用量腎功能減退者用法用量老年患者用法用量妊娠和哺乳期婦女用法用量用藥劑量主要根據(jù)細(xì)菌的敏感性及患者的藥代動力學(xué)特性決定。要獲得滿意的治療效果，血中抗菌藥物的濃度應(yīng)比細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）高

2-10倍，最好5倍以上。口服首劑加倍。注射給藥使用負(fù)荷劑量。73精選課件74抗菌藥物的用法用量一、成人和兒童用法用量成人：18---60歲根據(jù)藥代動力學(xué)特征、細(xì)菌敏感性、患者機(jī)體狀況、藥物不良反應(yīng)等確定成人和兒童用藥劑量。以說明書規(guī)定的劑量范圍為準(zhǔn)。74精選課件75抗菌藥物的用法用量二、嬰幼兒的用法用量嬰幼兒的生理特點(diǎn)：1、細(xì)胞膜通透性與成人不同；2、蛋白結(jié)合力的改變；3、體液分布的差異；4、肝細(xì)胞酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟；5、肝功能不完善、腎有效血流量與腎小球率過濾較成人低，腎小管分泌、尿濃縮、鈉離子交換和酸堿平衡功能差。注意：1、嬰幼兒的用量應(yīng)嚴(yán)格控制2、藥物易透過血腦屏障進(jìn)入腦組織75精選課件76各類藥物對嬰幼兒的不良反應(yīng)藥物種類不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)青霉素類過敏反應(yīng)。3天內(nèi)未使用的應(yīng)皮試，陽性者禁用頭孢菌素類過敏反應(yīng)。3天內(nèi)未使用的應(yīng)皮試，陽性者禁用。頭孢曲松與鈣溶液不能合用，不能與紅霉素、四環(huán)素混合使用。6歲以下不能肌注。用藥期間及停藥1周內(nèi)不能飲酒。四環(huán)素類肝、腎損害，沉積于牙齒和骨骼中，造成牙齒黃染。氨基糖苷類影響嬰幼兒骨骼正常發(fā)育，8歲以下兒童禁用；耳毒性，減少劑量，不超過7天大環(huán)內(nèi)酯類肝毒性?；純汉喜⒏窝讜r應(yīng)禁用依托紅霉素磺胺類高鐵血紅蛋白血癥和溶血性貧血。大量飲水，防止結(jié)晶尿喹諾酮類影響軟骨發(fā)育。18歲以下兒童禁用其它類氯霉素引起灰嬰綜合癥，禁用?？拐婢?--肝、腎功能損害；乙胺丁醇禁用驅(qū)腸蟲類阿苯達(dá)唑：2歲以下禁用，2—12歲減半；甲苯咪唑：4歲以下減半76精選課件77抗菌藥物的用法用量三、肝功能減退者用法用量肝功能減退時對藥物代謝的影響：1、使血清中游離藥物濃度增加2、肝自身代謝和清除能力降低3、影響口服藥物的吸收過程4、使藥物分布容積增大5、減少了藥物經(jīng)肝臟代謝和解毒作用病變位于肝小葉影響最大，位于門靜脈周圍影響很小，有條件進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，做到個體化給藥。77精選課件78抗菌藥物的用法用量肝臟疾病時需要調(diào)整劑量的藥物抗細(xì)菌藥物抗真菌藥物抗病毒藥物頭孢曲松、氯霉素、克林霉素、呋西地酸、異煙肼、甲硝唑、萘夫西林、利福平、替加環(huán)素、替硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、卡泊芬凈伊曲康唑伏立康唑阿布卡韋、阿扎卡韋、地拉夫定、達(dá)蘆那韋、依非韋侖、恩夫韋地、福沙那韋、茚地那韋、洛匹那韋、奈韋拉平、金剛乙胺、利托那韋禁用：四環(huán)素、土霉素調(diào)整劑量78精選課件79抗菌藥物的用法用量四、腎功能減退者用法用量腎功能減退對藥物的影響：消除：使血藥濃度嚴(yán)重腎功能減退者口服受到影響，應(yīng)靜脈給藥。注意事項(xiàng)：1、定期測定內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）；2、抗菌藥物對腎有無毒性；3、藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)。血或腹膜透析對藥物清除的影響；4、劑量的調(diào)整及給藥間隔確定。79精選課件80抗菌藥物的用法用量內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）=（140-年齡）×標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）/72×血清肌酐（mg/d）----男性成年女性=男性×0.85標(biāo)準(zhǔn)體重（男）=50（kg）+2.3×（身高-50）---------身高：英寸標(biāo)準(zhǔn)體重（女）=45.5（kg）+2.3×（身高-50）21歲以下，按年齡段分別計(jì)算80精選課件81腎功能不全時應(yīng)用抗菌藥物的一般原則原則：1、首次給藥劑量按常規(guī)，不必調(diào)整。2、經(jīng)腎排泄的藥物，首劑以后的給藥方案：①給藥常規(guī)維持劑量，延長給藥時間間隔；②減少劑量，間隔不變；③將①和②結(jié)合。81精選課件82腎功能減退時抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)用藥表正常輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）﹥90﹥50～9010～50﹤10血肌酐（umol/L）53～106133～177177～442﹥442血尿素氮（mmol/L）3.2～5.47.1～12.512.5～21.4﹥21.4血非蛋白氮（mmol/L）14.3～2528.6～42.842.8～71.4﹥71.4藥物劑量選擇12/3～1/21/3～1/51/5～1/1082精選課件83抗菌藥物的用法用量五、老年患者用法用量老年人生理特點(diǎn)：增多：脂肪組織增多（或減少）減退：血流量：肝、腎、腦等各器官全身含水量；心排血量；血漿蛋白。83精選課件84老年人生理特點(diǎn)對藥物的影響血流量減少，使藥物吸收、分布、代謝、排泄、生物利用度及清除速度改變。吸收：半衰期及達(dá)峰時間延長；分布：游離藥物濃度增加，作用增強(qiáng)，血藥濃度增加；代謝：P450酶活性降低，半衰期延長；排泄：體內(nèi)蓄積，毒性反應(yīng)增加。提示：老年人用藥應(yīng)減量或延長給藥間隔，以減少毒性反應(yīng)和不良反應(yīng)的發(fā)生。84精選課件85老年人生理特點(diǎn)對藥物的影響舉例：患者劉某，女，71歲，農(nóng)民。緣于30余年前因發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔腫物，就診于我院，給予完善相關(guān)檢查后，因腫物與血管關(guān)系密切，行右側(cè)胸腔腫物部分切除術(shù)，術(shù)后病理考慮為肉瘤(具體類型患者及家屬不能詳述），好轉(zhuǎn)出院。一個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃白粘痰，無咯血，無明顯胸痛、胸悶、氣短，2天前患者自覺咳嗽、咳痰加重，痰中帶血，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4℃，伴有左側(cè)胸部疼痛，活動后胸悶、氣短，就診于某縣醫(yī)院，給予消炎、化痰、退熱等治療（具體不詳），患者上述癥狀未見緩解，遂來我院，查胸部CT示：右側(cè)胸腔巨大腫瘤，雙肺感染，門診以“右側(cè)胸腔腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，雙肺感染”于2012-04-08日收入院治療。查體：T:36.8℃P：108次/分R24次/分Bp120/70mmHg85精選課件86老年人生理特點(diǎn)對藥物的影響患者病情平穩(wěn)，給予二級護(hù)理，完善血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)七項(xiàng)，癌檢8號，十二導(dǎo)心電圖，心臟彩超，頭胸全腹及胸部強(qiáng)化CT等各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，給予吸氧，頭孢呋辛抗炎，氨溴索化痰，二羥丙茶堿平喘等治療。腎功能報告：血糖13.67mmol/L（H）;肌酐75umol/L;肝功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。電解質(zhì)：鈉、氯、磷稍偏低。2012-04-11主任醫(yī)師查房，患者進(jìn)食差，存在電解質(zhì)紊亂，指示予以靜脈營養(yǎng)。2012-04-12，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)仍高，繼續(xù)抗炎。用藥至2012-04-18日，晨起，患者發(fā)現(xiàn)腰部及雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮疹。19日上午邀請會診。86精選課件老年人生理特點(diǎn)對藥物的影響會診結(jié)果：根據(jù)藥品說明書，患者所用藥品中，僅頭孢呋辛、氨溴索有“皮疹”不良反應(yīng)報道?？紤]患者年齡大，脂肪、肌肉組織明顯偏低，雖肌酐值報告正常，但不排除肝、腎功能異常；患者體內(nèi)腫瘤巨大，心臟受壓，體循環(huán)受限，造成藥物代謝障礙，體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)皮疹。建議：對癥治療；減少頭孢呋辛用量，改為1.0g；減少氨溴索用量，改為30mg。患者欲次日手術(shù)，建議預(yù)防用藥及術(shù)后繼續(xù)抗感染改為頭孢曲松1.0g，1/日，術(shù)后維持治療。盡量減輕對患者腎損害。87精選課件88老年人抗菌藥物的治療原則1、盡早、準(zhǔn)確、合理地選擇抗菌藥物，及時控制感染；2、盡可能選用殺菌劑；3、注意腎毒性：氨基糖苷類+呋塞米毒性增加；4、注意肝毒性；5、密切注意不良反應(yīng)，一旦發(fā)生，立即停藥。6、劑量個體化：2/3～3/47、防止二重感染。定期檢查口腔，及時做痰液和咽拭子的真菌涂片鏡檢和培養(yǎng)。88精選課件89抗菌藥物的用法用量六、妊娠和哺乳期婦女用法用量1979年，美國FDA制定頒布藥物對妊娠的影響，按危險性分為：

A、B、C、D、X5類

禁用：環(huán)丙沙星、病毒唑、阿苯達(dá)唑、多西環(huán)素、乙硫異煙胺、奎寧、利巴韋林89精選課件90妊娠期合理用藥的原則1、牢記沒有任何一種藥物對胎兒發(fā)育是安全的只有藥物對母親的益處多于對胎兒的危害時考慮孕期用藥。2、必須用藥時盡可能在最短的時間給藥最小的劑量；3、謹(jǐn)慎選用藥物，選擇對孕婦及胎兒影響最小的藥物；熟悉對胎兒影響的藥物，不用對作用不了解的藥物；4、盡量避免孕早期用藥，使用藥物盡量口服、避免大劑量、靜脈、長期用藥。90精選課件91哺乳期合理用藥原則1、應(yīng)用短效的藥物，以減少藥物蓄積；2、選用安全性大的藥物；3、應(yīng)用給藥間隔時間長的藥物，以免藥物濃度高峰期喂養(yǎng)（服藥時間宜在睡前哺乳后，夜間暫停哺乳）4、盡量減少用藥，以單劑量療法代替多劑量療法；5、通過調(diào)整哺乳時間，避免血藥濃度高峰期喂奶，在哺乳后（即下一次哺乳前3---4小時）用藥，盡可能減少嬰兒攝入量。91精選課件92第四節(jié)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則及方案醫(yī)生：思考為什么聯(lián)合用藥？目的？92精選課件93抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的1、發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，提高抗菌效力，擴(kuò)大抗菌譜；2、防止和延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生；3、減少藥物的用量，降低不良反應(yīng)。93精選課件94二、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指證1、混合感染---兩種以上病原菌感染；2、單一抗菌藥物無法控制的嚴(yán)重感染。如心內(nèi)膜炎、敗血癥、腹膜炎（腸穿孔）。3、病原菌未查明的嚴(yán)重感染。如化膿性腦膜炎；4、頑固性感染5、患者自身免疫力低下的嚴(yán)重感染；6、長期單一用藥易產(chǎn)生耐藥性的感染。如深部真菌感染、結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎；7、藥物不易滲入感染部位者如化膿性腦膜炎；8、為減少單一使用抗菌藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)。94精選課件95三、抗菌藥物聯(lián)合結(jié)果Ⅰ：繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢菌素、萬古霉素Ⅱ：靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、喹諾酮類、多粘菌素類Ⅲ：快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類Ⅳ：慢效抑菌劑：磺胺類結(jié)果：Ⅰ+Ⅱ→協(xié)同;Ⅱ+Ⅲ→相加或協(xié)同；Ⅲ+Ⅳ→相加；Ⅰ+Ⅲ→拮抗；Ⅱ+Ⅳ→無關(guān)或相加；Ⅰ+Ⅳ→無關(guān)或相加95精選課件96四、抗菌藥物聯(lián)用機(jī)制基于聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的目的---協(xié)同作用、累加作用機(jī)制：1、兩者的作用機(jī)制相同，但作用于不同環(huán)節(jié)如：磺胺藥與甲氧芐啶（TMP）→影響二氫葉酸代謝↓↓合成酶還原酶

↘↙↓使細(xì)菌葉酸代謝受到雙重阻斷96精選課件97抗菌藥物聯(lián)用機(jī)制2：兩者作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)生協(xié)同作用。（1）使細(xì)胞壁滲透性改變：細(xì)胞壁形成受阻滲透性增加易進(jìn)入菌體靶位（2）細(xì)胞膜滲透性改變：例如：兩性霉素B（真菌）↘

→損害細(xì)胞膜，使其他抗菌藥物易滲入多粘菌素（G-）↗青霉素頭孢菌素氨基糖苷類97精選課件98抗菌藥物聯(lián)用機(jī)制3、聯(lián)合應(yīng)用酶抑制藥酶抑制藥→使?-內(nèi)酰胺酶失活、抑制→抑制抗生素水解失活→細(xì)菌恢復(fù)敏感性。?-內(nèi)酰胺類+克拉霉素、舒巴坦、他唑巴坦；亞胺培南+西司他丁4、抑制不同的耐藥菌群如：抗結(jié)核藥的聯(lián)合應(yīng)用。98精選課件99抗菌藥物聯(lián)合用藥的禁區(qū)不宜聯(lián)合原因青霉素+慶大霉素體外混合，青霉素的?-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效頭孢菌素+酸、堿性藥物（維生素C、氨基酸）頭孢菌素在溶液中穩(wěn)定性較低且易受PH的影響，加速分解頭孢菌素、紅霉素、卡那霉素主藥分解加快而導(dǎo)致藥效降低兩種以上氨基糖苷類聯(lián)合耳毒性和腎毒性增加，神經(jīng)肌肉阻滯增加氨基糖苷類+頭孢菌素腎毒性增加氨基糖苷類+利尿藥耳毒性增加99精選課件100第五節(jié)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)性用藥：是指建立在同類感染的病原流行病學(xué)調(diào)查、耐藥監(jiān)測、藥物自身藥效與藥動學(xué)特點(diǎn)、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)以及既往的目標(biāo)性治療和有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上所采取的實(shí)際用藥方案。---------并不是僅憑醫(yī)師個人意愿制訂方案100精選課件101一、抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的前提經(jīng)驗(yàn)治療的必要性：1、感染應(yīng)盡早控制----“機(jī)不可失”2、病原學(xué)診斷，藥敏試驗(yàn)時間性。2-4天3、開放標(biāo)本，病原菌及污染菌難區(qū)分性4、技術(shù)盲區(qū)5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限----微生物檢驗(yàn)未建立101精選課件當(dāng)前病原學(xué)診斷中存在的問題：不重視，送檢率低標(biāo)本采集不規(guī)范實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通臨床醫(yī)師不會分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報告102精選課件103抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前提1、病原菌及藥敏情況不明時（1）需了解院內(nèi)或院外感染最可能的致病菌，掌握流行病學(xué)資料。（2）需了解耐藥動態(tài)（3）盡量留取標(biāo)本（4）了解患者肝、腎功能及免疫功能103精選課件104抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前提2、掌握用藥指證及用藥原則（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意使用。（2）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥選藥社區(qū)獲得性呼吸道感染---G+球菌尿道、膽道感染---G-菌皮膚切開感染---金黃色葡萄球菌（3）足量藥物，足夠療程（4）盡量避免局部用藥（5）嚴(yán)格掌握術(shù)前預(yù)防用藥（6）注意肝、腎功能損害時藥物選擇104精選課件105抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前提3、深入了解抗菌藥物藥動學(xué)和藥效學(xué)基礎(chǔ)知識（1）在臨床藥師幫助下，利用藥動學(xué)參數(shù)，設(shè)計(jì)合理給藥方案。（2）預(yù)測不良反應(yīng)；（3）監(jiān)測血藥濃度（4）選擇合適給藥途徑4、熟悉抗菌藥物的配伍禁忌105精選課件106抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療方案1、正確診斷：感染部位：何系統(tǒng)何器官→何種致病菌→何種藥物敏感（耐藥）何部位2、有效的治療（1）抗菌藥物對致病菌---獨(dú)特性（2）抗菌藥物在感染部位---較高的有效濃度（3）對患者---安全！106精選課件107第三章抗菌藥物不良反應(yīng)與相互作用一、不良反應(yīng)的定義及分類藥物不良反應(yīng)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。按Ranlins和Thomson分法，分為：量變型：A、B、C

質(zhì)變型：F、HA型：藥品對人體呈劑量相關(guān)的反應(yīng)，如赫氏反應(yīng)B型：不是藥品本身的反應(yīng)，而是由于藥物作用促進(jìn)某些微生物生長，如二重感染---菌群交替癥，是抗菌藥物應(yīng)用過程由于敏感菌群受到抑制，使寄生在口腔、呼吸道、腸道、生殖系統(tǒng)等處的細(xì)菌相互制約，平衡態(tài)被破壞而出現(xiàn)的新的感染。107精選課件108抗菌藥物不良反應(yīng)C型：化學(xué)的反應(yīng)，與藥物濃度有關(guān)。如靜脈炎、疼痛、胃腸刺激等F型：家族性反應(yīng)或特異性反應(yīng)（代謝障礙人群）H型：藥物變態(tài)反應(yīng)：與劑量無關(guān)。如皮疹、過敏反應(yīng)、藥物熱、氯霉素是引起再障的藥物按嚴(yán)重程度分為：輕度：停用，不需對癥治療中度：需對癥治療或延遲出院﹥1天重度：致命或危及生命，延遲出院﹥1個月108精選課件109二、抗菌藥物典型不良反應(yīng)病歷（一）頭孢曲松鈉的不良反應(yīng)1、嚴(yán)重過敏反應(yīng)；2、超適應(yīng)癥用藥；3、兒童超劑量用藥；4、配伍禁忌；5、禁忌癥用藥；6、用藥期間飲酒；7、圍手術(shù)期不合理用藥；8、新生兒高膽紅素血癥用藥（二）加替沙星---血糖影響（三）阿昔洛韋不良反應(yīng)1、急性腎衰竭：帶狀皰疹用阿昔洛韋引起；2、超適應(yīng)癥用藥：上呼吸道感染用阿昔洛韋3、靜脈滴注速度過快（腎小管內(nèi)結(jié)晶沉淀）。要求1小時以上4、濃度過大：要求藥液濃度不得超過7g/L5、口服和靜脈注射兩種劑型聯(lián)合用藥6、存在配伍禁忌109精選課件110抗菌藥物典型不良反應(yīng)病歷（四）注射用頭孢拉定的不良反應(yīng)引起藥物性血尿（一過性）（五）嬰兒配方奶粉中頭孢地尼和鐵添加劑同服導(dǎo)致的非出血性紅便。110精選課件111三、抗菌藥物不良反應(yīng)的表示方法不良反應(yīng)表示方法：國際（CIOMS）常見：1/100≤發(fā)生率＜1/10偶見：1/1000≤發(fā)生率＜1/100罕見：＜1/1000111精選課件112第二節(jié)抗菌藥物與其他藥物的相互作用一、藥物相互作用的基本概念及相關(guān)知識（一）聯(lián)合用藥的定義：指同時或間隔一定時間內(nèi)使用兩種或兩種以上的藥物。（二）藥物相互作用的定義：聯(lián)合用藥時所發(fā)生的藥效變化：增加減弱（三）藥物相互作用方式：1、體外相互作用：配伍禁忌：化學(xué)物理2、藥動學(xué)方面相互作用：血漿濃度發(fā)生變化3、藥效學(xué)方面相互作用：生理作用或藥物效應(yīng)改變，而對血藥濃度無明顯影響112精選課件113第四章抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用預(yù)防應(yīng)用的目的：防止外來或體內(nèi)寄生的病原體造成感染。意義：有效地預(yù)防病原體感染的發(fā)生；縮短住院時間減少住院費(fèi)用提高手術(shù)成功率降低局部和全身不良反應(yīng)的發(fā)生率預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：30---40%113精選課件114抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用消極方面：無指征或指證不明確用藥；藥物濫用----耐藥，致使產(chǎn)生繼發(fā)感染無法控制。預(yù)防應(yīng)用注意事項(xiàng)：1、有目的地預(yù)防一、二種細(xì)菌感染，不能無目的地聯(lián)合選用多種抗菌藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染；2、抗菌藥物一般選擇毒性低、抗菌譜廣、不易產(chǎn)生耐藥以及與其他類抗生素之間無交叉反應(yīng)者；3、已經(jīng)明確為單純性病毒感染者，不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；4、預(yù)防用藥同樣可引起感染的菌群改變，耐藥菌株增加和不良反應(yīng)的發(fā)生；5、在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、病人營養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素；6、一般在無菌條件下做胸、腹、腦脊髓膜、心包、關(guān)節(jié)等漿膜腔穿刺，以及手術(shù)時間較短者，不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。7、不應(yīng)預(yù)防使用霧化吸入抗菌藥物。114精選課件115一、非外科手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用非外科手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用：內(nèi)科（如病毒性上呼吸道感染、慢性支氣管炎、流行性腦脊髓膜炎等）、外傷和燒傷、休克和昏迷、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用激素等患者預(yù)防性使用抗菌藥物。分類：初期預(yù)防：預(yù)防感染的發(fā)生。中期預(yù)防：預(yù)防感染的復(fù)發(fā)和潛伏病原微生物的再次激活（如潛伏期的單純性皰疹病毒感染）根治：清除寄生的病原微生物，從而阻止其感染。115精選課件116非外科手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用指證：1、已經(jīng)感染但尚處在潛伏期（如瘧疾），試圖阻止其發(fā)病。2、避免原有感染（如風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、不能根治的復(fù)發(fā)型尿路感染以及慢性支氣管炎）的復(fù)發(fā)。3、與結(jié)核病帶菌者密切接觸或新近轉(zhuǎn)陽者，防止發(fā)病或陳舊結(jié)核重新活動。4、高危人群（如長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物者以及免疫抑制患者）5