急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

急診科病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（Analgo-SedationinICU）自身嚴(yán)重疾病的影響隱匿性疼痛對未來命運(yùn)的憂慮環(huán)境因素急診科是要處理各種急診病人。其中許多病人存在嚴(yán)重疼痛及不同程度的焦慮，使得止痛與鎮(zhèn)靜的處理是急診科醫(yī)師一個主要關(guān)注問題。急診科醫(yī)師所做的許多操作具有時間性，如肢體脫位的復(fù)位術(shù)，可損傷神經(jīng)血管，如能得到病人的配合，此手術(shù)就容易進(jìn)行，這使得急診科醫(yī)師使用鎮(zhèn)靜劑與止痛劑，亦是很必要的。急診病人多是突然發(fā)病或病情突然變化,或遭受意外打擊或突發(fā)公共衛(wèi)生事件,在忍受軀體疾病的同時多少都有心理創(chuàng)傷,以致面臨心理危機(jī)。特別是那些病情重危住在急診監(jiān)護(hù)病房(EICU)的病人,疾病本身或創(chuàng)傷影響心理變化更為明顯鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為

急診危重癥治療的重要組成部分

解除焦慮、恐懼減少不良刺激，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛、不適降低代謝速率，減少氧耗更好的配合治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律推薦對于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予鎮(zhèn)痛治療實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙疼痛危重患者，尤其是ICU患者，由于顯而易見的因素，例如基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)操作或創(chuàng)傷，出現(xiàn)疼痛和軀體不適。疼痛不緩解可以造成患者睡眠不足，可能引起極度疲勞和定向力障ICU患者可以因疼痛緩解不足引起激越。不緩解的疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)，止痛鎮(zhèn)痛是為了減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)疼痛評估語言評分法(VRS)：從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度視覺模擬法(VAS)VAS已被證實(shí)是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛疼痛難忍0100數(shù)字評分法(NRS)NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)012345678910

不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

面部表情評分法（FPS）

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍1應(yīng)對急診病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄2病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度3觀察與疼痛相關(guān)的行為和生理指標(biāo)，監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人疼痛治療藥物治療

阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥

非藥物治療

心理治療物理治療阿片類鎮(zhèn)痛藥

臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥

阿片類藥物的副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰?。嗎?/p>

治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重芬太尼

具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100～180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效應(yīng)快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣哌替啶

鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)在ICU不推薦重復(fù)使用推薦

應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶——環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

可用于緩解長期臥床的輕度疼痛和不適對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕對于那些有明顯飲酒史或營養(yǎng)不良的病人使用劑量應(yīng)小于2g/天，其他情況小于4g/天其主要不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發(fā)腎功能損害NSAID不應(yīng)用于哮喘和對阿司匹林過敏的患者。局麻藥物

ICU主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。利多卡因還應(yīng)用與大量的急診操作的局部浸潤麻醉：如急診清創(chuàng)縫合，胸腔閉式引流，深靜脈置管等。非藥物治療

非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量止痛劑急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點(diǎn)

需鎮(zhèn)痛治療及配合鎮(zhèn)靜藥物增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果

芬太尼2ml：100μg芬太尼2ml：100μg靜脈注射負(fù)荷劑量1～2μg/kg，維持劑量1～2μg/kg.hr靜滴有呼吸抑制作用，發(fā)生在給藥3～5分鐘，將持續(xù)3～4h，大劑量給藥可導(dǎo)致胸腹壁肌肉強(qiáng)直，造成呼吸抑制。

起效最快，作用時間最短，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的100倍，不引起組胺釋放，較少出現(xiàn)低血壓。嗎啡1ml:10mg起始負(fù)荷量0.05mg/kg，在接受適當(dāng)負(fù)荷量后的常用量為4～6mg/hr15～20min起效，引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓及支氣管痙攣，其活性代謝產(chǎn)物可是腎功能不全患者鎮(zhèn)靜延長。價格低廉，作用時間較長，應(yīng)間斷給藥。焦慮減輕焦慮的方法：保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療躁動引起焦慮的原因均可導(dǎo)致躁動某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是常見原因1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療躁動的處理鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚苯二氮卓類藥物

是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用個體差異較大，老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人反復(fù)或長時間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長咪達(dá)唑侖（咪唑安定）

作用強(qiáng)度是地西泮的2~3倍，起效快、持續(xù)時間短、清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用咪達(dá)唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率勞拉西泮（氯羥安定）

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動優(yōu)點(diǎn)是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)地西泮（安定）

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降靜脈注射可引起注射部位疼痛安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)可用于急性躁動病人的治療反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長氟馬西尼

苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑

不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因?yàn)榧词?.5mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險丙泊酚（異丙酚）

特點(diǎn)是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用丙泊酚（異丙酚）

單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式

部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥

丙泊酚（異丙酚）

肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時丙泊酚（異丙酚）

丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP（顱內(nèi)壓）的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用

短期(≤3天)鎮(zhèn)靜

丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時間

勞拉西泮起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜

ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定長期(>3天)鎮(zhèn)靜

與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘勞拉西泮長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高勞拉西泮更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點(diǎn)

機(jī)械通氣患者減輕焦慮、躁動、改善睡眠、耐受氣管插管、人機(jī)對抗等咪達(dá)唑侖2ml：10mg按藥品說明：先靜注2～3mg，繼之0.05mg/kg.hr持續(xù)泵人；國際國內(nèi)常規(guī)給藥方法：初始劑量靜注0.03～0.1mg/kg,維持劑量0.04～0.2mg/kg.hr。2～5分鐘起效，注意低血壓及呼吸抑制，特別是血容量不足病人及老年人,較常見不良反應(yīng)頭痛、幻覺、呃逆、喉痙攣。本藥不能與堿性藥混合。起效快，維持時間短，良好的順行性遺忘作用，長期使用，有蓄積作用，不可預(yù)知蘇醒時間。

異丙酚20ml：200mg

靜脈給藥，初始劑量：20～50mg/min，最大劑量可用致1.5～2.5mg/kg誘導(dǎo)麻醉，維持劑量0.3～4mg/kg.hr，原液泵人或稀釋于5%葡萄糖中，稀釋度不能超過1：5（2mg/ml）1～2分鐘起效，嚴(yán)密監(jiān)測血壓下降及呼吸抑制情況，血壓下降比呼吸抑制明顯，特別是大于55歲成年人血壓下降更突出；注射部位疼痛，最好中心靜脈給藥；監(jiān)測甘油三酯水平；神經(jīng)-肌肉阻滯劑不能與本品經(jīng)同一靜脈通道給藥蘇醒快而安全，停藥5～10分鐘即能清醒及應(yīng)答，無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用，特別適用于快速清醒的患者，鎮(zhèn)靜呈劑量依賴性，有抗嘔吐、降顱壓作用鎮(zhèn)靜劑的選擇方案具體情況藥物選擇實(shí)施方案策略

應(yīng)用方案適應(yīng)應(yīng)用情況

藥物選擇情況方案一短期快速鎮(zhèn)靜、撤離呼吸機(jī)前、隨時觀察神智及經(jīng)濟(jì)條件好患者

首選異丙酚，次選咪達(dá)唑侖方案二（三明治方案）

較長時間應(yīng)用呼吸機(jī)持續(xù)鎮(zhèn)靜患者，經(jīng)濟(jì)條件一般，有效降低患者費(fèi)用起始應(yīng)用異丙酚誘導(dǎo)快速進(jìn)入所需鎮(zhèn)靜要求，維持階段應(yīng)用咪達(dá)唑侖，撤機(jī)前應(yīng)用異丙酚方案三較長時間應(yīng)用機(jī)械通氣持續(xù)鎮(zhèn)靜，依照患者個體差異，具體情況具體分析，綜和判定咪達(dá)唑侖、異丙酚單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點(diǎn)

高熱驚厥（嚴(yán)重感染、破傷風(fēng)、甲亢危象、顱腦損傷、中樞性高熱等）

冬眠合劑氯丙嗪、異丙嗪各50mg，兒童（1mg/kg）入250mll液體中靜滴，輕癥可肌注

靜脈滴注5～15分鐘起效，肌注15～30分鐘起效，注意觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫情況，必要時6～8小時重復(fù)給1/2～1/3量，注意專人負(fù)責(zé)，防止褥瘡對于用藥前血容量顯著減少，有血栓形成，嚴(yán)重貧血及嚴(yán)重肝腎功能損害者為禁忌癥，注射后體溫可下降1～2℃，一般不需物理降溫可以聯(lián)合地西泮、咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖：2～3mg靜注，0.05mg/kg.hr持續(xù)泵人；地西泮：5～10mg靜注，0.06～0.2mg/kg.hr泵人

注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，特別是呼吸抑制起效快，長期用藥有蓄積作用，咪達(dá)唑侖作用時間較地西泮明顯縮短，劑量更易控制。

鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點(diǎn)

特殊藥物中毒引起腦病后驚厥

毒鼠強(qiáng)中毒首選苯巴比妥鈉1ml：0.1g

肌注0.1～0.2g，6～8小時1次，維持1～2周。

0.5～1小時起效，2～18小時血藥濃度達(dá)峰值，可見皮疹、中毒性肝炎、黃疸、骨軟化等。

早期使用可競爭GABA受體，為首選藥物，提倡早期使用、緩慢減量。

聯(lián)合地西泮、咪達(dá)唑侖

0.06～0.2mg/kg.hr泵人

同上同上雷米封中毒

維生素B6驚厥發(fā)作時靜注5g，同時20g+250ml液中靜滴

注意抽搐開始時用藥，防止呼吸肌痙攣引起窒息

水溶性，不在體內(nèi)存儲，含量飽和隨尿排出。

阿托品中毒

地西泮、氯丙嗪、氟哌啶醇

地西泮10mg靜注；氯丙嗪25～50mg肌注；氟哌啶醇2～10mg肌注注意呼吸抑制，禁用嗎啡及長效苯巴比妥類。極度高熱者可選用氯丙嗪。

鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點(diǎn)

心因反應(yīng)（情緒激動、緊張、生氣、驚恐、及過度換氣等）地西泮2ml：10mg（首選）

靜脈注射10mg，每分鐘2～5mg，可重復(fù)給藥。

2～5分鐘起效，注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，大劑量可有共濟(jì)失調(diào)、震顫，個別患者出現(xiàn)興奮、多語，甚至幻覺。

起效快，半衰期長，重復(fù)用藥鎮(zhèn)靜延長，長期用藥有蓄積作用，肌注吸收慢而不規(guī)則，價格低廉。

咪達(dá)唑侖或異丙酚（次選）咪達(dá)唑侖：2～5mg靜注；異丙酚：20～50mg/min靜注咪達(dá)唑侖要特別注意呼吸抑制，異丙酚要注意監(jiān)測血壓下降，其他情況同上。

同上

鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點(diǎn)

癲癇持續(xù)狀態(tài)

咪達(dá)唑侖（首選）

靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨后0.04～0.2mg/kg.hr泵人

同上

同上維庫溴銨（萬可松）

4mg，凍干粉末靜注，首劑0.05～0.08mg/kg，維持1～4mg/hr泵入必須有使用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師監(jiān)護(hù)下使用，可有偶發(fā)局部或全身類組胺反應(yīng)，使用時應(yīng)給病人機(jī)械通氣直至自主呼吸恢復(fù)全麻輔助用藥，主要用于全麻時的氣管插管及手術(shù)中的肌肉松弛，長時間使用會導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯延長地西泮（次選）靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨后0.06～0.2mg/kg.hr泵人

同上同上停藥

大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量推薦對急性躁動病人可以使用咪達(dá)唑侖、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪達(dá)唑侖或丙泊酚長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)譫妄多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%譫妄病人，尤其是老年人住院時間明顯延長不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些病人接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)

主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動注意力不集中思維紊亂意識清晰度下降1、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2、注意力散漫

病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽覺測試病人對一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“A”時點(diǎn)頭或捏手示意。）3、思維無序

若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1.

石頭會浮在水面上嗎？2.

海里有魚嗎？3.

一磅比兩磅重嗎？4.

你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1.你是否有一些不太清楚的想法？2.

舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指3.

現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）4、意識程度變化

清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。

若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄應(yīng)常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU病人進(jìn)行譫妄評估的可靠方法譫妄治療譫妄狀態(tài)必須及時治療，一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀氟哌啶醇是常用的治療藥物副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用通常是間斷靜脈注射。半衰期長，對急性發(fā)作的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測心電圖變化

睡眠障礙睡眠障礙類型：失眠、過度睡眠、睡眠-覺醒節(jié)律障礙ICU病人睡眠特點(diǎn)：短暫睡眠，覺醒和快速動眼睡眠交替睡眠評估

病人自己的主訴如果病人沒有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質(zhì)量

Ramsay評分

分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平

鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng)目前，世界上應(yīng)用最廣的是Ramsay等提出的Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng)。在ICU鎮(zhèn)靜研究中，60%以上采用此評分系統(tǒng)。通常認(rèn)為鎮(zhèn)靜指數(shù)2和3為理想的鎮(zhèn)靜水平。在這一水平上，患者自覺舒適并且能表現(xiàn)合作,對呼喚有反應(yīng)。合理采用鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)并制定規(guī)范化的鎮(zhèn)靜治療方案有利于降低危重患者的呼吸機(jī)使用時間。

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)

分值掃描定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘肌肉活動評分法(MAAS)

分值掃描定義7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5躁動但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運(yùn)動2僅對惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運(yùn)動1無反應(yīng)惡性刺激時無運(yùn)動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘應(yīng)個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時評估鎮(zhèn)靜效果

應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估

在有條件的情況下可采用客觀的評估方法

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能

監(jiān)測與保護(hù)

呼吸功能：呼吸抑制第0.1秒口腔閉合壓（P0.1）反映病人呼吸中樞的興奮性，必要時亦應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測循環(huán)功能：低血壓神經(jīng)肌肉功能：神經(jīng)肌肉阻滯延長急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS）表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死同時接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯治療的病人AQMS發(fā)生率高達(dá)30%應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物，只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物消化功能

阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應(yīng)及時調(diào)節(jié)劑量胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)，預(yù)防措施：有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性代謝功能

大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測和調(diào)控

丙泊酚長時間或大劑量應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測血甘油三脂水平，并根據(jù)用量相應(yīng)減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(>5mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時加強(qiáng)對癥支持腎功能

嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留氯羥安定大劑量長時間輸注時可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重凝血功能和免疫功能

非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時間延長，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素K以防治長期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下

疼痛作為應(yīng)激本身對機(jī)體免疫功能有抑制作用在進(jìn)行疼痛治療時，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時鎮(zhèn)痛藥物本身可導(dǎo)致免疫抑制謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機(jī)理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補(bǔ)液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚