無張力疝修補手術(shù)

現(xiàn)代疝修補術(shù)的的觀點

合理的腹股溝疝修補手術(shù)應(yīng)該是高位結(jié)扎疝囊，按解剖層次進行修補，糾正病理解剖變化，爭取恢復(fù)腹股溝區(qū)的正常生理解剖機能。內(nèi)環(huán)是出口，腹橫筋膜是第一道防線，腹橫筋膜和內(nèi)環(huán)的修復(fù)對防止疝的復(fù)發(fā)有著重要作用。修補薄弱或缺損的腹橫筋膜，恢復(fù)其解剖上的完整性和連續(xù)性，通過手術(shù)糾正腹股溝區(qū)的解剖異常和最大程度地恢復(fù)腹股溝區(qū)的正常解剖和生理功能。第一頁，共27頁。所有的現(xiàn)代疝修補術(shù)對于預(yù)防疝復(fù)發(fā)來說都很有效，因此，人們已經(jīng)不再用疝復(fù)發(fā)率來評價腹股溝疝的療效，轉(zhuǎn)而應(yīng)用病人的舒適感、滿意度和恢復(fù)時間來評價腹股溝疝的最終療效。第二頁，共27頁。腹股溝無張力疝修補手術(shù)的基本類型盡管腹股溝無張力疝修補手術(shù)類型到目前為止已有近10種，但都以三種基本修補方式為基礎(chǔ)，這三種基本手術(shù)方式是：（1）加強腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔的腹膜前修補即Stoppa手術(shù)；（2）加強腹股溝管后壁的Lichtenstien；（3）針對疝環(huán)的Plug手術(shù)。他們分別對腹股溝疝的三個薄弱環(huán)節(jié)疝環(huán)、腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管后壁進行修補。第三頁，共27頁。其它手術(shù)都是以這三種基本手術(shù)為基礎(chǔ)，或改變其路徑（腹腔鏡手術(shù)），或改變其形狀（Kugel），或把兩種結(jié)合（MeshPlug&Patch及所謂的三明治手術(shù)），或三種合一(PHS)。第四頁，共27頁。按照無張力疝修補的概念目前

所開展的手術(shù)可以分為:

1、開放式無張力疝修補術(shù)(open

tension-freeherniorrhaphy)

2、腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)

(LIHRLaparoscopicinguinal

herniorrhaphy)第五頁，共27頁。

開放手術(shù)常用的有五種：

1.腹膜前鋪網(wǎng)法,又稱巨大網(wǎng)片加強內(nèi)臟囊手術(shù)

(giantprostheticreinforceofthevisceral

sac,GPRVS)或Stoppa手術(shù)Stoppa,1975

KugelBranumGD,1999

2.平片修補法(Lichtenstein,mesh),1984-1989

3.網(wǎng)塞充填修補法(meshplug),1994

4.疝環(huán)充填式無縫合修補法(Gilbert，meshplug

&patch,1992)和疝環(huán)充填式無張力疝修補

Rocktow,1994巴德貝朗美外

5.普理靈三合一無張力疝修補術(shù)(ProleneHernia

System,PHS,Gilbert,1999)第六頁，共27頁。腹腔鏡疝修補常用的有三種：

1.經(jīng)腹腔腹膜前修補法(TAPP)

2.腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補法(IPOM)

3.完全腹膜外修補法(TEP)第七頁，共27頁。平片修補法(Lichtenstein,Mesh)

1984年Lichtenstein等首先采用此種方法，1989年已連續(xù)應(yīng)用于1000例疝修補，并首先提出無張力疝修補的概念，至1993年他們已對3125例病人使用平片修補法治療成人腹股溝疝，9年內(nèi)僅有4例復(fù)發(fā)，是目前國外（疝?。┦褂米疃嗟臒o張力疝修補術(shù)。第八頁，共27頁。該方法是將補片橋接于腹內(nèi)斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間，加強腹股溝后壁，精索經(jīng)補片打孔穿出自補片前方經(jīng)過，補片應(yīng)縫合固定，內(nèi)下側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)處，應(yīng)超過并覆蓋恥骨結(jié)節(jié)，內(nèi)上緣縫至聯(lián)合腱、腹直肌鞘外緣或腹外斜肌腱背面，外側(cè)與腹股溝韌帶和髂恥束縫合。第九頁，共27頁。此方法有以下優(yōu)點：

①使用局麻，手術(shù)可在門診完成，

當(dāng)日回家；

②手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕；③患者制動時間短，盡快恢復(fù)日

常活動及工作；

④術(shù)后復(fù)發(fā)率低，文獻報道復(fù)發(fā)

率不到1%。

⑤尤其適用于基層醫(yī)院。第十頁，共27頁。按照Lichtenstein的觀點，該手術(shù)方法主要適用于：

①成人初發(fā)的腹股溝斜疝和直疝；②缺損小于3.5cm的復(fù)發(fā)性腹股

溝斜疝和直疝。

③擴展到切口疝、臍疝和造瘺口

旁疝。

第十一頁，共27頁。第十二頁，共27頁。網(wǎng)塞充填修補法(meshplug)

1994年Shulman和Lichtenstein基于部分腹股溝疝疝環(huán)較小，后壁完好的特點，采用聚丙烯網(wǎng)片卷成塞子修補缺損，塞子邊緣與四周用不吸收縫線固定2-5針。他們主張網(wǎng)塞充填法適用于以下類型的疝修補：①直徑小于3.5cm的復(fù)發(fā)性腹股溝直疝和斜疝；②初發(fā)或復(fù)發(fā)的股疝。

第十三頁，共27頁。疝環(huán)充填式無縫合修補法(Gilbert,meshplug&patch)

該手術(shù)方法是把網(wǎng)塞與補片結(jié)合在一起，首先采用聚丙烯網(wǎng)卷成傘型填塞疝環(huán)缺損，充填物可以在塞入疝環(huán)后自動撐開并附著于周圍組織，然后置網(wǎng)片加強腹股溝管后壁，網(wǎng)片與充填物均不縫合固定。第十四頁，共27頁。Gilbert方法操作簡便、損傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢復(fù)日?；顒雍凸ぷ?，對大的斜疝和其他類型的腹股溝疝的治療也同樣有效，手術(shù)適應(yīng)癥已幾乎拓寬到任何類型的腹股溝疝和臍疝，隨著例數(shù)的增加，發(fā)現(xiàn)仍有復(fù)發(fā)，例數(shù)雖然有限，但往往因為補片卷曲、移動所致。第十五頁，共27頁。Rutkow和Robbins建議把傘型充填物及補片分別固定，并由美國Bard公司生產(chǎn)了定性產(chǎn)品，是國外目前流行的疝修補術(shù)，也是近年來發(fā)展最快的術(shù)式，手術(shù)例數(shù)每年幾乎都是成倍地增長。

第十六頁，共27頁。該種補片早期報告可用于各型腹股溝疝、股疝和臍疝根據(jù)疝環(huán)的大小剪去內(nèi)層花瓣或使用多個疝塞目前大多數(shù)學(xué)者主張根據(jù)腹壁疝的不同類型選擇不同的補片和無張力疝修補方式第十七頁，共27頁。第十八頁，共27頁。經(jīng)腹腹膜前修補法TAPP(thetransabdominalpreperitioneallaparoscopicherniorrhaphy)

該術(shù)式的基礎(chǔ)是Stoppa的開放式腹膜前修補術(shù)，手術(shù)經(jīng)腹腔在腹腔鏡下剪開缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后，選擇適當(dāng)大小的補片覆蓋在內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)，然后釘合固定補片。

第十九頁，共27頁。此方法操作簡便，恢復(fù)快，疼痛輕微，術(shù)中可同時檢查和處理雙側(cè)疝和對側(cè)亞臨床疝，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，尤其適用于復(fù)雜疝和多次復(fù)發(fā)疝，能避免開放手術(shù)引起的副損傷，是目前使用最多的腹腔鏡修補方法。缺點是需全麻，氣腹，花費過高。第二十頁，共27頁。腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補法IPOM(theintraperitonealonlaymeshlaparoscopicherniorrhaphy)

該方法不解剖腹膜前間隙，而是通過腹腔鏡把疝內(nèi)容物還納后直接把聚丙烯補片覆蓋在缺損的腹膜內(nèi)面固定，此手術(shù)損傷小、操作簡單，近期療效滿意，但由于補片與內(nèi)臟直接接觸，可造成與粘連有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，同樣需要全麻、氣腹，花費高，補片可引起腸粘連甚至腸瘺，此種手術(shù)方式一度被遺棄，但隨著防粘連補片（e-PTFE）的問世現(xiàn)又推廣開來。第二十一頁，共27頁。完全腹膜外修補法TEP(thetotallyextraperitonea

laparoscopicherniorrhaphy,)該術(shù)式的基礎(chǔ)也是Stoppa腹膜前的補片修補，與TAPP的主要區(qū)別是腹膜前間隙的分離完全在腹膜外進行且不進入腹腔，在腹膜外建立“氣腹”，并完成腹膜前間隙的解剖操作，避免了腹腔內(nèi)操作可能引起的各種并發(fā)癥，同時還兼有腹膜前修補的優(yōu)點，在臨床上的應(yīng)用正逐漸增加。但對有腹部手術(shù)史的病人和多次復(fù)發(fā)疝，由于解剖疤痕和粘連容易造成損傷，選擇該術(shù)式時要特別慎重。第二十二頁，共27頁。

腹腔鏡疝修補作為一種全新的術(shù)式逐漸在世界范圍內(nèi)開展，尤其近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的積累和技術(shù)的進步，加上手術(shù)本身術(shù)后不適少、疼痛輕、恢復(fù)快，可同時檢查和治療雙側(cè)腹股溝疝及股疝，對復(fù)發(fā)疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，越來越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補手術(shù)。趨勢—微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快國內(nèi)外差距—第二十三頁，共27頁。但也有學(xué)者反對這種手術(shù)，主要原因：①開放式無張力疝修補術(shù)簡單易行效果好，并發(fā)癥和死亡率極低，復(fù)發(fā)率低，沒有必要開展LIHR；②開放式無張力疝修補術(shù)能在局麻下完成，而

LIHR常常需要全麻；③LIHR的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重；④LIHR的手術(shù)費用昂貴；⑤在基層醫(yī)院無法