新生兒肺炎護理查房

定義新生兒肺炎是新生兒期的常見病，以彌散性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點，需及時診斷和處理。新生兒肺炎是新生兒期最常見的一種嚴重呼吸道疾病。由于新生兒呼吸器官和功能不成熟，如不及時治療，很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥乃至死亡。第一頁，共23頁。病因新生兒感染性肺炎可分為產(chǎn)前產(chǎn)時感染（指胎兒在宮內或通過產(chǎn)道時感染的肺炎）和產(chǎn)后感染兩類

第二頁，共23頁。病因㈠產(chǎn)前產(chǎn)時感染的病因：1、妊娠晚期患菌血癥或病毒血癥，病原體通過胎盤至胎兒循環(huán)而到達肺部引起感染，以病毒感染為主，如巨細胞病毒、風疹、水痘和腸道病毒等。2、羊膜早破時，引起羊水污染，胎兒在宮內吸入污染的羊水而感染也可在分娩過程中吸入母親產(chǎn)道中污染的分泌物而致病。常見的病原體為大腸桿菌，B組B溶血性鏈球菌，衣原體和病毒。

第三頁，共23頁。病因㈡產(chǎn)后感染的病因1、新生兒與呼吸道感染患者如父母、家人或醫(yī)護人員密切接處后受到感染。2、新生兒患敗血癥，經(jīng)血行傳播到肺部而致肺炎。3、在復蘇搶救過程中，因醫(yī)療器械、用物等消毒不嚴，或不遵守無菌操作原則而導致醫(yī)源性感染，近年有增多趨勢。出生后感染的肺炎以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌為主，亦可有病毒和真菌感染，醫(yī)源性感染以綠膿桿菌感染多見。第四頁，共23頁。病理改變產(chǎn)前肺炎的大體解剖在肺臟和胸膜外觀看不到實質病變，只有在組織切片上能看到極為廣泛的肺泡內炎癥變化，有時還可看到羊水的沉渣如角化上皮細胞。出生后第一天發(fā)病的肺部病變可能與肺透明膜病相似。出生后感染的細菌性肺炎與小兒支氣管肺炎相似，而病毒性肺炎則為間質性肺炎。第五頁，共23頁。臨床表現(xiàn)㈠一、產(chǎn)前感染性肺炎：臨床表現(xiàn)差異很大。多在生后24小時內發(fā)病，出生時常有窒息史，復蘇后可有氣促、呻吟、呼吸困難、體溫不穩(wěn)定、反應差。肺部聽診呼吸音可為粗糙、減低或聞及濕羅音。嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭、DIC、休克或持續(xù)肺動脈高壓。血行感染者常缺乏肺部體征，而表現(xiàn)為黃疸，脾腫大和腦膜炎等多系統(tǒng)受累，也有生后數(shù)月進展為慢性肺炎。周圍血象白細胞大多正常，也可減少或增加。X線胸片常顯示為間質性肺炎改變，細菌性肺炎則為支氣管肺炎表現(xiàn)。第六頁，共23頁。臨床表現(xiàn)㈡二、分娩過程中感染性肺炎：發(fā)病時間因不同病原體而異，一般在出生數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病，細菌性感染在生后3—5天發(fā)病。Ⅱ型皰疹病毒感染多在生后5—10天，而衣原體感染潛伏期則長達3—12周。第七頁，共23頁。臨床表現(xiàn)㈢三、產(chǎn)后感染性肺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升，呼吸淺促，鼻翼煽動，口周發(fā)紺，口吐白沫，食欲差，易嗆奶、嘔吐。病情嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸驟停，三凹征，甚至呼吸衰竭和心力衰竭，肺部可聞及細濕羅音。金黃色葡萄球菌感染可合并膿胸、肺膿腫、膿氣胸。第八頁，共23頁。并發(fā)癥新生兒肺炎只要及時發(fā)現(xiàn)和有效的治療，患兒可很快康復，但重癥患兒易出現(xiàn)下列并發(fā)癥，如不及時治療，則預后不良。1.肺部并發(fā)癥肺氣腫、膿氣胸、呼吸衰竭等。2.全身感染易引發(fā)全身感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、腦室膜炎和感染性休克。中毒性休克等。3.其他心力衰竭、中毒性腸麻痹、缺氧性腦病等。第九頁，共23頁。輔助檢查1.實驗室檢查（1）血象

主要檢查白細胞，小于5×109/L或大于20×109/L，也可在正常范圍。（2）病原學診斷

出生后對鼻咽部分泌物進行細菌培養(yǎng)、病毒分離，進行診斷。然后根據(jù)需要進行胃液涂片查找白細胞與抗原，或取血樣、對咽部氣管分泌物進行涂片、培養(yǎng)、對流免疫電泳等檢測。（3）熒光抗體和血清抗體檢查

IgG、IgM增高，臍血IgM200～300mg/L。其中特異性IgM增高對宮內感染診斷有意義。第十頁，共23頁。輔助檢查2、X線胸片檢查：（1）支氣管肺炎

出生后感染性肺炎，X線胸片可見彌漫性、深淺不一的模糊影，或者兩肺廣泛點狀或大小不一的浸潤影。少數(shù)可見大葉實變影。通過羊水感染的肺炎，X線胸片可見兩側肺紋理增粗，多變現(xiàn)為支氣管肺炎改變。（2）間質性肺炎

宮內病毒感染者，X線胸片表現(xiàn)為間質性肺炎改變。

第十一頁，共23頁。治療原則新生兒肺炎的治療原則是合理應用抗生素，根據(jù)不同病原菌選擇有效的抗生素，早期治療，足療程，可根據(jù)病情選擇治療方案，同時還應對癥治療如給氧，霧化吸入，注意保暖和合理喂養(yǎng)。第十二頁，共23頁。病案分析患兒張云云，男，21天，于2014年12月22日入院?；純?天前始出現(xiàn)咳嗽，發(fā)作性1-2聲，昨日開始咳嗽加重，次數(shù)增多，多3-4聲咳，無明顯氣促，伴有痰鳴、鼻塞、打噴嚏、食欲減退，無發(fā)熱、無嘔吐，近三天出現(xiàn)腹瀉，大便黃、稀，7-8次∕天以上，量不等，小便正常?；純喊朐掠嗲俺霈F(xiàn)皮膚黃染，無明顯加重趨勢，未予治療，近3天出現(xiàn)呼吸道感染后皮膚黃染稍加重，無嗜睡，無腦性尖叫，無抽搐。患兒生后即發(fā)現(xiàn)右顳頂部出現(xiàn)皮下血腫，未予處理，血腫無明顯好轉。今至我科門診就診，擬“新生兒肺炎、新生兒黃疸、頭皮下血腫”收住院治療。病程中奶量減少、精神稍差?；純合礕1P1孕40+4周，順產(chǎn)，出生體重3450克，1分鐘及5分鐘Apgar評分不詳。其父母體檢，父母血型均為A型。第十三頁，共23頁。體檢：體溫36.9℃，神志清，反應一般，呼吸47次∕分，全身淺表淋巴結未觸及腫大，面部、軀干、四肢皮膚輕度黃染，鞏膜黃染不明顯。頭顱及五官外觀無畸形，前囟平軟，右側顳頂部可觸及8cm×9cm血腫，有波動感，口唇紅潤，咽部輕度充血，頸軟，兩肺呼吸音粗，可聞及中濕性啰音。心率153次∕分，律齊，無雜音，心音有力。腹部膨軟，肝脾出征不滿意，患兒哭吵，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音稍亢進，脊柱四肢無畸形，肛門及生殖器無畸形。擁抱、握持、吸吮、覓食反射均存在。輔助檢查：胸片示兩肺紋理增多。第十四頁，共23頁。醫(yī)囑予完善相關檢查，予心電監(jiān)護，溫箱保暖，頭孢唑污鈉、喜炎平抗感染，氨溴索化痰，茵梔黃口服退黃等對癥處理。12月23日：患兒右顳頂部有皮下血腫，請腦外科會診，會診建議穿刺抽吸?；純荷w征平穩(wěn)，聽診呼吸音較粗，予吸痰處理后好轉。奶量可，二便正常。治療暫不變。12月24日：患兒行心電圖檢查結果無異常。聽診呼吸音粗，予NS2ml霧化吸入后吸痰，定時翻身拍背。奶量可，吸允尚可，二便正常。治療繼續(xù)。第十五頁，共23頁。護理診斷㈠營養(yǎng)失調低于機體需要量：與攝入困難、消耗增加有關㈡有體溫改變的危險:與感染有關㈢氣體交換受損：與肺部感染有關

㈣有皮膚完整性受損的危險：與治療過程中出現(xiàn)摩擦、抓撓及臀部擦拭等因素有關㈤家長焦慮:與患兒病情、缺乏相關知識有關㈥潛在并發(fā)癥：

心力衰竭第十六頁，共23頁。護理措施、目標及評價㈠

護理診斷：營養(yǎng)失調低于機體需要量：與攝入困難、消耗增加有關護理目標：患兒每日獲得充足營養(yǎng)，體質量增長正常。護理措施：⑴遵醫(yī)囑予配方奶按需喂養(yǎng)。⑵遵醫(yī)囑予靜脈補液。⑶觀察奶消化的情況，有無吐奶、腹脹及大小便情況。⑷監(jiān)測患兒體重。護理評價：患兒自行納奶，奶量完成好，體質量增長正常第十七頁，共23頁。護理措施、目標及評價㈡護理診斷：有體溫改變的危險:與感染有關護理目標：患兒維持正常體溫護理措施：⑴病房溫度調至24℃左右，濕度50%~60%，病房每日通風兩次。⑵遵醫(yī)囑予溫箱保暖，設置暖箱溫度32℃，濕度55%~66%。⑶每四小時測體溫一次，密切觀察患兒的體溫變化并記錄。⑷保證操作集中進行，減少開箱次數(shù)。⑸遵醫(yī)囑予抗感染治療。護理評價：患兒住院期間體溫正常。第十八頁，共23頁。護理措施、目標及評價㈢護理診斷:氣體交換受損：與肺部感染有關護理目標：患兒能保持呼吸道通暢。護理措施:⑴取頭低足高位，頭偏向一側。⑵及時清理呼吸道分泌物，定時翻身拍背。⑶每次喂奶后及時巡視，防止嗆奶。⑷遵醫(yī)囑定時吸痰，吸痰動作要輕，避免過分刺激。護理評價：患兒住院期間呼吸道通暢。第十九頁，共23頁。護理措施、目標及評價㈣護理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與治療過程中出現(xiàn)摩擦、抓撓及臀部擦拭等因素有關。護理目標：皮膚完整，無破損。護理措施：⑴要及時更換尿布，大小便后要用濕紙巾擦凈臀部，涂抹護臀膏后更換干凈尿布。⑵日常護理和操作時要注意避免損傷患兒皮膚。⑶修剪患兒長指甲，避免患兒抓傷自身。護理評價：患兒未出現(xiàn)皮膚異常、受損。第二十頁，共23頁。護理措施、目標及評價㈤護理診斷：家長焦慮:與患兒病情、缺乏相關知識有關護理目標：家長焦慮減輕并配合治療。護理措施：⑴向患兒家長講解疾病相關知識。⑵介紹無陪護病房的特點、工作人員的專業(yè)特長。⑶介紹床位醫(yī)生、責任護士、科室電話號碼。⑷介紹無陪護病房的探視制度。⑸及時和家長溝通病情、予以理解。護理評價：家長焦慮有所減輕，能積極配合治療。第二十一頁，共23頁。護理措施、目標及評價㈥護理診斷：潛在并發(fā)癥：

心力衰竭護理目標：患兒無心力衰竭發(fā)生護理措施：⑴床頭抬高15-30°，減輕心臟負荷。⑵避免患兒煩躁、哭鬧。⑶用輸液泵20ml/h勻速靜滴，避免加重心臟負擔。⑷密切觀察患兒心率、呼吸、有無肝臟增大。護理評價：患兒住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。第二十二頁，共23頁。臨床觀察要點1、呼吸及紫紺